敗血癥寒冷損傷綜合征

1、新生兒敗血癥新生兒敗血癥（neonatal septicemianeonatal septicemia）定義：定義：病原菌侵入血循環(huán)，在其中生長(zhǎng)病原菌侵入血循環(huán)，在其中生長(zhǎng) 繁殖，產(chǎn)生毒素而造成全身各系統(tǒng)繁殖，產(chǎn)生毒素而造成全身各系統(tǒng) 的嚴(yán)重病變。的嚴(yán)重病變。 發(fā)病率：發(fā)病率：我國(guó)活產(chǎn)足月兒我國(guó)活產(chǎn)足月兒1 110 10 極低體重兒極低體重兒164 164 病死率：病死率：20%20%病因及發(fā)病機(jī)理：病因及發(fā)病機(jī)理： 一、一、病原菌：細(xì)菌、霉菌、病毒病原菌：細(xì)菌、霉菌、病毒 國(guó)內(nèi)：葡萄球菌占首位，大腸桿菌次之。國(guó)內(nèi)：葡萄球菌占首位，大腸桿菌次之。 機(jī)會(huì)致病菌（表葡、克雷伯、綠膿桿菌、腸機(jī)會(huì)致病

2、菌（表葡、克雷伯、綠膿桿菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌桿菌、不動(dòng)桿菌 等）、厭氧菌、復(fù)合菌感染等）、厭氧菌、復(fù)合菌感染、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌及耐藥菌株增加。、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌及耐藥菌株增加。 國(guó)外：國(guó)外：b b組鏈球菌（組鏈球菌（gbs)gbs)為主要致病菌。為主要致病菌。二、二、免疫功能低下免疫功能低下1 1、特異性免疫功能低下、特異性免疫功能低下體液免疫體液免疫iggigg：可經(jīng)胎盤而獲得，故極少出麻，患白喉：可經(jīng)胎盤而獲得，故極少出麻，患白喉 等。但等。但iggigg含量與胎齡成正比。含量與胎齡成正比。igmigm：不能通過(guò)胎盤，故易患：不能通過(guò)胎盤，故易患g g桿菌感染。桿菌感染。iga

3、iga：不能通過(guò)胎盤：不能通過(guò)胎盤, ,可從初乳中獲得一些可從初乳中獲得一些sigasiga。 細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫 t t細(xì)胞和細(xì)胞和b b細(xì)胞功能不足，淋巴因子細(xì)胞功能不足，淋巴因子,干擾素干擾素，巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞 非特異免疫功能低下非特異免疫功能低下（1 1）屏障功能差）屏障功能差 皮膚、粘膜、臍帶的屏障功能差：皮膚、粘膜、臍帶的屏障功能差： 皮膚角化不良，易損傷；皮膚角化不良，易損傷； 粘膜嬌嫩，通透性高粘膜嬌嫩，通透性高; ; 呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)弱；呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)弱； 消化道腺體功能不全，胃酸少；消化道腺體功能不全，胃酸少； 臍部壞死組織有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，臍殘端是

4、開(kāi)臍部壞死組織有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，臍殘端是開(kāi) 放性放性“窗口窗口” ” ，距門脈最近，距門脈最近. . 淋巴結(jié)發(fā)育不全，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)局限屏淋巴結(jié)發(fā)育不全，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)局限屏 障功能不良，一旦細(xì)菌入血，易擴(kuò)散形障功能不良，一旦細(xì)菌入血，易擴(kuò)散形 成敗血癥。成敗血癥。 血腦屏障功能不全，血腦屏障功能不全，50%50%敗血癥合并化腦敗血癥合并化腦（2 2）白介素、干擾素、腫瘤細(xì)胞壞死因子等細(xì)）白介素、干擾素、腫瘤細(xì)胞壞死因子等細(xì) 胞因子的能力低下，早產(chǎn)兒更明顯胞因子的能力低下，早產(chǎn)兒更明顯三、感染途徑：三、感染途徑：與其他年齡組不同與其他年齡組不同 產(chǎn)前感染：經(jīng)胎盤血行感染，以病毒為主產(chǎn)前感染：經(jīng)胎盤血

5、行感染，以病毒為主產(chǎn)時(shí)感染：上行性感染或直接感染產(chǎn)時(shí)感染：上行性感染或直接感染產(chǎn)后感染：最常見(jiàn)產(chǎn)后感染：最常見(jiàn)( (占占50%)50%)最重要的途徑，最重要的途徑，以細(xì)菌為主以細(xì)菌為主 皮膚、粘膜皮膚、粘膜( (口腔、球結(jié)膜、中耳、口腔、球結(jié)膜、中耳、消化道、吸道、女嬰外陰粘膜消化道、吸道、女嬰外陰粘膜) )、臍帶。、臍帶。 使用霧化器、呼吸機(jī)、吸痰器、曖使用霧化器、呼吸機(jī)、吸痰器、曖箱、各種導(dǎo)管、插管、醫(yī)務(wù)人員雙手造箱、各種導(dǎo)管、插管、醫(yī)務(wù)人員雙手造成醫(yī)源性感染。成醫(yī)源性感染。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、兩種類型一、兩種類型 早發(fā)型：出生早發(fā)型：出生7 7天內(nèi)，產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染，天內(nèi)，產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感

6、染，g g- -桿菌桿菌 為主為主, ,呈多器官暴發(fā)型表現(xiàn)，死亡率呈多器官暴發(fā)型表現(xiàn)，死亡率 15-50%15-50% 晚發(fā)型：出生晚發(fā)型：出生7 7天后，多為產(chǎn)后感染，金葡菌及天后，多為產(chǎn)后感染，金葡菌及 綠膿桿菌多見(jiàn)，死亡率綠膿桿菌多見(jiàn)，死亡率10-20%10-20%二、新生兒敗血癥癥狀二、新生兒敗血癥癥狀 早期不典型為其最大特點(diǎn)早期不典型為其最大特點(diǎn) 多表現(xiàn)為多表現(xiàn)為“五不五不”：不吃，不哭，不：不吃，不哭，不動(dòng)，體溫不升，面色不好（或反應(yīng)不好）動(dòng)，體溫不升，面色不好（或反應(yīng)不好）。 有以下表現(xiàn)提示敗血癥的可能：有以下表現(xiàn)提示敗血癥的可能：1 1、黃疸：、黃疸： 輕：似生理性黃疸輕：似生

7、理性黃疸( (條件致病菌所致條件致病菌所致) ) 重：早期重：早期高間膽高間膽膽紅素腦病膽紅素腦病 晚期晚期高直膽高直膽膽汁瘀積膽汁瘀積( (嬰兒肝炎嬰兒肝炎) )2 2、皮膚：蜂窩織炎、膿腫、瘀點(diǎn)、紅斑、皮膚：蜂窩織炎、膿腫、瘀點(diǎn)、紅斑、 嚴(yán)重者有出血傾向嚴(yán)重者有出血傾向3 3、休克：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、休克：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3 3秒，尿少秒，尿少 或無(wú)尿，硬腫癥?；驘o(wú)尿，硬腫癥。4 4、其他：喂養(yǎng)困難，呼吸不規(guī)則，易合并化、其他：喂養(yǎng)困難，呼吸不規(guī)則，易合并化 腦、深部膿瘍、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎腦、深部膿瘍、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一、病原菌檢查一、病原菌檢查1 1、細(xì)菌

8、培養(yǎng)、細(xì)菌培養(yǎng) 血普通菌培養(yǎng)：在用抗生素前于不同部位取血普通菌培養(yǎng)：在用抗生素前于不同部位取 標(biāo)本送檢。易污染，陽(yáng)性率低標(biāo)本送檢。易污染，陽(yáng)性率低(10%)(10%)。 血血l l菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng) 組織及體液培養(yǎng)；腦脊液、尿、皮膚表面、組織及體液培養(yǎng)；腦脊液、尿、皮膚表面、 臍部、胃液、咽試子、外耳道分泌物。臍部、胃液、咽試子、外耳道分泌物。2 2、直接涂片找細(xì)菌：、直接涂片找細(xì)菌：白細(xì)胞層、腦脊液、深部白細(xì)胞層、腦脊液、深部 膿瘍或胸腹水做直接涂片染色，快速。膿瘍或胸腹水做直接涂片染色，快速。 3 3、檢測(cè)細(xì)菌抗原、檢測(cè)細(xì)菌抗原 特異性強(qiáng)特異性強(qiáng), ,快速快速, ,先進(jìn)先

9、進(jìn), ,值得推廣。值得推廣。 4 4、分子生物學(xué)檢測(cè)、分子生物學(xué)檢測(cè) 細(xì)菌質(zhì)粒細(xì)菌質(zhì)粒dnadna分析，分析，dnadna探針，探針，pcrpcr及及16rrna16rrna技術(shù)鑒技術(shù)鑒 別菌種。別菌種。 二、二、非特異性檢查非特異性檢查 wbc5wbc20wbc20 10 109 9/l/l，伴桿，伴桿 狀粒細(xì)胞狀粒細(xì)胞/ /中性粒細(xì)胞比值中性粒細(xì)胞比值0.20.2， esresr，crp(+)crp(+) 治療：治療：1 1、抗生素療法：、抗生素療法： 對(duì)早產(chǎn)兒、具有多種高危因素，臨床提示感對(duì)早產(chǎn)兒、具有多種高危因素，臨床提示感染者，不需等待細(xì)菌培養(yǎng)可先用藥。染者，不需等待細(xì)菌培養(yǎng)可先用藥

10、。 病原菌未明：耐酶青霉素丁胺卡那霉素病原菌未明：耐酶青霉素丁胺卡那霉素 嚴(yán)重感染者：三代頭孢（頭孢氨噻肟、頭孢嚴(yán)重感染者：三代頭孢（頭孢氨噻肟、頭孢 三嗪）或泰能三嗪）或泰能 厭氧菌首選甲硝唑厭氧菌首選甲硝唑 綠膿桿菌首選頭孢他定綠膿桿菌首選頭孢他定 葡萄球菌選萬(wàn)古霉素葡萄球菌選萬(wàn)古霉素用法：靜脈用藥，連用用法：靜脈用藥，連用7 71414天，有并發(fā)癥用天，有并發(fā)癥用3 3 4 4周，用周，用3 3天無(wú)效改藥，或據(jù)藥敏試驗(yàn)天無(wú)效改藥，或據(jù)藥敏試驗(yàn) 結(jié)果調(diào)整用藥。結(jié)果調(diào)整用藥。原則：早期、足量、足療程、靜脈用藥、聯(lián)合原則：早期、足量、足療程、靜脈用藥、聯(lián)合 用藥用藥, ,注意毒副作用注意毒副作

11、用2 2、支持療法、支持療法、保暖，給氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保暖，給氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、輸血、血漿、粒細(xì)胞、換血、輸血、血漿、粒細(xì)胞、換血、ivig ivig 、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)療法：白細(xì)胞介素、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)療法：白細(xì)胞介素(il)(il) 集落刺激因子、腫瘤壞死因子、干擾集落刺激因子、腫瘤壞死因子、干擾 素素發(fā)病率：發(fā)病率：3434，重癥的病死率，重癥的病死率606080%80%， 本病只發(fā)生在新生兒期。臨床特點(diǎn)為本病只發(fā)生在新生兒期。臨床特點(diǎn)為低體溫、皮膚硬腫，多器官功能損傷。臨低體溫、皮膚硬腫，多器官功能損傷。臨終前伴多器官功能衰竭：休克、心衰、終前伴多器官功能衰竭：休克、心衰、dicdic、

12、肺出血、腎衰。、肺出血、腎衰。新生兒寒冷損傷綜合癥新生兒寒冷損傷綜合癥（neonatal cold injure syndrome） 病因和病理生理：病因和病理生理：外因：寒冷、缺氧、感染外因：寒冷、缺氧、感染內(nèi)因：早產(chǎn)、低體重、棕色脂肪產(chǎn)熱易受抑制內(nèi)因：早產(chǎn)、低體重、棕色脂肪產(chǎn)熱易受抑制 新生兒皮下脂肪以飽和脂肪為主，熔點(diǎn)高新生兒皮下脂肪以飽和脂肪為主，熔點(diǎn)高, , 易凝固。易凝固。發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚，病理生理基礎(chǔ)為低發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚，病理生理基礎(chǔ)為低體溫體溫dicdic 新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱：散熱：體表面積相對(duì)地大體表面積相對(duì)地大早

13、產(chǎn)早產(chǎn) 2828周周 皮下脂肪層薄皮下脂肪層薄 低體重低體重 以棕色脂肪產(chǎn)熱為主以棕色脂肪產(chǎn)熱為主 體表毛細(xì)血管豐富體表毛細(xì)血管豐富160g/kg 160g/kg 姿勢(shì)（伸展?fàn)睿┳藙?shì)（伸展?fàn)睿?耗氧量大耗氧量大 寒冷寒冷 酸中毒酸中毒 （窒息缺氧）（窒息缺氧） 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：起起 ?。翰。?/54/5在寒冷季節(jié)發(fā)病，在寒冷季節(jié)發(fā)病，4/54/5發(fā)生在早產(chǎn)、發(fā)生在早產(chǎn)、 低體重兒，低體重兒，4/54/5在生后一周內(nèi)發(fā)病，在生后一周內(nèi)發(fā)病，以五不為主訴：以五不為主訴：不吃、不哭、不動(dòng)、體溫不升、不吃、不哭、不動(dòng)、體溫不升、 面色不好。面色不好。低低 體體 溫：溫：輕型：輕型：3531 353

14、1 ；重型：；重型：3030 早期（輕型）：腋肛溫差為正值，說(shuō)早期（輕型）：腋肛溫差為正值，說(shuō) 明棕色脂肪產(chǎn)熱良好明棕色脂肪產(chǎn)熱良好 晚期（重型）：腋肛溫差為負(fù)值，說(shuō)晚期（重型）：腋肛溫差為負(fù)值，說(shuō) 明棕色脂肪產(chǎn)熱耗竭明棕色脂肪產(chǎn)熱耗竭硬腫：硬腫：皮脂硬化及水腫。其特點(diǎn)：硬、亮、冷、皮脂硬化及水腫。其特點(diǎn)：硬、亮、冷、 腫、色暗紅、壓之有輕度凹陷。腫、色暗紅、壓之有輕度凹陷。硬腫發(fā)生的順序：硬腫發(fā)生的順序：對(duì)稱性，小腿對(duì)稱性，小腿大腿外側(cè)大腿外側(cè) 整個(gè)下肢整個(gè)下肢臀部臀部面頰面頰上上 肢肢全身全身硬腫面積的計(jì)算：硬腫面積的計(jì)算：頭頸部頭頸部20%20%，雙上肢，雙上肢18%18%，前，前 胸及

15、腹部胸及腹部14%14%，臀部，臀部8%8%，雙，雙 下肢下肢26%26%，背及腰骶部，背及腰骶部14%14%。 輕：輕：50%多器官功能損害：多器官功能損害：早期心音低鈍，心率緩慢，微循早期心音低鈍，心率緩慢，微循 環(huán)障礙。嚴(yán)重時(shí)休克、環(huán)障礙。嚴(yán)重時(shí)休克、dic、肺、肺 出血、急性腎衰等多臟器功能衰出血、急性腎衰等多臟器功能衰 竭（竭（mof）。）。新生兒寒冷損傷綜合癥的病情分度新生兒寒冷損傷綜合癥的病情分度 體溫（體溫（） 硬腫范圍硬腫范圍 器官功能改變器官功能改變分度分度 （% %） 肛溫肛溫 腋腋- -肛溫差肛溫差輕輕 35 35 正值正值 20 20 無(wú)明顯改變無(wú)明顯改變中中 35

16、035 0或正值或正值 25-50 25-50 不吃、不哭、不吃、不哭、 反應(yīng)差及心率慢等反應(yīng)差及心率慢等重重 35 50 50 休克、休克、dicdic、肺出、肺出 或或30 30 血及急性腎衰竭等血及急性腎衰竭等 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：dicdic篩查試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)篩查試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí) 間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、 凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間預(yù)預(yù) 防：防：避免早產(chǎn)、低體重、初生頭幾個(gè)小避免早產(chǎn)、低體重、初生頭幾個(gè)小 時(shí)的保溫很重要，產(chǎn)房溫度時(shí)的保溫很重要，產(chǎn)房溫度2424， 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的保溫。生后新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的保溫。生后2424小時(shí)小時(shí) 內(nèi)盡量不洗澡。內(nèi)盡量不洗澡。 1 1、復(fù)溫、復(fù)溫輕中度患兒：輕中度患兒：t t 3531 腋肛溫差為正值腋肛溫差為正值 6 61212小時(shí)小時(shí) t36 t36 箱溫為適中溫度箱溫為適中溫度 箱溫為適中溫度箱溫為適中溫度重度患兒：重度患兒：t30 t30 腋肛溫差為負(fù)值腋肛溫差為負(fù)值 12122424小時(shí)小時(shí) t36 t36 箱溫比箱溫比t t高高1 12 2 箱溫為適中溫度箱溫為適中溫度在寒冷季節(jié)要注意提高環(huán)境溫度。在寒冷季節(jié)要注意提高環(huán)境溫度。 治治 療：療：2 2、保證熱卡及水分供應(yīng)：、保證熱卡及水分供應(yīng)： 通過(guò)加速新陳代謝恢復(fù)體溫通過(guò)加速新陳代謝恢復(fù)體溫 熱卡熱卡 水分水分體溫不升