系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療補(bǔ)鈣

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷及治療診斷及治療概概 念念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)、多器系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)、多器官受累的全身性自身免疫病。官受累的全身性自身免疫病。 * 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多系統(tǒng)損害。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多系統(tǒng)損害。 * 血清中有多種自身抗體。血清中有多種自身抗體。 * 患病率為患病率為4070/10萬(wàn)人，男女之比萬(wàn)人，男女之比 為為1:913。發(fā)病高峰為生育期。發(fā)病高峰為生育期。發(fā)病原因發(fā)病原因、感染因素：細(xì)菌、病毒等、感染因素：細(xì)菌、病毒等、自身免疫紊亂、自身免疫紊亂、環(huán)境因素：如紫外線、化學(xué)物質(zhì)、環(huán)境因素：如紫外線、化學(xué)物質(zhì)、遺傳因素、遺傳因素、性激素失調(diào)、性激素失

2、調(diào)與與sle相關(guān)的環(huán)境因子相關(guān)的環(huán)境因子肯定有關(guān)的：肯定有關(guān)的： 紫外線、紫外線、感染（感染（細(xì)菌，病毒細(xì)菌，病毒）很可能有關(guān)的：很可能有關(guān)的： 化學(xué)物質(zhì)：化學(xué)物質(zhì)：肼類、酒石酸、食物色素、染發(fā)劑肼類、酒石酸、食物色素、染發(fā)劑 (含芳香族胺含芳香族胺) 、 其他芳香族胺其他芳香族胺 食食 物：物：含補(bǔ)骨脂素的（芹菜，無(wú)花果，歐芹，防風(fēng)）含補(bǔ)骨脂素的（芹菜，無(wú)花果，歐芹，防風(fēng)） 含聯(lián)胺基團(tuán)的（蘑菇，煙熏食物）含聯(lián)胺基團(tuán)的（蘑菇，煙熏食物） 含含l-刀豆素的（苜蓿，豆莢類）刀豆素的（苜蓿，豆莢類） 精神因素：精神因素：心理壓力心理壓力可能有關(guān)的：可能有關(guān)的： 煙草（含聯(lián)胺、芳香族胺），氯化乙烯，煙

3、草（含聯(lián)胺、芳香族胺），氯化乙烯， 石棉，硅石，石棉，硅石， 硅酮多聚物，免疫接種硅酮多聚物，免疫接種遺傳因素與遺傳因素與sle的關(guān)系的關(guān)系1. 家族發(fā)病的傾向家族發(fā)病的傾向2. 同卵雙生子同卵雙生子sle患病率患病率25-70%3. 異卵雙生子異卵雙生子sle患病率患病率1-3%4. hla、tcr基因參與基因參與 * 普通人群普通人群40-50/10萬(wàn)人萬(wàn)人與與sle相關(guān)的基因相關(guān)的基因1. hla-i： hla-dqa a , dqb b, dqw5,6 (與自身抗體有關(guān)）與自身抗體有關(guān)）2. hla-ii： hla-dr2 , hla-dr33. hla-iii: c1、 c1q、c1

4、r/s、c4、c2缺乏，缺乏， tnf-a a表達(dá)減低表達(dá)減低4. tcr: vb b2,75. 自身免疫基因：自身免疫基因：？sle的細(xì)胞免疫異常的細(xì)胞免疫異常1. th2活化增強(qiáng)活化增強(qiáng)(il6, il10增加增加) 致體液免疫增強(qiáng)致體液免疫增強(qiáng)2. th1活化減低活化減低(il6, zfn 減少減少) 致細(xì)胞免疫增強(qiáng)致細(xì)胞免疫增強(qiáng)3. cd4+ cd45ro+細(xì)胞減少細(xì)胞減少4. cd4- cd8- t細(xì)胞減少細(xì)胞減少5. b細(xì)胞功能亢進(jìn)：細(xì)胞功能亢進(jìn)： cd5+ b細(xì)胞增加細(xì)胞增加系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)遺傳遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素體液免疫體液免疫自

5、身免疫異常自身免疫異常抗原抗原性激素性激素細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫t抑制細(xì)胞抑制細(xì)胞t輔助細(xì)胞輔助細(xì)胞“失能失能”細(xì)胞因子細(xì)胞因子b細(xì)胞細(xì)胞自身抗體產(chǎn)生自身抗體產(chǎn)生免疫復(fù)合物形成免疫復(fù)合物形成sle發(fā)病發(fā)病系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(1)疲勞疲勞發(fā)熱發(fā)熱消瘦消瘦關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛皮膚損害皮膚損害光過(guò)敏光過(guò)敏黏膜損害黏膜損害脫發(fā)脫發(fā)胸膜炎胸膜炎肺損害肺損害心包炎心包炎癥癥 狀狀 發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí) (%) 病程中病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象血小板減少血小板減少心肌炎心肌炎血管炎血管炎腎損害

6、腎損害腎病綜合征腎病綜合征中樞神經(jīng)受損中樞神經(jīng)受損胃腸道病變胃腸道病變胰腺炎胰腺炎淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大肌炎肌炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)(2)癥癥 狀狀 發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí) (%) 病程中病程中(%)33212338524181163606356741154452323系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體抗抗 體體 敏感性（敏感性（%） 特異性（特異性（%）抗核抗體抗核抗體 (ana)dsdna抗體抗體組蛋白抗體組蛋白抗體核蛋白抗體核蛋白抗體sm抗體抗體 u1-rnp抗體抗體ss-a (ro) 抗體抗體ss-b (la) 抗體抗體磷脂抗體磷脂抗體類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子

7、pcna抗體抗體膜膜dna抗體抗體核小體抗體核小體抗體抗端粒酶抗體抗端粒酶抗體809550509987-947040753095979287997030-8058255025-351520-40255808571sle的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (acr, 1997)1、頰部紅斑、頰部紅斑2、盤狀紅斑、盤狀紅斑3、光過(guò)敏、光過(guò)敏4、口腔潰瘍、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎6、漿膜炎：、漿膜炎： 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7、腎損害：、腎損害： 尿蛋白尿蛋白0.5/24小時(shí)或小時(shí)或3+或細(xì)胞管型或細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病抽搐或精神病9、血液學(xué)異常：、血液學(xué)異常： 溶

8、貧或白細(xì)胞溶貧或白細(xì)胞4000/mm3 或淋巴細(xì)胞或淋巴細(xì)胞1500或血小板或血小板 103/mm310、免疫學(xué)異常：、免疫學(xué)異常： dsdna抗體抗體+或抗心磷脂抗體或抗心磷脂抗體+ 或或sm抗體抗體+11、抗核抗體陽(yáng)性、抗核抗體陽(yáng)性* 以上以上11項(xiàng)中先后或同時(shí)至少項(xiàng)中先后或同時(shí)至少4項(xiàng)陽(yáng)性者可診斷。項(xiàng)陽(yáng)性者可診斷。 敏感性敏感性97 、特異性、特異性89狼瘡活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)狼瘡活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)1、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎2、實(shí)驗(yàn)室檢查異常、實(shí)驗(yàn)室檢查異常 le細(xì)胞陽(yáng)性細(xì)胞陽(yáng)性 白細(xì)胞白細(xì)胞5 rbc/高倍視野高倍視野判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)定定 義義 who狼瘡腎炎分類標(biāo)準(zhǔn)狼瘡腎炎分類標(biāo)

9、準(zhǔn) (1989)i類類 正常正常 a 無(wú)改變（以所有方法檢查）無(wú)改變（以所有方法檢查） b 光鏡正常，但電鏡或免疫熒光檢查有沉積光鏡正常，但電鏡或免疫熒光檢查有沉積ii類類 單純系膜性腎炎單純系膜性腎炎 a 系膜增寬和系膜增寬和/或輕度細(xì)胞增生；或輕度細(xì)胞增生；b 中度細(xì)胞增生中度細(xì)胞增生iii類類 局灶性腎炎局灶性腎炎 a 局灶節(jié)段性腎炎局灶節(jié)段性腎炎 a“活動(dòng)性活動(dòng)性”壞死性病變；壞死性病變；b “活動(dòng)性活動(dòng)性”及硬化性病變及硬化性病變 b 局灶增殖性腎炎局灶增殖性腎炎 a“活動(dòng)性活動(dòng)性”壞死性病變；壞死性病變；b “活動(dòng)性活動(dòng)性”及硬化性病變及硬化性病變iv類類 彌漫增殖性腎炎彌漫增殖性

10、腎炎 a 無(wú)節(jié)段性病變；無(wú)節(jié)段性病變；b 有有“活動(dòng)性活動(dòng)性”壞死性病變壞死性病變 c 有有“活動(dòng)性活動(dòng)性”及硬化性病變；及硬化性病變；d 有硬化性病變有硬化性病變v類類 彌漫性膜性腎病彌漫性膜性腎病 a 單純膜性腎?。粏渭兡ば阅I??；b 伴伴ii型病變型病變 c 伴伴iii型病變；型病變； d 伴伴iv型病變型病變vi類類 進(jìn)展性硬化性腎炎進(jìn)展性硬化性腎炎 (148例腎穿結(jié)果例腎穿結(jié)果) sle誤診的原因誤診的原因1. 相關(guān)知識(shí)較少及警惕性不足相關(guān)知識(shí)較少及警惕性不足2. 不典型病例不典型病例. 如如ra-like，itp-like。3. 忽視病史及非特異性化驗(yàn)忽視病史及非特異性化驗(yàn). 如口腔

11、潰瘍，如口腔潰瘍，c3，血小板減少，血小板減少4. 過(guò)多依賴實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。過(guò)多依賴實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。 如如ana系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則1、早期治療、早期治療2、方案及劑量個(gè)體化、方案及劑量個(gè)體化3、聯(lián)合治療、聯(lián)合治療4、病人教育、病人教育系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法1、非甾體抗炎藥、非甾體抗炎藥2、抗瘧藥、抗瘧藥3、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑、免疫抑制劑5、免疫凈化、免疫凈化6、干細(xì)胞移植、干細(xì)胞移植7、基因治療、基因治療8、中藥治療、中藥治療9、其他、其他雙氯酚酸、布洛芬、扶他林、奧濕克雙氯酚酸、布洛芬、扶他林、奧濕克羥氯喹、氯喹羥氯喹、氯喹強(qiáng)

12、的松、氫化考的松、甲強(qiáng)龍強(qiáng)的松、氫化考的松、甲強(qiáng)龍環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢素環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢素a、甲氨蝶呤、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、來(lái)氟米特、fk506、硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿、硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿血漿置換、雙濾過(guò)法、免疫吸附法血漿置換、雙濾過(guò)法、免疫吸附法外周血干細(xì)胞移植外周血干細(xì)胞移植il11等等雷公藤等雷公藤等達(dá)那唑、溴隱亭、免疫球蛋白達(dá)那唑、溴隱亭、免疫球蛋白sle治療的藥物選擇治療的藥物選擇發(fā)熱發(fā)熱漿膜炎漿膜炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎皮損皮損肌炎肌炎腎炎腎炎血管炎血管炎神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀心肌炎心肌炎狼瘡肺炎狼瘡肺炎血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 溶血性貧血溶血性貧血 血小板減少血小板減少脾腫大脾腫大淋巴結(jié)腫大淋巴

13、結(jié)腫大 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +nsaids 抗瘧藥抗瘧藥 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑免疫抑制劑+ + 有指征；有指征； 無(wú)指征；無(wú)指征；sle治療方案的選擇治療方案的選擇1. 氯喹氯喹/羥氯喹：羥氯喹：0.25/0.2 bid。適于輕癥患者。適于輕癥患者2. 氯喹氯喹/羥氯喹羥氯喹+nsaid：輕癥及有關(guān)節(jié)、肌肉輕癥及有關(guān)節(jié)、肌肉 癥狀者癥狀者3. 激素：激素：15-40mg, qd。漸減量。全身癥狀重，。漸減量。全身癥狀重， 但無(wú)臟器受損者。但無(wú)臟器受損者。4. 激素激素+免疫抑制劑：免疫抑制劑： 強(qiáng)的松：強(qiáng)的松：15

14、-80mg, qd。漸減量。漸減量。 環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺：200-800mg 靜滴靜滴, 2-4周周5. 新型免疫抑制劑：新型免疫抑制劑： 驍悉驍悉 0.5g, tid；愛(ài)若華；愛(ài)若華 10-20mg, bid6. 免疫凈化及干細(xì)胞移植免疫凈化及干細(xì)胞移植7. 試驗(yàn)治療：試驗(yàn)治療：多肽、單抗、細(xì)胞疫苗、多肽、單抗、細(xì)胞疫苗、dheasle治療中環(huán)磷酰胺的應(yīng)用治療中環(huán)磷酰胺的應(yīng)用傳統(tǒng)用法：傳統(tǒng)用法： 200-800mg靜滴，靜滴，2-4周一次；周一次； 100mg，口服，口服，1次次/日日。小沖擊：小沖擊： 400mg靜滴，靜滴， 2周一次，連續(xù)周一次，連續(xù)3月后改月后改 4周一次，連續(xù)周一次，

15、連續(xù)3月，每月，每2月一次。月一次。 (1) 出血性膀胱炎很少發(fā)生（出血性膀胱炎很少發(fā)生（1%），而國(guó)外達(dá)），而國(guó)外達(dá)5-10%。 (2) 致癌：不肯定。本院尚無(wú)發(fā)生者。致癌：不肯定。本院尚無(wú)發(fā)生者。 (3) 惡心，脫發(fā)，白細(xì)胞減少。惡心，脫發(fā)，白細(xì)胞減少。驍悉（霉酚酸酯）驍悉（霉酚酸酯）作用機(jī)理：作用機(jī)理：通過(guò)其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鳥(niǎo)苷通過(guò)其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鳥(niǎo)苷 形成，而影響形成，而影響dna的合成。的合成。臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：sle、狼瘡性腎炎、狼瘡性腎炎、 iga腎病、器官移植腎病、器官移植用用 法：法：1.5g/d，2-3個(gè)月后改個(gè)月后改1.0g/d，連續(xù)，連續(xù)3-6個(gè)個(gè)

16、月后可改維持量（月后可改維持量（0.75-1.0g/d）。）。 療效評(píng)價(jià)：療效評(píng)價(jià)：可能與環(huán)磷酰胺相仿，但不良反應(yīng)相對(duì)可能與環(huán)磷酰胺相仿，但不良反應(yīng)相對(duì) 較少。較少。 驍悉驍悉(1-1.5g/d) +甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍(1g/d) ctx （0.75-1g/m2）+甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 驍悉對(duì)難治性狼瘡腎炎及膜性腎炎有效。驍悉對(duì)難治性狼瘡腎炎及膜性腎炎有效。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：惡心、腹瀉、感染、白細(xì)胞減少、肝酶惡心、腹瀉、感染、白細(xì)胞減少、肝酶 升高。升高。 sle患者妊娠及圍產(chǎn)期激素的應(yīng)用患者妊娠及圍產(chǎn)期激素的應(yīng)用緩解期和穩(wěn)定期妊娠緩解期和穩(wěn)定期妊娠妊娠期發(fā)病妊娠期發(fā)病分娩中分娩中分娩后分娩后強(qiáng)的松強(qiáng)的松

17、 10mg/日日增加強(qiáng)的松劑量控制病情增加強(qiáng)的松劑量控制病情分娩時(shí)甲強(qiáng)龍分娩時(shí)甲強(qiáng)龍60mg產(chǎn)后第二天甲強(qiáng)龍產(chǎn)后第二天甲強(qiáng)龍40mg，第三天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，至第三天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，至少少10mg/日維持日維持6周周妊娠和疾病狀態(tài)妊娠和疾病狀態(tài)激素劑量激素劑量免疫凈化對(duì)難治性免疫凈化對(duì)難治性sle治療作用的評(píng)價(jià)治療作用的評(píng)價(jià) 1. 療效：療效： 免疫吸附和細(xì)胞清除治療對(duì)頑固性免疫吸附和細(xì)胞清除治療對(duì)頑固性sle有明有明 顯療效，副作用少。顯療效，副作用少。 2. 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥 (正規(guī)治療無(wú)效正規(guī)治療無(wú)效, 免疫球蛋免疫球蛋 白明顯增高白明顯增高, 多種自身抗體陽(yáng)性多種

18、自身抗體陽(yáng)性, 非晚期患非晚期患 者者, 無(wú)重要臟器受累等無(wú)重要臟器受累等)。 3. 方法：方法： 1次次/w4 - 8；或每日一次；或每日一次3。 4. 聯(lián)合治療：聯(lián)合治療：聯(lián)合免疫抑制劑治療聯(lián)合免疫抑制劑治療, 如如ctx小沖擊，小沖擊， 既有近期療效，又可能取得遠(yuǎn)期的效果。既有近期療效，又可能取得遠(yuǎn)期的效果。 d. furst, a&r, 1999 j. bertram, j rheum.1999 b. weissman, j rheum. 2000多肽多肽/ /疫苗類制劑疫苗類制劑1. t細(xì)胞疫苗細(xì)胞疫苗 已完成已完成6例，效果良好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。例，效果良好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。2. hla-dr4/dr1多肽多肽 對(duì)關(guān)節(jié)腫痛及晨僵效果良好對(duì)關(guān)節(jié)腫痛及晨僵效果良好, 患者耐受較好患者耐受較好 (1.3, 4, 13mg, 皮下注射皮下注射, 1次次/ 6-8周周)。 clair, j rheum, 20003. tcr-vb b疫苗疫苗 ir501 (vb