東莞市社會(huì)保障卡申請(qǐng)登記表樣表

1、東莞市社會(huì)保障卡申請(qǐng)登記表所屬鎮(zhèn)街 : 登記表編碼 : 條形碼 : 組織編號(hào) : 組織名稱 : 申請(qǐng)人基本資料資料更正欄姓名路人甲證件類型a.身份證 b.護(hù)照 c.其他證件號(hào)碼xxxxxxxxxxxxxxxxxx 性別x 出生日期xxxxxx 民族x 民族有錯(cuò)可在此處做更改以下資料由申請(qǐng)人填寫 ( 僅用于為持卡人提供服務(wù) ) 籍貫(根據(jù)自己實(shí)際情況來填寫，填寫原籍）身份證簽發(fā)機(jī)關(guān)（按身份證上的簽發(fā)機(jī)關(guān)填寫）身份證有效期至年月日戶籍所在地此處請(qǐng)按身份證或戶口本封面頁的住址填寫文化程度1. 博士 2. 碩士 3. 大學(xué) 4. 大專 5. 中專 6. 技校 7. 高中 8. 職高 9. 初中 10.

2、 小學(xué) 11. 文盲 12. 其他婚姻狀況1. 未婚 2. 已婚 3. 喪偶 4. 離婚 5. 其他工作狀況1. 就業(yè) 2. 退休 3. 離休 4. 失業(yè) 5. 無業(yè) 6. 退職 7. 從未就業(yè) 8. 其他職業(yè)1. 公務(wù)員 2. 事業(yè)單位 3. 軍人警察 4. 企業(yè)員工 5. 私營(yíng)業(yè)主 6. 學(xué)生 7. 自由職業(yè)8. 其他所屬行業(yè)1. 農(nóng)林牧漁 2. 郵電通訊 3. 房地產(chǎn) 4. 科教文衛(wèi) 5. 工業(yè) 6. 銀行7. 證券 8. 保險(xiǎn)9. 商業(yè) 10. 機(jī)關(guān)團(tuán)體 11. 其他確認(rèn)相片正確樣版15 歲 06 月以下小孩按戶口薄資料填寫此項(xiàng)， 成年人按身份證背面的有效期填寫 ,老年人的身份證背面如

3、果注意:如果此處無相片圖樣的全都需要到社保卡相片采集照相館拍照,并把 社?？ɑ貓?zhí)粘貼在此表的背面 .而此框無需再粘貼相相片.(詳見我市社會(huì)保此處請(qǐng)按實(shí)際情況打 .手機(jī)必填，可寫家屬手機(jī)號(hào)碼郵寄地址：后期有可能會(huì)郵寄對(duì)賬單。 （任意選一個(gè)即可）獲取個(gè)人社保信息方式：只是我們做一個(gè)調(diào)查，（可任意選一個(gè)即可）此處請(qǐng)按實(shí)際情況打 聯(lián)系電話住宅: 辦公: 手機(jī): 辦公地址（如實(shí)填寫，小朋友與退休員工可不填寫此處）郵編： 按當(dāng)?shù)剜]編填寫或523000住宅地址此處請(qǐng)寫現(xiàn)居住地地址郵編： 52300東莞的郵編郵寄地址1. 住宅地址 2. 單位地址電子郵箱有就寫，沒有可不填寫獲取個(gè)人社保信息的方式1. 社保辦事

4、窗口查詢 2. 自助設(shè)備查詢 3. 網(wǎng)上公共服務(wù)查詢 4.12333 電話及短信查詢監(jiān)護(hù)人、其他代理人信息監(jiān)護(hù)人 ( 代理人 )姓名證件類型a.身份證 b.護(hù)照 c.其他聯(lián)系電話證件號(hào)碼( 身份證正面復(fù)印件粘貼處，不得超出框體) ( 身份證背面復(fù)印件粘貼處，不得超出框體) 本人已認(rèn)真閱讀并了解 東莞市社會(huì)保障卡申領(lǐng)規(guī)則( 詳見背面 ) ，保證本表填寫資料屬實(shí)，并自愿遵守社會(huì)保障卡申領(lǐng)規(guī)則的各項(xiàng)規(guī)定。經(jīng)審核，以上資料真實(shí)無誤。（參保組織蓋章確認(rèn)）本人承諾同意遵守儲(chǔ)蓄管理?xiàng)l例以及監(jiān)管部門和發(fā)卡銀行的有關(guān)個(gè)人業(yè)務(wù)規(guī)定。申領(lǐng)人簽名 : 年月日制表單位：東莞市社會(huì)保障局咨詢電話： 12333 制表日期

5、: 此處粘貼身份證或戶口本復(fù)印件，但需注意：1、15 歲 06 月以下小孩需粘貼戶口本復(fù)印件（在復(fù)印件背面的上方涂上膠水后粘貼在此處，戶口復(fù)印件超出框體輕輕折疊即可）申領(lǐng)人簽名處由申領(lǐng)人（本人）簽名確認(rèn)，小孩、不識(shí)字的老人等可由他人代簽其名，但不是簽代簽人的姓名。例：“路人乙” 幫申請(qǐng)人“路人甲”代簽名，需簽“路人甲”的名字，而不是簽“路人乙”的名字。此處蓋參保人單位的公章。但需在粘貼好對(duì)上面的身份證復(fù)印件或戶口本復(fù)印件方可蓋章。如果申領(lǐng)人是子女參保的，此處需填寫家長(zhǎng)的信息。 成年人公章（騎縫蓋）公章一邊在身份復(fù)印件上，一邊在表上。（公章需在表格表面）填表日期：填寫填表當(dāng)天日期，（幾時(shí)填的表就寫幾時(shí)的日期）注意：此處是寫監(jiān)護(hù)人的注意：此處的證件一定要是此表本人的證件，例如：小孩（ 15 月 06 個(gè)月以下）就直接貼小孩的戶口本復(fù)印件那頁即可。其余人必須貼此表本人身份證復(fù)印件。（正、反面）身份證預(yù)留時(shí)間從交表當(dāng)天算起，三個(gè)月內(nèi)不可過期。此處電話如實(shí)填子女的家長(zhǎng)姓名家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)所有表格分為三種： 1.東莞市社會(huì)保障卡申請(qǐng)登記表（可參考樣版來填寫）2.匯總表可以復(fù)印多幾份，每交一批表格都需要一式兩份的匯總表，退表是指不在單位參保的人員。填寫完后在（參保組織蓋章）的位置蓋上單位公章。3.花名冊(cè)就是現(xiàn)在參保單位手上所有出表的人員名單，花名冊(cè)