2022年關(guān)于肺結(jié)核病人的觀察與護理

1、關(guān)于肺結(jié)核病人的觀察與護理一、什么是肺結(jié)核肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器， 以肺部結(jié)核感染最為常見。 排菌者為其重要的傳染源。 人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起臨床發(fā)病。 本病病理特點是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死， 易于形成空洞。 除少數(shù)可急起發(fā)病外， 臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。二、肺結(jié)核的病因及發(fā)病機制結(jié)核菌屬于放線菌目， 分枝桿菌科的分枝桿菌屬， 為有致病力的耐酸菌。 主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有

2、感染。結(jié)核菌對藥物的耐藥性， 可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。 耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。結(jié)核菌入侵宿主體內(nèi)，從感染、發(fā)病到轉(zhuǎn)歸均與多數(shù)細(xì)菌性疾病有顯著不同，宿主反應(yīng)具有特殊意義。結(jié)核菌感染引起的宿主反應(yīng)分為4 期。起始期：入侵呼吸道的結(jié)核菌被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬細(xì)胞非特異性殺菌能力的不同， 被吞噬結(jié)核菌的命運各異。 若在出現(xiàn)有意義的細(xì)菌增殖和宿主細(xì)胞反應(yīng)之前結(jié)核菌即被非特異性防御機制清除或殺滅，則不留任何痕跡或感染證據(jù)。 如果細(xì)菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)存活和復(fù)制，便擴散至鄰近非活化的肺泡巨噬細(xì)胞和

3、形成早期感染灶；t細(xì)胞反應(yīng)期： 由 t細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫 （cmi ）和遲發(fā)性過敏反應(yīng) （dth ）在此期形成，從而對結(jié)核病發(fā)病、演變及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生決定性影響；共生期：生活在流行區(qū)的多數(shù)感染者發(fā)展至t細(xì)胞反應(yīng)期， 僅少數(shù)發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。 大部分感染者結(jié)核菌可以持續(xù)存活，細(xì)菌與宿主處于共生狀態(tài)。 纖維包裹的壞死灶干酪樣中央部位被認(rèn)為是結(jié)核桿菌持續(xù)存在的主要場所。低氧、低 ph和抑制性脂肪酸的存在使細(xì)菌不能增殖。宿主的免疫機制亦是抑制細(xì)菌增殖的重要因素，倘若免疫損害便可引起受抑制結(jié)核菌的重新活動和增殖；細(xì)胞外增殖和傳播期： 固體干酪灶中包含具有生長能力、但不繁殖的結(jié)核菌。干酪灶一旦液化便給細(xì)菌增殖提

4、供了理想環(huán)境。即使免疫功能健全的宿主，從液化干酪灶釋放的大量結(jié)核桿菌亦足以突破局部免疫防御機制，引起播散。三、臨床表現(xiàn)肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多種多樣， 主要根據(jù)人體的反應(yīng)性及病灶的范圍和性質(zhì)決定。（一） 、癥狀1、全身癥狀全身性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。2、呼吸系統(tǒng)癥狀一般有干咳或只有少量粘液痰。伴繼發(fā)感染時，痰呈粘液性或膿性。約 13 病人有不同程度咯血。痰中帶血可因炎性病灶的毛細(xì)血管擴張引起，中等量以上咯血可因小血管損傷或來自空洞的血管瘤破裂?？┭蟮蜔峋穼W(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - -

5、- - - - - - - - 第 1 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -可能是由于小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起感染之故；若發(fā)熱持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。 有時硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶因機械損傷血管，或因為結(jié)核性支氣管擴張而咯血。 大咯血時可發(fā)生失血性休克； 有時血塊阻塞大氣道， 引起窒息。此時病人煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急、紫紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。3、當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加

6、重。慢性重癥肺結(jié)核時，呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。（二） 、體征早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。 若病變范圍較大， 患側(cè)肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時有呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結(jié)核好發(fā)生在上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、 肩胛間區(qū)叩診略濁， 咳嗽后聞及濕啰音， 對診斷有參考意義。 當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，則患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位與叩濁，而對側(cè)可有代償性肺氣腫征。（三） 、臨床分類1、原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或是癥狀輕微，多有

7、結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗多為強陽性。2、血行播散型肺結(jié)核：含急性、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、 患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，同時伴有原發(fā)型肺結(jié)核。3、繼發(fā)型肺結(jié)核：是肺結(jié)核中主要的一類，包括浸潤型、纖維空洞及干酪性肺炎等。4、結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。應(yīng)排除其他原因引起的胸膜炎。5、其他肺外結(jié)核：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。四、輔助檢查方法（一）影像學(xué)檢查最常用的攝影方法是正側(cè)位胸片，可以發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核，確定病變的部位、范圍、性質(zhì)、形態(tài)、密度、與周圍

8、組織的關(guān)系，有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判斷病情發(fā)展及治療效果。肺結(jié)核病灶通常在上葉的尖后段和下葉的背段，單側(cè)或雙側(cè)，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和病灶播散，存在時間較長。（二）痰結(jié)核桿菌檢查痰中找到結(jié)核桿菌是診斷肺結(jié)核病的最可靠的依據(jù)?？捎弥苯油科?、 集菌法、培養(yǎng)法或動物接種法。（三）纖維支氣管鏡檢查主要應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。（四）結(jié)核菌素試驗?zāi)壳埃?世界衛(wèi)生組織和國際防癆和肺病聯(lián)合會推薦使用的結(jié)核菌素是純蛋白衍生物（ ppd ） 。（1）注射方法：選擇ppd 0.1ml （5u）于左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3 處行皮內(nèi)注射，在穿刺處周圍皮膚將出現(xiàn)紅暈、硬

9、結(jié)反應(yīng)， 注射 4872h 后測量和記錄反應(yīng)面積，觀察反應(yīng)結(jié)果。精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -（2）結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)硬結(jié)直徑5mm 為陰性（ - ） ，59mm 為一般陽性， 1019mm 為中度陽性， 20mm 或不足 20mm 但有水泡或壞死為強陽性。（3）臨床意義： 5iu 陽性成年人表示曾受結(jié)核菌感染，不一定患?。ㄎ覈赡耆?70

10、%陽性） ，年齡 3 歲兒童，提示有活動性結(jié)核；高稀釋度（1iu）強陽性（+）代表有活動結(jié)核； 5iu 陰性，1 周后重復(fù)（增強）試驗仍陰性或高濃度 100iu（）大多可排除結(jié)核感染；下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素反應(yīng)陰性受結(jié)核感染小于 4 周； 重癥結(jié)核或嚴(yán)重營養(yǎng)不良；使用免疫抑制劑（激素時）；免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、hiv、結(jié)核病等）。五、肺結(jié)核的治療（一）藥物治療藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、 感染率及患病率。 對于每個具體患者， 則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化治療是指對活動性結(jié)核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。（1）早期治療一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立

11、即給藥治療；（2）聯(lián)用根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效；（3）適量根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量；（4）規(guī)律患者必須嚴(yán)格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；（5）全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程通常為69個月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98% ，復(fù)發(fā)率低于2% 。（二）手術(shù)治療外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。 對大于 3 厘米的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、 長期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復(fù)

12、咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和 （或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉 - 胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管黏膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。六、護理措施（一）一般護理1活動期或咯血時應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期病人可以參加戶外活動和適當(dāng)體育鍛煉。2進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鈣質(zhì)食物。3了解病人服藥情況，當(dāng)出現(xiàn)大咯血時，病人會感到緊張、恐懼，護士要做耐心細(xì)致的解釋工作，使病人建立信息，積極配合治療。4一旦確診肺結(jié)核，應(yīng)立即轉(zhuǎn)到專

13、科醫(yī)院進(jìn)行治療。（二）咳嗽、咳痰的護理1觀察咳嗽的性質(zhì)。、時間、有無痰液產(chǎn)生。2指導(dǎo)病人有效的咳嗽、咳痰。3遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止咳祛痰藥。4喉癢時可用局部蒸汽濕化，痰多時采取體位引流。（三）發(fā)熱的護理精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -1應(yīng)臥床休息，多飲水。2監(jiān)測體溫變化，必要時遵醫(yī)囑給予物理降溫或給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。3保持室內(nèi)適宜的溫濕度，空氣

14、清新，定時開窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。（四）咯血的護理1囑病人臥床休息，床旁備好負(fù)壓吸引器。2給予心理安慰，使病人保持鎮(zhèn)靜，解除恐懼。3注意觀察有無咽癢、發(fā)干、心悸、面色蒼白等大咯血先兆，有異常及時通知醫(yī)生，必要時采取搶救措施。4注意觀察應(yīng)用止血藥的療效和不良反應(yīng)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理5如遇大咯血，立即取頭低腳高位或俯臥位，并拍背及時吸出口腔內(nèi)的血塊。（五）胸痛的護理采取患側(cè)臥位，遵醫(yī)囑給予止痛藥。（六）盜汗的護理及時擦身，更換衣服。（七）健康指導(dǎo)1宣傳消毒隔離的方法，預(yù)防傳染；嚴(yán)禁隨地吐痰，不要對著他人咳嗽或打噴嚏。盡可能和家人分餐、分床、分筷、分毛巾等。物品定時消毒。2定期復(fù)查，以便調(diào)整治療方案。3講明藥物治療堅持早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程五大原則的重要性；介紹有關(guān)藥物的劑量、