水、鈉、鉀代謝失衡病人的護(hù)理

1、第三章 外科體液代謝失調(diào)病人的護(hù)理第一節(jié) 水、鈉、鉀代謝失衡病人的護(hù)理 【案例】張先生，47歲。因絞窄性腸梗阻行壞死腸段切除術(shù)，術(shù)后第6天病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，明顯腹脹，無(wú)腹痛，肛門停止排便、排氣。查體：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。全腹部膨脹，未聞及腸鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC在正常范圍內(nèi)，血鈉140mmol/L，血清鉀3.0mmol/L。心電圖檢查示：T波平坦，ST段降低。診斷：腸麻痹思考： 1.導(dǎo)致腸麻痹的主要原因？ 2.通過(guò)對(duì)該病人的護(hù)理，希望達(dá)到何預(yù)期目標(biāo)？ 3.針對(duì)該病人應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1. 專業(yè)職業(yè)能力：具備為代謝失衡病人正確補(bǔ)液的能力；遵醫(yī)囑記錄2

2、4h出入量的能力。2. 專業(yè)理論知識(shí)：掌握各種類型脫水的臨床表現(xiàn)、補(bǔ)液方法；掌握常見(jiàn)補(bǔ)液的液體種類；掌握低鉀血癥、高鉀血癥的臨床表現(xiàn)、補(bǔ)鉀原則；高鉀血癥的治療及預(yù)防。 3. 職業(yè)核心能力：具備對(duì)體液代謝失調(diào)病人進(jìn)行病情評(píng)估的能力；具備在護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備對(duì)病人進(jìn)行健康教育的能力。 【新課講解】 一、正常的體液代謝一）體液平衡包括:細(xì)胞內(nèi)外體液間的滲透壓平衡、水出入量平衡、電解質(zhì)分布平衡、酸堿代謝平衡，彼此相互影響。二）體液分布1、體液是人體重要的組成部分，青壯年男性體液約占體重的60(女性55%)(嬰兒70-80%)，其中細(xì)胞內(nèi)液占體重40(女性35%) 細(xì)胞外液占體重的20。

3、（組織間液15%，血漿5%）2、第一間隙：細(xì)胞內(nèi)液所在的空間； 第二間隙：細(xì)胞外液所在的空間；第三間隙：腦室、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)、滑囊等。討論：紅細(xì)胞內(nèi)液、膝關(guān)節(jié)內(nèi)液、血液分別屬于第幾間隙液？三）正常成人每日水出入平衡水1000-1500尿液1000-1500食物700糞便150內(nèi)生水300呼吸350皮膚50024小時(shí)總?cè)肓?2000-2500（ml）24小時(shí)總出量 2000-2500（ml）1、護(hù)士記出入量容易忽略內(nèi)生水。急性腎衰時(shí)必須記錄內(nèi)生水。2、體溫每升高1，多失水3-5ml /天/千克 ；汗?jié)褚惶滓路嗍?000ml；氣管切開(kāi)呼吸道失水是正常人2-3倍；大面積燒傷和肉芽組織丟失水分迅

4、猛，及時(shí)補(bǔ)液是關(guān)鍵。3、尿量：人體每天產(chǎn)生的固體代謝物約30-40克，每克需要15ml尿液排除體外，人體每天至少需要500-600ml尿液。24小時(shí)尿量小于400ml為少尿，小于100ml為無(wú)尿。尿毒癥。4、隱形失水指：呼吸道蒸發(fā)及皮膚蒸發(fā)；顯性失水：可見(jiàn)的丟失水分。討論：一60KG不能進(jìn)食水的食道癌病人，體溫38，當(dāng)日補(bǔ)液量量為3500ml,當(dāng)日排尿5次，共計(jì)尿量2100ml，試記錄該病人當(dāng)日的24小時(shí)出入量。四）電解質(zhì)平衡1、鈉：是細(xì)胞外液主要的陽(yáng)離子，濃度為135-145mmol/L,人體需要量5-9克/天，從食物中獲得，禁食的病人每天需要輸注生理鹽水500-1000ml。2、鉀：是細(xì)胞

5、內(nèi)主要的陽(yáng)離子，濃度為3.5-5.5mmol/L，人體需要量為2-3克/天，相當(dāng)于10氯化鉀20-30ml。3、CL- 與HC03-：是細(xì)胞外液中主要的陰離子，維持細(xì)胞外液陰離子的平衡，CL- 增多時(shí)，HC03-減少，CL-減少時(shí)時(shí)，HC03-增多。討論：1）病人嘔吐大量胃液時(shí)，CL-丟失，HC03-代償性增加還是降低？病人會(huì)出現(xiàn)什么情況？（低氯性堿中毒） 2）病人輸注大量生理鹽水時(shí)，CL-增多，此時(shí)HC03-代償性增加還是降低？病人會(huì)出現(xiàn)什么情況？（高氯性酸中毒）4、Ca、P、Mg：前兩者主要在骨骼中，后者存在與細(xì)胞中。血清鈣濃度是急性胰腺炎預(yù)后的重要指標(biāo)。五）滲透壓平衡在細(xì)胞內(nèi)液與外液之間

6、，水分受到滲透壓的影響而流動(dòng)。決定滲透壓大小的因素在于溶解于一定容量水中溶質(zhì)的顆粒數(shù)多少，而與溶質(zhì)粒子的分子量大小、電荷多少、電荷正負(fù)性無(wú)關(guān)。Na+決定了細(xì)胞外液滲透壓的大小， 細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓基本相等。正常滲透壓280-310mmol/L，低于280mmol/L為低滲,高于310mmol/L為高滲 討論：當(dāng)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓高或低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外水分的分布有何影響？六）水、電解質(zhì)及滲透壓平衡調(diào)節(jié)： 通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 1、滲透壓：下丘腦神經(jīng)垂體-抗利尿激素（ADH）調(diào)節(jié) 滲透壓升高下丘腦滲透壓感受器-ADH分泌增多-促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收-尿量減少，尿比重增加；反之尿量增多。2

7、、血容量：腎素-血管緊張素-醛固酮（ADS）調(diào)節(jié)血容量下降-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮-ADS分泌增多-腎保鈉保水排鉀作用加強(qiáng)，維護(hù)體液容量平衡；反之排鈉排尿增加。討論：當(dāng)你夏天出汗多時(shí)，尿量減少的原因？七）酸堿平衡及其調(diào)節(jié)血 pH 正常值 7.357.45。調(diào)節(jié)： 1、血液緩沖對(duì)：HCO3-/H2CO3之比為 201； 2、 肺通過(guò)二氧化分壓調(diào)節(jié)H2CO3, 3、腎：泌H+ 回收 HCO3- 4 、細(xì)胞內(nèi)外H+ 離子的轉(zhuǎn)移。二、水鈉代謝失衡病人的護(hù)理臨床上失水與失鈉常同時(shí)發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水。 按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性、等滲性。 一）高滲性缺水 1、概念：失水

8、多于失鈉，血清鈉>150mmol/L；細(xì)胞外液滲透壓增高；大多數(shù)因原發(fā)病直接引起，又稱原發(fā)性脫水。 2、病因 1）攝入水量不足：長(zhǎng)期飲食受限或停止，而未補(bǔ)充液體。（食道癌）2）水分喪失過(guò)多：大量出汗、超常失水（氣管切開(kāi)）、利尿劑。 3、病理特點(diǎn)： 口渴 、細(xì)胞內(nèi)缺水 、ADH分泌過(guò)多 、尿少4、臨床表現(xiàn)與分度1）輕度：口渴、可出現(xiàn)尿少、尿比重高、乏力；失水約占體重的 2-32）中度：嚴(yán)重口渴、尿少、皮膚彈性差、眼窩下陷統(tǒng)（脫水征）。失水約占體重的4-63）重度：高熱、神經(jīng)精神癥狀、休克。失水大于體重的65、處理1）對(duì)因治療 2）輕者飲水 3）不能口服或中度缺水以上者補(bǔ)液：5葡萄糖溶液，高

9、滲狀態(tài)緩解后及時(shí)補(bǔ)生理鹽水。糖鹽之比為2：1。二）低滲性缺水 1、概念：失鈉多于失水，血清鈉<135mmolL，細(xì)胞外液滲透壓降低；大多數(shù)因失水后處理不當(dāng)間接引起，又稱繼發(fā)性脫水。 2、病因 ：任何原因失水后，只補(bǔ)水分而未補(bǔ)充鈉鹽（或給鹽不足）引起。 3、病理特點(diǎn) 1）口渴中樞抑制；2）細(xì)胞外液內(nèi)移，細(xì)胞水腫、血容量不足、早期容易出現(xiàn)低血容量性休克；3）早期尿量正?；蛏远啵缓竽蛄繙p少，尿比重低4、臨床表現(xiàn)及分度 1）輕度：一般缺納表現(xiàn)(頭暈、惡心、乏力、淡漠)、尿量正常增多，尿比重低；失納0.5g/kg。2）中度：皮膚彈性差、眼窩凹陷（脫水征）；血壓不穩(wěn)、頭暈；尿量減少、比重低；失納0.

10、5-0.75g/kg3）重度：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、休克。失納0.75-1.25g/kg5、處理1）輕度飲含鹽飲料 2）不能飲水或中度缺水以上補(bǔ)液。（補(bǔ)等滲鹽水，必要時(shí)補(bǔ)高滲鹽水）三）等滲性缺水 1、概念 水和鈉成比例地喪失，血鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常。主要原因是病人短時(shí)間內(nèi)大量失液引起，又稱急性脫水，為外科最常見(jiàn)的缺水類型。 2、病因 1）消化道急性失液：如頻繁的嘔吐、腹瀉、腸瘺等；2）第三間隙積液：急性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、3）大面積燒傷等。 3、病理特點(diǎn) ：細(xì)胞外液容量迅速減少，導(dǎo)致血容量不足。如未及時(shí)補(bǔ)充液體，因無(wú)形失水不可避免，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水。如補(bǔ)給大量低鹽或無(wú)鹽液體，則可轉(zhuǎn)

11、變?yōu)榈蜐B性脫水。4、臨床表現(xiàn)及分度1）輕度：有口渴、尿少等缺水癥狀；惡心、乏力等缺鈉癥狀；2）中度：若短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5，可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足征象3）重度：大于5，出現(xiàn)休克、神經(jīng)精神癥狀、胃腸道大量失液伴有酸堿失衡。5、處理：輕度病人飲含鹽飲料，不能飲水或中度以上者補(bǔ)等滲鹽水或平衡鹽液。先鹽后糖，二者交替 三種缺水類型的比較缺水性質(zhì)失水與失鈉血清鈉濃度細(xì)胞外液滲透壓原因高滲性脫水大于150mmol/L增高攝入水少、燒傷超常失水、大量出汗等滲性脫水成比例正常正常局部大量積液、消化道急性失液低滲性脫水小于135mmol/L降低缺水后補(bǔ)水過(guò)多 三種類型缺水血、尿檢查比較項(xiàng)目高滲性缺水低

12、低滲性缺水等滲性缺水RBC、HB 、HCT血清鈉、尿素氮尿鈉、氯尿比重1.010正常正常/稍高四）護(hù)理問(wèn)題1、體液不足：與體液丟失多、攝入不足有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：失液性休克、腦水腫、肺水腫五）護(hù)理措施1、對(duì)因治療護(hù)理2、液體療法護(hù)理：1）補(bǔ)液量：原則缺多少，補(bǔ)多少。參考公式第1日補(bǔ)液量=生理需要量+12已喪失量； 第2日補(bǔ)液量=生理需要量+12已喪失量+前1日額外損失量；第3日補(bǔ)液量=生理需要量+前1日額外損失量。額外損失量:指氣管切開(kāi)、發(fā)熱、大量出汗、利尿、胃腸減壓等體液的丟失量（同質(zhì)等量補(bǔ)）舉例：一60Kg男性，中度高滲性缺水，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、出汗，試計(jì)算第一天補(bǔ)液量。第1日補(bǔ)液量=生理需要

13、量+12已喪失量 =（20002500）+5×60/2=35004000(ml)2）補(bǔ)液性質(zhì)（“補(bǔ)什么”）高滲：以補(bǔ)充水分為主。先5%GS，后等滲鹽，二者之比2：1；等滲：等滲鹽溶液（林格氏液，生理鹽水少用）；低滲：以補(bǔ)充鈉鹽為主，重者補(bǔ)高滲鹽。已休克者先擴(kuò)容常見(jiàn)液體種類 液體名稱 滲透壓 用途5葡萄糖 等滲 補(bǔ)充水分及熱量0.9氯化鈉 等滲 補(bǔ)充水分及鈉鹽林格式液 等滲 補(bǔ)充水分及電解質(zhì)血漿 （代血漿） 等滲 擴(kuò)容低分子右旋糖酐 等滲 擴(kuò)容3）補(bǔ)液速度如心肺肝腎功能良好，應(yīng)先快后慢，60-100滴分。4）補(bǔ)液原則(總結(jié))盡量口服：液體補(bǔ)充以口服最好、最安全；靜脈補(bǔ)液：一般應(yīng)遵循先鹽

14、后糖(高滲性缺水例外）、先晶后膠(改善血液濃縮和微循環(huán)）、先快后慢（先快迅速改善缺水缺鈉，后慢避免心肺負(fù)擔(dān))、液種交替(防止造成新的失衡）、尿暢補(bǔ)鉀(尿量40mlh），休克者先擴(kuò)容，特殊情況注意調(diào)速原則。 （心肺功能障礙者、高滲鹽水、鉀鹽、血管活性藥物、乳脂肪劑、高滲糖等）。口訣28字：盡量口服、先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、液種交替、休克擴(kuò)容、特殊調(diào)速。5）病情觀察（1）保持輸液通暢 （2）記錄液體出入量 （3）療效觀察：精神狀態(tài) 、脫水征象 、生命體征、血?dú)夥治?、血尿檢查、心肺功能檢測(cè)（4) 預(yù)防并發(fā)癥：輸液反應(yīng)、心衰、急性肺水腫。三、鉀代謝失衡病人的護(hù)理（一）低鉀血癥1.定義：當(dāng)血清鉀低

15、于3.5mmol/L時(shí)，即為低鉀血癥2.病因：（1）攝入不足 長(zhǎng)時(shí)間不能正常進(jìn)食者，若未及時(shí)補(bǔ)充鉀，即可發(fā)生低鉀 血癥 （2）排出過(guò)多 1）腎外途徑丟失，常見(jiàn)于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等導(dǎo)致胃腸消化液中大量鉀離子損失。2）腎性排鉀增多，長(zhǎng)期利尿；使用腎上腺皮質(zhì)激素及腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等。 （3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移 1）大量輸注葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時(shí)，可使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；2）堿中毒時(shí)促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。3.臨床表現(xiàn)：（1）骨骼肌抑制：軟弱無(wú)力翻身困難，重者軟癱；腱反射減退甚至消失（2）平滑肌抑制：胃腸道功能抑制，可有惡心、嘔吐；腸麻痹、腹脹、腸鳴音減弱或消失。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制：淡漠或煩

16、躁不安，倦怠嗜睡，嚴(yán)重者可致神志不清。（4）心功能異常表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常（5）堿中毒和酸性尿（二）高鉀血癥 1.定義：當(dāng)血清鉀超過(guò)5.5mmol/L時(shí)，即為高鉀血癥2.病因：（1）攝入過(guò)多 靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量過(guò)快或濃度過(guò)高；大量輸入庫(kù)存較久的血液（2）排出減少 常見(jiàn)于急慢性腎衰竭的少尿或無(wú)尿期；應(yīng)用保鉀利尿劑；糖皮質(zhì)激素缺乏等（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移 重癥溶血、大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷等大量紅細(xì)胞、組織破壞以及嚴(yán)重酸中毒時(shí)，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出，使血鉀增高。3.臨床表現(xiàn)：（1）神經(jīng)肌肉功能異常：早期常有遠(yuǎn)端肢體感覺(jué)異常、麻木，為時(shí)不長(zhǎng)；進(jìn)一步發(fā)展，典型患者可有肢體軟弱無(wú)力甚至軟癱，嚴(yán)重者出現(xiàn)吞咽、發(fā)聲及呼吸困難。（

17、2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為煩躁不安、神志淡漠、昏厥及昏迷。（3）心功能失常：早期出現(xiàn)皮膚蒼白濕冷，可能與髙鉀刺激血管收縮有關(guān)；典型患者血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊，甚至心搏驟停。4.治療原則：除病因治療外，低鉀患者能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補(bǔ)鉀并加強(qiáng)觀察與監(jiān)測(cè)；高鉀患者停止一切鉀的攝入，促進(jìn)鉀的排出或向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必要時(shí)使用鈣劑拮抗鉀對(duì)心肌的抑制作用。5.護(hù)理措施：（1）一般護(hù)理 1）休息與活動(dòng) 根據(jù)病情實(shí)際情況，臥床休息者采取合適的體位，生命體征平穩(wěn)者一般取半臥位；注意協(xié)助乏力甚至軟癱的患者變換體位，改善舒適度，防止壓瘡的形成。2）飲食與營(yíng)養(yǎng) 低鉀患者應(yīng)攝取含鉀豐富的食物（如蘑菇、柑橘）

18、；高鉀血癥者禁食含鉀食物。（2）治療配合1）低鉀血癥 遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，以口服最為安全，常用10%氯化鉀溶液1020ML，一日3次，不能口服者可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，常用10%氯化鉀溶液經(jīng)5%葡萄糖溶液或等滲鹽水稀釋后靜脈滴注，并應(yīng)遵循4項(xiàng)原則：1）濃度：靜滴氯化鉀的安全濃度宜小于0.3%.相當(dāng)于每升含鉀量不超過(guò)40mmol/L。 2）滴速：一般不宜超過(guò)60滴/分，嚴(yán)禁直接經(jīng)脈推注。 3）總量：一日補(bǔ)鉀總量不宜超過(guò)100mmol/L（相當(dāng)于氯化鉀7.5g）。 4）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量超過(guò)40ml/h時(shí)表明腎功能基本正常，補(bǔ)鉀較為安全。補(bǔ)鉀時(shí)注意監(jiān)測(cè)脈搏、心電圖及血清鉀離子濃度。對(duì)嚴(yán)重低鉀者，補(bǔ)鉀時(shí)不能超

19、之過(guò)急，因恢復(fù)原有的細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡須時(shí)較長(zhǎng)，常需數(shù)日乃至數(shù)周逐漸補(bǔ)鉀才能完成。2）高鉀血癥 高鉀血癥可致患者心搏驟停，故一經(jīng)診斷，立即積極治療。除需盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還需采取以下措施。遵醫(yī)囑降低血清鉀濃度A.停止攝入鉀鹽：包括禁食含鉀食物、禁用含鉀藥物、禁輸庫(kù)存血液、B.促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： a.靜脈輸注5%碳酸氫鈉液以堿化細(xì)胞外液，促進(jìn)k+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和腎臟對(duì)鉀的排泄；b.靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液，常用25%葡萄糖溶液100200ml，每5g糖加入正規(guī)胰島素1U，靜脈滴注； C.加速鉀的排出：a.應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：口服，促使鉀從消化道排出；b.透析：血清鉀離子濃度超過(guò)6

20、.0mmol/L盡快采用血液透析或腹膜透析防治心律失常：遵醫(yī)囑緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣溶液20ml（必要時(shí)重復(fù)） （3）病情觀察嚴(yán)密觀察患者神志、生命征、尿量，監(jiān)測(cè)血鉀水平（4）心理護(hù)理尊重理解患者，加強(qiáng)護(hù)患溝通，緩解其心理壓力、減輕恐懼或焦慮心里，增強(qiáng)患者的治療信心。（5）健康指導(dǎo)1）認(rèn)識(shí)維持鉀代謝平衡的重要意義，注意平衡飲食，保障鉀的正常攝入。 2）禁食而尿暢者適時(shí)靜脈補(bǔ)鉀，而且滴速不宜過(guò)快，不能自行調(diào)整滴速；能口服補(bǔ)鉀者，盡量經(jīng)口補(bǔ)充。3）長(zhǎng)期使用利尿藥者應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀狀況，防止鉀排出過(guò)多或滯留【課堂小結(jié)】正常血清鈉濃度：136145mmol/L正常血清鉀濃度：3.55.5mmol/L一般成人生理需水量：20002500ml補(bǔ)液原則：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、液種交替、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀原則