高血壓治療策改變

1、hypertension syndromechangesin renalfunctionchanges inblood-clottingmechanismabnormalneurohormonalfunctionleft ventricularhypertrophy anddysfunctionabnormalinsulinmetabolismacceleratedatherogenesisabnormalglucosemetabolismobesity/adiposityendothelialdysfunctiondecreasedarterialcompliancejraas,voel m

2、 neutel ,dec 2000靶器官損害靶器官損害: lvh 血管結(jié)構(gòu)損害血管結(jié)構(gòu)損害 收縮期高血壓收縮期高血壓 lv功能障礙功能障礙 腦小血管疾病腦小血管疾病 尿白蛋白尿尿白蛋白尿 / gfr 藥物數(shù)量藥物數(shù)量cvd 危險(xiǎn)危險(xiǎn)高血壓病程進(jìn)展高血壓病程進(jìn)展; 10 50 yrs心血管疾病心血管疾病: chd / chf 卒中卒中 / tia 癡呆癡呆 腎臟疾病腎臟疾病 死亡死亡高血壓高血壓: 脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂 糖代謝異常糖代謝異常 血壓調(diào)節(jié)異常血壓調(diào)節(jié)異常 無(wú)心血管疾病無(wú)心血管疾病 高血壓前期高血壓前期高血壓高血壓 + 靶器官損害靶器官損害高血壓高血壓+ 臨床疾病臨床疾病willi

3、ams b. lancet. 2006; 368: 6-8 高血壓病不僅僅是血壓升高高血壓病不僅僅是血壓升高jackson r et al. lancet. 2005;365:434-41.0reference5年 cvd危險(xiǎn) 每100 人tc = 270 mg/dlsmokerhdl = 39 mg/dlmalediabetes60 yearsof age102030405044%33%24%18%12%6%3%110sbp (mm hg)1201301401501601701801%tc = 總膽固醇多種危險(xiǎn)因子we are now beginning to appreciate that

4、a strategys effect on a risk factor may not predict its effect on patient outcomes. dr. krumholzredefining quality implications of recent clinical trialsn engl j med 2008, 358;24:2537-2539journal of human hypertension (2008) 22, 154157針對(duì)多個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分別管理針對(duì)多個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的綜合管理 總體心血管危險(xiǎn) 為什么傳統(tǒng)降壓藥減少為什么傳統(tǒng)降壓藥減少chd事件危

5、險(xiǎn)只是預(yù)期一半事件危險(xiǎn)只是預(yù)期一半 -b和利尿劑對(duì)糖脂代謝不良作用部分抵消降壓和利尿劑對(duì)糖脂代謝不良作用部分抵消降壓帶來(lái)獲益帶來(lái)獲益ccb和和acei對(duì)糖脂代謝無(wú)不良作用，且有抗對(duì)糖脂代謝無(wú)不良作用，且有抗as作用，聯(lián)合使用對(duì)減少作用，聯(lián)合使用對(duì)減少chd事件是否優(yōu)于傳統(tǒng)降事件是否優(yōu)于傳統(tǒng)降壓藥壓藥?降壓對(duì)減少冠脈事件程度有限，需綜合控制危險(xiǎn)降壓對(duì)減少冠脈事件程度有限，需綜合控制危險(xiǎn)因素，尤其是膽固醇因素，尤其是膽固醇? 希望希望ascot可以回答問(wèn)題可以回答問(wèn)題number at risk氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 96399475 9337 9168 8966 7863阿替洛爾阿替

6、洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 77430.01.02.03.04.05.0years0.01.02.03.04.05.0hr = 0.90 (0.79-1.02)p = 0.1052阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪(no. of events =474)氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(no. of events = 429)%10% 5 5. .5 5年年主要終點(diǎn)：非致死性主要終點(diǎn)：非致死性mi和致死性和致死性chd012340.00.51.01.52.02.53.03.5隨訪(fǎng)年數(shù)隨訪(fǎng)年數(shù)累積事件發(fā)生率（）累積事件發(fā)生率（） 降壓降壓+阿托伐他汀

7、阿托伐他汀 10 mg降壓降壓+安慰劑安慰劑p=0.000536% 3.3年年由于主要終點(diǎn)在很早就出現(xiàn)了非常顯著的差異，由于主要終點(diǎn)在很早就出現(xiàn)了非常顯著的差異，調(diào)脂部分比計(jì)劃提前近調(diào)脂部分比計(jì)劃提前近2年結(jié)束年結(jié)束sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58number at risk氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平

8、氨氯地平 培哚普利培哚普利(no. of events 327)阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪(no. of events 422)hr = 0.77 (0.66-0.89)p = 0.0003%23%01230.00.51.01.52.02.53.03.5years累計(jì)事件發(fā)生率累計(jì)事件發(fā)生率 (%)27%hr = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236降壓降壓+阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg 事件數(shù)目事件數(shù)目 89降壓降壓+安慰劑安慰劑 事件數(shù)目事件數(shù)目121 sever ps, et al, for the ascot investigators. lancet. 200

9、3;361:1149-58ascot -lla降壓降壓+降脂獲益很大降脂獲益很大u對(duì)高危高血壓者對(duì)高危高血壓者,需綜合干預(yù)并存危險(xiǎn)需綜合干預(yù)并存危險(xiǎn)因素因素.這是降壓藥與調(diào)脂藥聯(lián)合干預(yù)獲這是降壓藥與調(diào)脂藥聯(lián)合干預(yù)獲益的佐證益的佐證sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58( the indian polycap study ) 隨機(jī)雙盲隨機(jī)雙盲 polycap( n=400) vs. 5類(lèi)藥物的類(lèi)藥物的8 種組合種組合(n=200 每組每組) 12 周治療周治療 4 周洗脫期周洗脫期 impact on bp/ hr、lipids、 尿尿thrombox

10、ane b2 safety and tolerability. parallel pk study.患者基線(xiàn)血壓134/85mmhg,tc180mg/dl,hdl-c44mg/dl,ldl-c117mg/dlaspsimhctzhctz+ramhctz+atenram+atenhctz+ram+atenhctz+ram+aten+asptips: 5類(lèi)藥物的類(lèi)藥物的8 種組合種組合tips: 結(jié)果結(jié)果sbp dbpldl-ctxb2asp-388sim27.7%-85hctz-2.2-1.3+39.7hctz+ram-4.7-3.6-33.7hctz+aten-32.8ram+aten-123

11、hctz+ram+aten-1.1hctz+ram+aten+asp-6.9-5.0-389polycap-7.4-5.623.8%-322患者基線(xiàn)血壓患者基線(xiàn)血壓134/85mmhg,tc180mg/dl,hdl-c44mg/dl,ldl-c117mg/dltips: 意義與缺點(diǎn)意義與缺點(diǎn)polycap 具有與其組成成分相同的降壓，降低具有與其組成成分相同的降壓，降低ldl-c和抗血小板作用，能綜合控制多種心血管和抗血小板作用，能綜合控制多種心血管危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素polycap的組成成分并不合理，未抵消或減輕相的組成成分并不合理，未抵消或減輕相互間的不良反應(yīng)?；ラg的不良反應(yīng)。 polycap

12、在在 12周內(nèi)治療中止率周內(nèi)治療中止率達(dá)達(dá)18%，將影響長(zhǎng)期治療效果，將影響長(zhǎng)期治療效果dahlf b et al lancet 2002;359:995-1003.發(fā)生首次事件的患者比例 (%)0246810121416心血管死亡、腦卒中和心肌梗塞的復(fù)合終點(diǎn)氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾研究月份0612182430364248546066氯沙坦 (n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾 (n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危險(xiǎn)性下降校正后危險(xiǎn)性下降 13.0

13、%, p=0.021未校正危險(xiǎn)性下降未校正危險(xiǎn)性下降 14.6%, p=0.00913%p=0.021 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 獨(dú)特降低尿酸獨(dú)特降低尿酸 減少尿蛋白減少尿蛋白 減少減少nod kjeldsen s.e, et al. blood pressure. 2007; 16:344-346. composite of cv death, stroke and miproportion of patients with first event (%)02468101214160 6 12 18 24 30 3642 48 5460 66adjusted risk reduction

14、: 13.0%, p = 0.021monthschange from baseline (%)-18-16-14-12-10-8-6-4-20p 0.0001 p 0.00014.4%10.2%15.3%9.0%losartanatenololdahlf b et al. lancet. 2002;359:995-1003.cornell voltage-duration productsokolow-lyonvoltagelvmi自基線(xiàn)的變化自基線(xiàn)的變化 (g/m2)*p=0.021 lvmi：左室重量指數(shù)氯沙坦氯沙坦 (n=479)阿替洛爾阿替洛爾 (n=481)2015105025第第

15、1年年第第2年年第第3年年第第4年年第第5年年最后一次最后一次超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查*devereux et al circulation 2004;110(11):14561462.mechanicalloadvasoactivesubstancesgrowthfactorshormones(dez j et al, nat clin prac cardiovasc med 2005;2:209-216)lvhgenetics &demographics& life stylecytokineshypertensive lvh as an integrated myoc

16、ardial response to hemodynamic and non hemodynamic factors cardiotrophin-1 production and signaling in the heartgp130lif-rsignaling pathwayshypertrophysocsstatscardiomyocytefibroblastcardiomyocytestimulict-1ct-1ct-1(yamauchi-takihara k et al, int j exp pathol 2000;81:1-16;heinrich pc et al, biochem

17、j 2003;374(pt 1):1-20)ct-i： member of theil-6 family of cytokineseffects of treatment on plasma ct-1ct-1 (fmol/ml)at baseline after tx0100755025p 0.005losartan groupct-1 (fmol/ml)at baseline after tx0100755025p 0.05atenolol group*(* p 0.005 vs losartan group)(reanalyzed from gonzlez a et al, j hyper

18、tens 2005;23:2293-2300)血尿酸水平與血尿酸水平與主要終點(diǎn)也顯著相關(guān)主要終點(diǎn)也顯著相關(guān)(p0.0001)(p0.0001)相比阿替洛爾，氯沙坦阻止血尿酸升高相比阿替洛爾，氯沙坦阻止血尿酸升高life sua: increase in sua (mol/l) losartan atenolol 17.0 69.8 44.4 72.5 p 0.0001 hoieggen a, et al. kidney international. 2004;65:1041-1049 氯沙坦顯著減少發(fā)生尿蛋白氯沙坦顯著減少發(fā)生尿蛋白life albuminuria: development o

19、f albuminuria losartan atenolol 43 (7%) 79 (13%) p 0.02 lindholm, et al. lancet (2002) 359:1004依治療意愿依治療意愿氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾阿替洛爾阿替洛爾 (n=3979)氯沙坦氯沙坦 (n=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危險(xiǎn)性下降校正后危險(xiǎn)性下降 25 %, p0.001未校正危險(xiǎn)性下降未校正危險(xiǎn)性下降 25 %, p0.001b. dahlf at the ameri

20、can college of cardiology, atlanta, ga, march 17-20, 2002.到達(dá)終點(diǎn)比率到達(dá)終點(diǎn)比率 25 %post-hoc analysisatrial fibrillationatrial fibrillation by ecgatrial fibrillation by inv./ecgendpointsno. of events by investigatorby investigatorby investigatorby investigatorby investigatorby investigatorby investigatorby i

21、nvestigatorby investigatorby investigatorby investigatorby investigatorby investigatorlos925 acm atrial febr b jan. 2, 2003los304165346atl3602404164164164164164164164164164164164164160.511.52favors favors hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard rati

22、o (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95% ci)hazard ratio (95%

23、 ci)hazard ratio (95% ci) losartan atenolol 不同機(jī)制影響不同機(jī)制影響差異的貢獻(xiàn)程度差異的貢獻(xiàn)程度 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 29%29% 降低血尿酸降低血尿酸 29%29% 減少尿蛋白減少尿蛋白 20%20% 減少減少nodnod及其他及其他 22%22%antidiabetic mechanisms ofarbs beyond ang ii receptor blockade- two classes of arbs -ordinary arbsblock ang ii receptorbifunctional arbsblock ang ii

24、 receptor+activate pparg gtheodore kurtz, md all rights reserved 葡萄糖攝取葡萄糖攝取逆轉(zhuǎn)代謝綜合征逆轉(zhuǎn)代謝綜合征脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞 炎癥因子炎癥因子 抗炎癥因子抗炎癥因子胰腺胰腺b b細(xì)胞保護(hù)細(xì)胞保護(hù) 血管血管 動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化 血壓血壓腎臟腎臟 蛋白尿蛋白尿眼眼 新血管形成新血管形成核受體核受體pparslosartan多效性多效性干預(yù)更多干預(yù)更多cvcv危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 uric acid excretionppar gammasns inhibitonanti-infl/antiplateletat1-blockadeat2

25、-stimulation exp 3179 exp 3174 losartanbalance varies magnitude varies depending on dose 對(duì)80歲以上的老年患者，降壓治療能夠降低臨床事件的發(fā)生，但增加患者死亡 曾經(jīng)：降壓治療能否使曾經(jīng)：降壓治療能否使80歲以上的患者獲益歲以上的患者獲益?事實(shí)是否真的如此？ann intern med. 1997 may 15;126(10):761-7. hyvetthe hypertension in the very elderly trialn engl j med 2008;358.積極降壓組血壓控制顯著優(yōu)于對(duì)照

26、組對(duì)照組對(duì)照組中位隨訪(fǎng)期 1.8 年15 mmhg 6 mmhg 80100120140160180012345隨訪(fǎng) (年)血壓 (mmhg)積極降壓組積極降壓組n engl j med 2008;358.020.50.20.1分析：積極降壓組患者顯著獲益n engl j med 2008;358.對(duì)照組更優(yōu)積極降壓組更優(yōu)積極降壓組更優(yōu) 入組患者健康狀況要好于一般的同等條件下的人群入組患者健康狀況要好于一般的同等條件下的人群 對(duì)于對(duì)于sbp 160mmhg患者，治療益處需進(jìn)一步研究患者，治療益處需進(jìn)一步研究 可確定靶可確定靶血壓是血壓是150/80 mmhg 更低血壓的益處還需其他試驗(yàn)證實(shí)更低

27、血壓的益處還需其他試驗(yàn)證實(shí)局限性局限性結(jié)論結(jié)論n engl j med 2008;358.giuseppe mancia, co-chairperson, guy de backer, et al. european heart journal (2007) 28, 14621536.mm hgmonth573153875206 4999 4804 4285 2520 1 045 570953775154 4980 4831 4286 2594 1075patients acei / hctz n=5733 ccb / acei n=5713 *mean values are taken at

28、 30 months129.3 mmhg130mmhg差值差值 0.7 mmhg p0.05*dbp: 71.1dbp: 72.8累積事件發(fā)生率hr (95% ci): 0.80 (0.72, 0.90)20% risk reduction到達(dá)首發(fā)到達(dá)首發(fā)cv事件的時(shí)間事件的時(shí)間 (天天)p = 0acei / hctzccb / acei650526.0002中期 數(shù)據(jù) mar 0820%首要終點(diǎn)：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中首要終點(diǎn)：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院，冠脈重建術(shù)，心臟復(fù)蘇后猝死因不穩(wěn)定性心絞痛入院，冠脈重建術(shù)，心臟復(fù)蘇后猝死0.50.51.01.02.02.0復(fù)合復(fù)合cv cv 發(fā)病率發(fā)病率/ /死亡率死亡率心血管死亡率心血管死亡率非致死性非致死性mimi非致死性卒中非致死性卒中不穩(wěn)定型心絞痛入院不穩(wěn)定型心絞痛入院冠脈重建操作冠脈重建操作猝死復(fù)蘇猝死復(fù)蘇危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比(95%)(95%)ccb / aceiccb / acei更優(yōu)更優(yōu)acei / hctzacei / hctz更優(yōu)更優(yōu)0.80 (0.720.80 (0.720.90)0.9