兒科輸液原則

1、兒科輸液原則 小兒輸液在小兒疾病治療中發(fā)揮了重要作用，得到了很好的效果。但也有不良反應(yīng)發(fā)生，故掌握好使用目 的和方法具有重要意義。本文僅就小兒輸液的一些問題做個匯總。 兒科常見病實用補(bǔ)液之 - 概述 一般來說，輸液方案的設(shè)計要求盡量合乎或接近機(jī)體的需要，但脫水時由于體內(nèi)自動調(diào) 節(jié)平衡，內(nèi)部所發(fā)生的矛盾、各種 N- 內(nèi)分泌等情況相當(dāng)復(fù)雜，最完善的方案也不可能完全 符合、 也不可能代替機(jī)體的功能。 臨床要求盡量接近生理需要解決主要矛盾， 其余矛盾隨之 迎刃而解。 治療是協(xié)助機(jī)體而不是全部代替機(jī)體的功能， 要解決存在的主要矛盾， 而不是全 替代治療 . 小兒輸液的主要目的 糾正機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂和酸

2、堿失衡，以恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能； 治療各種原因引起的休克，補(bǔ)充血容量，維持正常血壓； 補(bǔ)充營養(yǎng)，維持機(jī)體所需的熱量和必要的營養(yǎng)素，以利于疾病的康復(fù)和小兒生長 發(fā)育； 輸入脫水劑，調(diào)節(jié)血液滲透壓，達(dá)到利尿、消腫、降低顱壓、消除腦水腫、改善 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用； 非體液丟失性小兒疾病，靜脈輸入相關(guān)藥物，達(dá)到治療相關(guān)疾病的目的。 小兒輸液的原則及注意事項 為了達(dá)到正確、合理輸液的原則，小兒輸液前要全面了解疾病情況，從病史、臨床 表現(xiàn)和有關(guān)化驗檢查等方面進(jìn)行綜合分析， 判斷水、 電解質(zhì)紊亂的性質(zhì)和程度， 制定輸液的 總量、 組成和步驟及輸液速度。 輸液過程中要密切觀察病情變化， 及時調(diào)整不理想的

3、輸液方 案。 非體液丟失的小兒經(jīng)靜脈給藥治療相應(yīng)疾病， 應(yīng)當(dāng)首先分析是否有必要經(jīng)靜脈給藥， 尤其是一般感染的小兒，給抗生素者，更應(yīng)嚴(yán)格掌握。 小兒輸液具體操作時，必須從三個方面的需要考慮，即首先補(bǔ)充累積損失量，之后 補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。 補(bǔ)充累積損失量 根據(jù)脫水程度及性質(zhì)補(bǔ)充自發(fā)病以來發(fā)熱、 嘔吐、 腹瀉、 使用脫水 劑、利尿劑等累積損失的液體量 一般來說，輸液方案的設(shè)計要求盡量合乎或接近機(jī)體的需要，但脫水時由于體內(nèi)自 動調(diào)節(jié)平衡，內(nèi)部所發(fā)生的矛盾、各種 N-內(nèi)分泌等情況相當(dāng)復(fù)雜，最完善的方案也不可能 完全符合、 也不可能代替機(jī)體的功能。 臨床要求盡量接近生理需要解決主要矛盾， 其余矛

4、盾 隨之迎刃而解。 治療是協(xié)助機(jī)體而不是全部代替機(jī)體的功能， 要解決存在的主要矛盾， 而不 是全替代治療。 說明：為方便敘述和記憶，以下所述液體配置中，除特殊點明外，所述 “糖”“鹽”“堿”“電解質(zhì)液”均指其等滲液體。 補(bǔ)液的原則：“三定”、“三先”、“三見” 密切觀察 ，隨時調(diào)整。 “三定”： 定量、定性、定時（速度） “三先”： 先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢 “三見”： 見酸補(bǔ)堿、見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣（鎂） “只有理論的知識還不夠， 必須通過自己的臨床實踐， 對輸液的病人做周密的觀察， 隨觀察、隨糾正，才能獲得較高的療效 ?！保ㄠ嚱疱偅?兒科實用補(bǔ)液之 - 第一日的補(bǔ)液 第一日的補(bǔ)液 總量包

5、括： 累積損失、繼續(xù)損失、 生理消耗三部分 方案I 1、 累積損失 輕度 中度 重度 定量 ： 50 ml / kg 50100ml /kg 100120ml / kg 定性 ： 低滲： 2/3 3/4 張 4 ：3 ：2 液 （鹽：糖：堿） 2/3 張 第一日的補(bǔ)液 總量包括： 累積損失、繼續(xù)損失、 生理消耗三部分 方案I 1、 累積損失 輕度 度 重度 定量 ： 50 ml / kg 50100ml /kg 100120ml / kg 定性 ： 低滲： 2/3 3/4 張 4 ： 3 ： 2 液 （鹽：糖：堿） 2/3 張 2 ： 1 ： 1 液 （糖：鹽： 堿） 3/4 張 等滲： 1/

6、2 2/3 張 3 ： 2 ： 1 液 （糖：鹽：堿 ) 1/2 張 高滲： 1/3 1/4 1/6 張 ( 6 ： 2 ： 1 9 ： 2 ： 1 12 ： 2 ： 1 液 ） 當(dāng)脫水性質(zhì)難定時，按等滲補(bǔ)！ 定速度： 低滲、等滲 按68 h輸入； 高滲 按 12 h 左右輸入 。 重度脫水：先用 2 ： 1 等張含鈉液 15 20 ml / kg 在 1/2 1h 內(nèi) 快速給予（擴(kuò)容抗休克階段）；余量所用時間為 （ 6 8） （ 1/21 ）小時，一般為 10 ml / kg / h （快速糾正脫水階段 ）。 2、 繼續(xù)損失 一般情況下 ： 定量： 根據(jù)情況估計 若禁食 約為 10 30 m

7、l / kg 定性： 1 / 2 張 1 ： 1 液（糖：鹽） 、 3 ： 2 ： 1 液 定速： 按 79 ml / kg / h ( 約 2.5 3滴/ kg / min ) 特殊情況下的繼續(xù)損失 另論 。 3、 生理消耗 定量： 根據(jù)攝入熱量 ， 液體量 150ml / 100 卡 一般來說，當(dāng)日攝入維持基礎(chǔ)代謝熱量 5060 卡/ kg , 即補(bǔ)液量約 60 90ml /kg 。 定性： 1/3 1/4 張液全日量的另一半： 1618h輸入 3 ： 1（糖：鹽）液 實際補(bǔ)液時，要綜合分析、分別計算、混合使用。通常第一日總液體量： 方案H 臨床上根據(jù)全日總量“三定” 輕度 度 重度 定量

8、： 90 120 ml/kg 低滲 滲 高滲 定性： 2/3 張 張 1/31/4 張 定速： 全日量 的一 半（大約相當(dāng)于 重度脫水時， 此一半又分為兩部分： 20ml/kg , 其余 （ 6 8） （1/21）h 中 120150 ml/kg 150180 ml/kg 等 1/2 累積損失量）在 6 8 h 補(bǔ)入。 定速： 57ml / kg / min （約 1.5 2滴 /kg/ min ） 上述總量應(yīng)包括飲水量。 6 ： 2： 1（糖：鹽：堿）液 2 ： 1 （糖：鹽）液 9 ：2：1 液 輕度脫水 度 重度 90 120 ml / kg kg 150180ml / kg 120 1

9、50 ml / 3 歲以上減少 1/4 1 /3 上述為嬰兒補(bǔ)液量，隨著年齡的增長，補(bǔ)液量相對減少， 全日量的另一半： 1618h輸入 1/21 h 輸入 2： 1 液（等張含鈉液） 15 輸入。 臨床實際應(yīng)用中并不如此復(fù)雜，因為，繼續(xù)損失量是無法事先準(zhǔn)確估計的，而生理 需要量一般可通過口服補(bǔ)液的方法得到補(bǔ)充。 所以， 首次靜脈補(bǔ)液的總量實際上是主要是指 的累積損失量， 因此， 按累積損失初步定出補(bǔ)液量， 訂出補(bǔ)液方案， 再根據(jù)當(dāng)日大便的次數(shù)、 嘔吐情況及其含水量的多少加以修正。 一般經(jīng)這樣的治療就能達(dá)到糾正脫水的目的， 但必須 強(qiáng)調(diào)指出， 即使補(bǔ)液總量的估計是正確的， 如果液體的張力不恰當(dāng)，

10、 則仍不能使脫水得到有 效的糾正！ 根據(jù)上述道理，較為實用又貼切的方案為： 方案皿 曰. 定量： 累積損失/kg x體重 kg + 2030ml/kg 繼續(xù)損失 延長時間的生理消耗 8h 生理消耗） 延長的補(bǔ)液 時間） 大約 8 h 臨床 邊觀察邊定 或： 累積損失量 補(bǔ)充累積損失期間的繼續(xù)損失量 定性： 同前 定速： 總 量 I 續(xù)量 （時間 ：8 h ） （一般速度） 共約1012 h 兒科實用補(bǔ)液之 - 糾酸問題 經(jīng)一般補(bǔ)液，酸中毒一般可隨之糾正，如未糾正或開始即為嚴(yán)重的代謝性酸中毒，則需另 加堿性液體。 補(bǔ)堿方法： 無化驗條件或尚未知 測定結(jié)果時，按 5 % SB 5ml/kg/ 次

11、或 3ml/kg/ 次 ，可提高約 5 mmol/L （10 vol %）, 補(bǔ)入后觀察效果，必要時 使用。 11.2 %NaLa 24 h后重復(fù) 已知者可按下列公式計算劑量： 18 ( mmol/L ) x 1.0 x體重(kg)= 患兒應(yīng)補(bǔ) 5 % SB 毫升數(shù) 18 ( mmol/L ) x 0.6 x 體重(kg)= 患兒應(yīng)補(bǔ) 11.2 %NaLa 毫升數(shù) 40 ( vol / dl x 0.5 x體重（kg）= 患兒應(yīng)補(bǔ)5 % SB毫升數(shù) 40 ( vol / dl ）x 0.5 x體重（kg）= 患兒應(yīng)補(bǔ)11.2 %NaLa毫升數(shù) 要求提高到的值 實際測得值 （ 1 vol / d

12、l = 0.445 mmol/L ） 按上述計算的堿量先用 1/2 量，余量根據(jù)病情需要決定是否繼續(xù)補(bǔ)充。 液及其稀釋的糖水均應(yīng)計入每日輸液總量內(nèi)。 所補(bǔ)的堿性 兒科實用補(bǔ)液之 補(bǔ) K、Ca、 Mg 關(guān)于補(bǔ) K： 遵循 ：“盡量” 及 四“不宜”原則： 盡量口服： 1、補(bǔ) K 不能快速補(bǔ)充，血 K 過高易致心臟驟停（舒張期）。 2、缺K量難以估計，不宜測得細(xì)胞內(nèi)缺 K程度，而缺K時以細(xì)胞內(nèi)缺 K量大，由細(xì)胞外轉(zhuǎn) 入細(xì)胞內(nèi)較慢。 3、K多半在十二指腸、小腸上段吸收完，因此，只要不吐，口服吸收還是比較完全的。 四“不宜” 不宜過早 ： 見尿補(bǔ)K （有尿補(bǔ)K較合適，有尿工排尿，只要膀胱內(nèi)有尿即可）

13、輸液前 2 5 h（ 6h 內(nèi)）有尿者 可給 。 不宜過濃：靜滴kcl濃度應(yīng) V 0.3 %，一般以0.2 % 較妥。 不宜過多 ： 輕 中 重 口服 10%kcl 1 2 ml/kg 2 3ml/kg 3 4 ml/kg 靜滴用量：大約按口服用量的一半即可； 或於有尿后按剩余液體量每 100ml加10%kcl 23ml。 不宜過快 ： 含K液輸入時間不少于 68 h。因為：細(xì)胞外液的 K在細(xì)胞膜上Na-K泵的作 用下，緩慢進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，一般供給的 K需1520 h才能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。因此，補(bǔ) K不能操之 過急，一般經(jīng) 3 天左右才能達(dá)到正常水平。 注意：嚴(yán)禁靜脈內(nèi)高濃度、快速滴入 K液！嚴(yán)禁靜脈內(nèi)

14、推注 K鹽！ 關(guān)于補(bǔ)鈣 / 鎂問題： 營養(yǎng)不良、 佝僂病的患兒腹瀉， 經(jīng)補(bǔ)液糾酸后易產(chǎn)生低鈣或低鎂血癥， 兩者臨床表 現(xiàn)類似， 出現(xiàn)手足搐搦或驚厥。 一般先給 10%葡萄糖酸鈣 0.5 1ml/kg , 或 5%氯化鈣 0.25ml/kg 加入葡萄糖液中緩注， 如未糾正可重復(fù)注射， 如重復(fù)注射仍無效， 應(yīng)考慮低鎂血 癥，應(yīng)用 25% 0.20.4ml/kg/ 次 深部肌注， 23次/日 。 兒科實用補(bǔ)液之 - 常用液的簡便配置方法 常用液體的配置各書均有介紹， 但有的配置方法復(fù)雜， 使用不便。 即使是 有的“簡便配置方法”也有不少是以 500ml 糖液為基數(shù)，臨床使用中也不太方 便。我們通過多

15、年臨床實踐，總結(jié)出以下兩種配置常用混合液的方法， 使用中比 較簡潔方便，現(xiàn)介紹於下： 表1 常用混合溶液配置方法（適用于開放式輸液） 輸入液 N.S或 5%G.N.S 510%G.S 每100ml液體內(nèi) 加入5% SB （ml） 張力 適應(yīng) 癥 I 1 1 5 2/3 低滲脫 水 n 1 2 5 1/2 等滲脫 水 川 1 5 5 1/3 咼滲脫 水 IV 3 1 10 等張 快速擴(kuò) 容 表2 常用混合溶液配置方法（適用于密閉式輸液） 輸入液 每 100ml 510%G-S 內(nèi)加入 張力 適應(yīng)癥 10%NaCl (ml) 5%SB (ml) I 4.5 5 2 / 3 低滲脫水 n 3 5 1

16、 / 2 等滲脫水 川 1.5 5 1 / 3 咼滲脫水 V 7 10 等張 快速擴(kuò)容 說明：1、有尿后按剩余液體量每100ml加入10%kcl 2 ml 2、酸中毒較重時，1、U、川號液體配置中 5%SB用量可增 為7.5ml，液體張力則分別接近 3/4張、2/3張、2/5張，適應(yīng)癥不變。 臨床應(yīng)用中，使用上述常用混合液配置比較簡便，避免了繁瑣的計算。 實際應(yīng)用中，只要將總液體量除以液體總份數(shù)，就可以算出每份液體的量（表1）; 或總液體量除以100就可以算出液體的份數(shù)（表2）。依此法配置的液量較計算 輸入量略有增多，但對臨床實際應(yīng)用沒有大的影響。（也可酌情適當(dāng)減少原計算 總液體量）。 舉例：

17、 補(bǔ)液總量計算為900ml 等滲脫水一一U號液 900 - 3 = 300 處方： 5%G-N-S 300 ml 5%G-S 600 ml 5%SB 45 ml 或 900-100= 9 處方： 5%G-S 900 ml 10%NaCl 27 ml 5%SB 45 ml 根據(jù)上述常用混合液的配置，即可衍生出又一個輸液方案 方案W: 定量： 按上述三個方案任一定量辦法均可。 定性： 低滲脫水用I號液； 等滲脫水用U號液； 高滲脫水用川號液。 有重度脫水時，先用W號液 1520 ml/kg快速擴(kuò)容。 定速度： 參照上述三種方案。 糾酸問題：一般酸中毒按上述液體處理即可。酸中毒較重時可將I、U、川號

18、液 體配置中的5%SB用量改為7.5 ml即可。 補(bǔ) K 問題： 有尿后按剩余液體量每 100 ml 加入 10%kcl 2 ml 。 兒科實用補(bǔ)液 - 第二日及其以后補(bǔ)液 一般經(jīng)第一天輸液后，脫水及電解質(zhì)紊亂應(yīng)能糾正，故第二日及其以后的補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)腹瀉、 嘔吐等癥狀而定。 脫水已糾正者僅補(bǔ)繼續(xù)損失和生理消耗， 情況好者可改口服補(bǔ)液； 若病情 嚴(yán)重或脫水仍未糾正者，應(yīng)當(dāng)重新估計，重新補(bǔ)充。 兒科實用補(bǔ)液之 - 靈活運(yùn)用補(bǔ)液方案 制定補(bǔ)液方案前，要判斷出水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的程度和性質(zhì)。即：缺什么，補(bǔ)什么； 缺多少，補(bǔ)多少。 補(bǔ)液的基本原則是：“三定” “三先” “三見” 密切觀察 ，隨時調(diào)整

19、。 補(bǔ)液中要求做到： 補(bǔ)其所失、糾其所偏、供其所需。 掌握：補(bǔ)液總量 = 累積損失 +繼續(xù)損失 +生理消耗 通過補(bǔ)液達(dá)到“四穩(wěn)定”： 水、 電解質(zhì)要穩(wěn)定， 血容量要穩(wěn)定， 滲透壓要穩(wěn)定， 酸堿平衡 要穩(wěn)定。 熟知造成不同性質(zhì)脫水的根本原因，根據(jù)缺什么，補(bǔ)什么； 缺多少，補(bǔ)多少的 原則，從而靈活選擇液體。補(bǔ)液中較難掌握的是液體（指混合液體）的選擇和配置問題。 臨床上所稱的脫水， 實際上是既缺水又缺鈉的總稱， 但根據(jù)其在水、 電解質(zhì)紊亂 中所處的地位不同，而分為等滲脫水、低滲脫水和高滲脫水。 等滲脫水 ：水和電解質(zhì)成比例的丟失。 為便于記憶液體的選擇， 可記為： 失水 =失鹽（不可深究，深究的話這

20、個說法是不科學(xué)的） ，則補(bǔ)液中可按水、 鹽等比例給予，即: 1/2張液（糖：鹽=1：1 ；或糖：鹽：堿=3: 2: 1）。即：對于等滲脫水的補(bǔ)液，液體 中“糖”與“電解質(zhì)”的比例只要基本相當(dāng)即可。 記為： 等滲脫水 補(bǔ) 1/2 張液。 低滲脫水： 電解質(zhì)的丟失量比例上大于水分的丟失量。 可簡便記為：失鹽 失水 , 因此, 根據(jù)“缺什么，補(bǔ)什么； 缺多少， 補(bǔ)多少”的原則，液體中電解質(zhì)所占的比例 應(yīng)大于 1/2 ， 即根據(jù)脫水情況、低滲程度選用大于 1/2 張的不同張力的液體。 記為： 低滲脫水補(bǔ) 1/2張V補(bǔ)液張力w等張 即：2/3張、3/5張、 3/4 張、 4/5 張 高滲脫水：水分的丟失

21、比例大于電解質(zhì)的丟失， 可簡便記為：失水失鹽，因此, 所補(bǔ)液體中電解質(zhì)所占的比例應(yīng)小于 1/2 ，即根據(jù)脫水情況、高滲脫水程度的不同選用小 于 1/2 張的不同張力的液體。 記為： 高滲脫水 補(bǔ) V 1/2 張的液體 即： 1/3 張、 1/4 張、 1/5 張、 1/6 張等。 實際上，液體的選擇主要記住 三句話 即可： 第一句：等滲脫水補(bǔ) 1/2 張液，液體中電解質(zhì)與糖水應(yīng)比例相當(dāng)。 第二句：低滲脫水補(bǔ) 1/2張液，即電解質(zhì)液所占比例應(yīng)多于糖水，根據(jù)低滲程度的加重， 電解質(zhì)液比例應(yīng)越多。 第三句：高滲脫水補(bǔ) V 1/2 張的液體，即電解質(zhì)液所占的比例應(yīng)少于糖水，根據(jù)高滲程度 的加重，電解質(zhì)液所占的比例應(yīng)越少。 只要理解并掌握了上述三句”要訣” ,就不必去死記“ x x x 液”。掌握了“鹽” （指“電解質(zhì)”）、“糖”誰多誰少的問題，再考慮進(jìn)去酸堿失衡情況（補(bǔ)堿），即可制定 出“不拘一格”的、符合臨床實踐的、簡便易記的“多種多樣的”液療方案。 兒科實用補(bǔ)液之 - 營養(yǎng)不良合并腹瀉 基本原則：“幾個一點” 一、總液量少一點： I度營養(yǎng)不良按一般腹瀉供給的最低量補(bǔ)給； n度營養(yǎng)不良按一般腹瀉供給量減少 30 %。 川度營養(yǎng)不良按一般腹瀉供給量減少 4050 % 。 一般可掌握比普通脫水減少 1/3 。 因為