肺性腦病的護(hù)理查房

1、1肺性腦病的護(hù)理查房肺性腦病的護(hù)理查房王金良王金良2一、匯報(bào)病例一、匯報(bào)病例3肺性腦病的定義肺性腦病的定義【定義】【定義】 肺性腦病又稱(chēng)肺心腦綜合征，是慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病及肺功能衰竭引起的腦組織損害及腦循環(huán)障礙。是由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，又稱(chēng)CO2麻醉。是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，是肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥。血?dú)夥治鲇蟹喂δ懿蝗案咛妓嵫Y之表現(xiàn).4肺性腦病常見(jiàn)誘因v1急性上、下呼吸道感染。v 2使用過(guò)量鎮(zhèn)靜劑。v 3肺心病使用高濃度吸氧。v 4自發(fā)性氣胸。5臨床表現(xiàn)與機(jī)制臨床表現(xiàn)與機(jī)制v【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】v 肺性腦病早期，往往有失眠、興奮

2、、煩躁不安肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等等v 病癥。除上述神經(jīng)精神病癥外，患者還可表現(xiàn)病癥。除上述神經(jīng)精神病癥外，患者還可表現(xiàn)出出v 木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫及發(fā)紺等。木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫及發(fā)紺等。v【機(jī)制】【機(jī)制】v 低氧血癥、低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷傷v 腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。6診斷v根據(jù)第三次全國(guó)肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議修訂的肺腦診斷標(biāo)準(zhǔn)： v1慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧，二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。v 2具有意識(shí)障礙，神經(jīng)精神病癥或體征，臨床上根據(jù)病情的輕重將肺性腦病分成三

3、型見(jiàn)慢性肺原性心臟病診療常規(guī)。v 3動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO29.33kPa70mmHg并除外其它原因引起的神經(jīng)精神病癥。7檢查 v 1、血?dú)夥治隹梢?jiàn)PaCO2增高，二氧化碳結(jié)合力增高，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB和剩記堿BE的含量增加及血pH值降低。 v 2、腦脊液壓力升高，紅細(xì)胞增加等。 v 3、腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有陣發(fā)性變化8治療一氧療一氧療 二保持呼吸道通暢二保持呼吸道通暢三增加通氣量、改善三增加通氣量、改善CO 2潴留潴留四機(jī)械通氣四機(jī)械通氣五抗感染五抗感染 六糾正酸堿平衡失調(diào)六糾正酸堿平衡失調(diào)9觀(guān)察要點(diǎn)觀(guān)察要點(diǎn)v一、早期病癥一、早期病癥 v性性 格格 改改 變：脾氣暴躁、易怒、

4、煩躁不安變：脾氣暴躁、易怒、煩躁不安v情情 緒緒 反反 常：表情冷淡，少言，不愿答復(fù)常：表情冷淡，少言，不愿答復(fù)提問(wèn)，興提問(wèn)，興v 奮與抑郁交替出現(xiàn)奮與抑郁交替出現(xiàn) v行行 為為 錯(cuò)錯(cuò) 亂：下地大小便之后不知自己的亂：下地大小便之后不知自己的床位，衣床位，衣 v 褲不整，抓人，罵人，口褲不整，抓人，罵人，口水、痰吐在床上水、痰吐在床上v睡眠節(jié)律紊亂：白天嗜睡，夜間興奮，定睡眠節(jié)律紊亂：白天嗜睡，夜間興奮，定向差，走錯(cuò)病向差，走錯(cuò)病v 房，說(shuō)話(huà)吐詞不清，胡言房，說(shuō)話(huà)吐詞不清，胡言亂語(yǔ)亂語(yǔ)10觀(guān)察要點(diǎn)觀(guān)察要點(diǎn)v二、生命體征觀(guān)察二、生命體征觀(guān)察v體體 溫：溫： 體溫的變化可反響患者體溫的變化可反響患

5、者肺部感染的程度肺部感染的程度v呼呼 吸：吸： 表現(xiàn)在呼吸頻率，節(jié)律表現(xiàn)在呼吸頻率，節(jié)律及幅度的改變。嚴(yán)重缺氧、及幅度的改變。嚴(yán)重缺氧、v 二氧化碳潴留時(shí)，呼二氧化碳潴留時(shí)，呼吸變?nèi)?，呈嗜睡狀態(tài)。呼吸聲吸變?nèi)?，呈嗜睡狀態(tài)。呼吸聲v 大且嗜睡為代謝性酸大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮譫妄中毒；呼吸淺快且興奮譫妄v 肌顫等等為代謝性堿肌顫等等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺，頻率減中毒；呼吸幅度變淺，頻率減v 慢節(jié)律不齊伴有呼吸慢節(jié)律不齊伴有呼吸短暫那么為呼吸中樞抑制應(yīng)立即短暫那么為呼吸中樞抑制應(yīng)立即v 采取搶救措施采取搶救措施v脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血壓

6、上升；中度缺氧血壓上升；中度缺氧血v 壓下降，脈博減慢；壓下降，脈博減慢；假設(shè)脈博短促、心律失常、假設(shè)脈博短促、心律失常、v 血壓下降那么表示嚴(yán)血壓下降那么表示嚴(yán)重缺氧或感染加重和休克重缺氧或感染加重和休克v 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)及時(shí)處理應(yīng)密切監(jiān)測(cè)及時(shí)處理11觀(guān)察要點(diǎn)v三、皮膚黏膜觀(guān)察三、皮膚黏膜觀(guān)察v1觀(guān)察患者皮膚的顏色，完整性，水腫觀(guān)察患者皮膚的顏色，完整性，水腫情況；情況；v 發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，在患者的口唇、發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，在患者的口唇、指甲指甲v 等末梢部位可見(jiàn)發(fā)紺加重；假設(shè)出現(xiàn)面等末梢部位可見(jiàn)發(fā)紺加重；假設(shè)出現(xiàn)面色蒼白、色蒼白、v 出汗多、四肢厥冷時(shí)要警惕休克的發(fā)生；出汗多、四肢厥冷

7、時(shí)要警惕休克的發(fā)生；皮膚皮膚v 黏膜有出血點(diǎn)和瘀斑，提示有黏膜有出血點(diǎn)和瘀斑，提示有DIC的可的可能能v2觀(guān)察眼結(jié)膜的變化。球結(jié)膜充血，眼觀(guān)察眼結(jié)膜的變化。球結(jié)膜充血，眼角處結(jié)膜角處結(jié)膜v 水腫為肺性腦病的早期表現(xiàn)水腫為肺性腦病的早期表現(xiàn)12觀(guān)察要點(diǎn)觀(guān)察要點(diǎn)v四、排泄物的觀(guān)察四、排泄物的觀(guān)察 肺性腦病患者病情危重，常使用大量激素來(lái)控制病情，常 易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍及出血。主要表現(xiàn)為黑便。此外嚴(yán)密觀(guān) 察尿量，掌握腎功能狀態(tài)13護(hù)理診斷1.氣體交換受損與氣道損害，通氣缺乏，分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)3.有關(guān)墜床的危險(xiǎn)：與患者煩躁及

8、使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān) 4.活動(dòng)無(wú)耐力與咳嗽、咳痰、心肺功能減退有關(guān)5.焦慮與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)6.體溫過(guò)高：與重度感染有關(guān)7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)148.有窒息的危險(xiǎn)：與痰多粘稠有關(guān)9.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。10.感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)11.潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞，休克等12.睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)13.自理缺陷與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)14.水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀與進(jìn)食減少，使用利尿藥有關(guān)15護(hù)理護(hù)理1、控制感染積極配合醫(yī)生合理使用有效的抗生素，尤其是在急性感染期，應(yīng)及時(shí)、有效、足量地選擇針對(duì)性較

9、強(qiáng)的抗生素控制感染。在藥物治療中，嚴(yán)格按照給藥時(shí)間，做到現(xiàn)用現(xiàn)配，并注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)病房管理，防止交叉感染。16v2 合理用氧 v應(yīng)用正確的氧療方法，并注意監(jiān)測(cè)其療效。氧療不當(dāng)不僅不能改善病癥，反而使病情惡化，是肺性腦病誘發(fā)因素之一。需給予持續(xù)低濃度吸氧(24%29%)，同時(shí)要嚴(yán)密觀(guān)察患者的神志，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧濃度。另外，對(duì)家屬進(jìn)行有關(guān)知識(shí)宣教及出院后的家庭氧療指導(dǎo)。17v3 保持呼吸道通暢v臨床上一般應(yīng)用呼吸興奮劑，促進(jìn)CO2排出，但是使用呼吸興奮劑時(shí)，必須保持呼吸道通暢，否那么會(huì)促發(fā)呼吸肌疲勞，進(jìn)而加重肺性腦病的發(fā)生。應(yīng)定時(shí)翻身、拍背;假設(shè)痰液粘稠，可給予超聲霧化，以濕化氣道，稀釋痰液。對(duì)于年老體弱，神志異常而無(wú)力咳嗽、咳痰的患者要適時(shí)給予吸痰，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。18v4 糾正電解質(zhì)紊亂 合理使用利尿劑 v5 飲食護(hù)理v宜采用低熱量、清淡可口易消化的飲食。有心衰并四肢水腫的患者給予低鹽飲食，可給予適量的碳水化合物和脂肪，對(duì)于應(yīng)用排鉀利尿藥的患者應(yīng)鼓勵(lì)多進(jìn)含鉀藥物，以免造成電解質(zhì)失衡而誘發(fā)肺性腦病。19v6 慎用安眠鎮(zhèn)靜劑v患者煩躁不安時(shí)要警惕呼衰、電