重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理暫行辦法

1、重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理暫行辦法  第一章  總 則  第一條  為加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫(yī)的基本需求，根據(jù)重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知（渝辦發(fā)2011293號），制定本辦法。  第二條  凡參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的居民（以下簡稱參保居民），所患疾病在本辦法規(guī)定的特殊疾病病種范圍內(nèi)，需要長期門診治療的，均可申報辦理特殊疾病病種，享受規(guī)定的特殊疾病待遇。  第三條  納入我市特殊疾病管

2、理的病種包括：  （一）重大疾病：  1.血友??；  2.再生障礙性貧血；  3.惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療；  4.腎功能衰竭的門診透析治療；  5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；  6.嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；  7.艾滋病機會性感染；  8.唇腭裂；  9.兒童先天性心臟??；  10.兒童白血病。  （二）慢性病：  1.高血壓?。壐哐獕褐懈呶：秃芨呶?、級高血壓、級高血壓）；  2.糖尿病型、型；&

3、#160; 3.冠心??；  4. 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；  5.肝硬化（失代償期）；  6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；  7.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；  8.結(jié)核?。?#160; 9.風(fēng)濕性心瓣膜??；  10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；  11.慢性肺源性心臟??；  12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；  13.甲亢。  對各區(qū)縣在參加市級統(tǒng)籌前，已辦理完特殊疾病資格認(rèn)可手續(xù)，但不屬于以上特殊病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標(biāo)準(zhǔn)的原則，繼續(xù)執(zhí)行原特殊疾

4、病待遇。  第四條  參保居民申請辦理上述特殊疾病必須符合重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。  第五條  參保居民申請?zhí)厥饧膊?yīng)經(jīng)指定的醫(yī)療機構(gòu)診斷（以下稱診斷醫(yī)療機構(gòu)）。診斷醫(yī)療機構(gòu)由區(qū)縣人力社保行政部門征求同級衛(wèi)生行政部門意見后，在二級及以上資格的醫(yī)療保險定點機構(gòu)中確定，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂協(xié)議進(jìn)行管理。區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和診斷醫(yī)療機構(gòu)分別報市人力社保部門和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案。  重慶市醫(yī)療保險特殊疾病診斷服務(wù)協(xié)議由重慶市社會保險局制定。  第二章  資格申報  第六條

5、60; 參保居民辦理特殊疾病應(yīng)向區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或其指定的機構(gòu)（以下簡稱受理機構(gòu)）申報并提供以下資料：  （一）重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病申請表；  （二）本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會保障卡原件、復(fù)印件和本人近期2張1寸免冠照片；  第七條  已確定為特殊疾病的參保居民，如新增殊疾病病種應(yīng)按第六條重新申報。  第三章  診斷管理  第八條  受理機構(gòu)對參保居民的申報資料進(jìn)行逐一初審并整理成冊，于次月10日前報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總。  第九條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月組織診斷醫(yī)

6、療機構(gòu)和申報人員集中開展檢查診斷工作。參保居民應(yīng)準(zhǔn)備本人的病史資料或二級以上醫(yī)院住院病歷（含檢查原始資料）交診斷機構(gòu)。  第十條  診斷醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立特殊疾病診斷工作組（以下簡稱工作組），具體負(fù)責(zé)被指定范圍的特殊疾病資格審核認(rèn)定工作。工作組由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)人和3名以上專家組成。診斷專家應(yīng)具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的副主任職稱以上醫(yī)師（高血壓、糖尿病、結(jié)核病、精神病、唇腭裂可由具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的主治醫(yī)師以上職稱人員承擔(dān)）。  第十一條  診斷醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，為參保居民進(jìn)行特殊疾病診斷，并填寫重慶市

7、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷證明書。  第十二條  每月底前診斷醫(yī)療機構(gòu)對診斷結(jié)果在重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病申請表內(nèi)形成結(jié)論，交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)辦機構(gòu)對合格的人員納入特殊疾病進(jìn)行管理并辦理重慶市醫(yī)療保險特殊疾資格證；對不合格的，將申報資料和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病申請表退還申報人。  第十三條  人力社保部門會同衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對特殊疾病的管理，重點對特殊疾病資格認(rèn)定工作的監(jiān)督檢查；定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對特殊疾病患者治療情況建立健全個人檔案，對治愈的要及時報告協(xié)議方的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，同時告知患者通過單位或本人主動到經(jīng)辦機構(gòu)申

8、請其資格注銷；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對患者資格情況定期或不定期組織復(fù)查，發(fā)生的檢查費用由統(tǒng)籌基金支付，對復(fù)查結(jié)果不具備特殊疾病條件的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)憑核查的有關(guān)資料注銷其特殊疾病資格。  第十四條  具備特殊疾病資格的人員應(yīng)按時足額繳納醫(yī)療保險費，一個自然年度內(nèi)未參保繳費的，從其未繳費的次年1月1日起取消特病資格。之后接續(xù)繳費的重新按本辦法規(guī)定申請辦理。  第四章  就醫(yī)管理  第十五條  特殊疾病患者就醫(yī)時，應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)出示本人社會保障卡和特殊疾病證件，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對患者身份進(jìn)行核查。  第十六條  特殊疾病

9、實行門診定點就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構(gòu)。  對慢性病原則上不到三級醫(yī)療機構(gòu)門診治療，確因病情需到三級醫(yī)院治療的，可憑本人選定的二級定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請變更到1所三級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門診治療。  第十七條  參保人員選定的特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)一年內(nèi)不得變更，如確需變更，應(yīng)填寫重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊病定點醫(yī)療機構(gòu)變更申請審批表，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。

10、  第十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)認(rèn)定的病種，結(jié)合病情合理治療，合理用藥。  第五章  費用報銷  第十九條  特殊疾病患者門診治療后，由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金報銷的費用，應(yīng)符合重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)藥費用報銷范圍（附件2）。  第二十條  參保人員患特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按規(guī)定應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算付費；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于次月日前，向參保所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報上月特殊疾病門診醫(yī)療費用，同時報送重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險門診特殊病種

11、費用結(jié)算明細(xì)表、重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險門診特殊病種費用結(jié)算審批表等資料。  第二十一條  特殊疾病中的重大疾病門診醫(yī)藥費報銷實行與住院相同的報銷比例和起付線，其起付線一年計算1次（一年內(nèi)到不同等級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的以最高等級計算），封頂線與住院合并計算，直至當(dāng)年的成年人報銷封頂線；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬元，二檔15萬元。  第二十二條  特殊疾病中的慢性疾病門診醫(yī)藥費不設(shè)報銷起付線，實行按比例、限額的辦法。每次報銷比例為一級醫(yī)療機構(gòu)80%、二級60%、三級40%，年報銷限額為1000元/年、人，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加

12、一種，年報銷限額增加200元。  第六章  其  他  第二十三條  在渝高校大學(xué)生特殊疾病醫(yī)保待遇，按照重慶市人力資源和社會保障局等5部門印發(fā)的關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實施意見的通知（渝人社發(fā)2009185號）規(guī)定執(zhí)行。  第二十四條  兒童患白血病、先天性心臟病的醫(yī)保待遇，按照重慶市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于開展兒童重大疾病醫(yī)療保障試點工作實施意見的通知（渝辦發(fā)2010263 號）規(guī)定執(zhí)行。  第七章  附  則  第二十五條  本辦法由重慶市人力

13、資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。  第二十六條  本辦法從區(qū)縣加入市級統(tǒng)籌之日起施行。     附件1：  重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷  準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)  重大疾?。?0種）  一、血友??；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療等5種重大疾病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按渝勞社辦發(fā)2003265號文件執(zhí)行。  二、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機會性感染；唇腭裂等3種重大疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：  （一）嚴(yán)重多器官衰竭（

14、心、肝、肺、腦、腎）  有兩個或兩個以上重要器官同時出現(xiàn)衰竭。  器官 病癥 臨床表現(xiàn) 檢驗或檢測  心 急性心力衰竭 心動過速，心律失常 心電圖異常  肝 急性肝衰竭 進(jìn)展時呈黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高，凝血酶原時間延長  肺 ARDS（呼吸窘迫綜合癥） 呼吸加快，窘迫、發(fā)紺、需吸氧和輔助呼吸 血氣分析有氧降低等，監(jiān)測呼吸功能異常  腦 急性中樞神經(jīng)功能衰竭 意識障礙，對語言、疼

15、痛刺激等反應(yīng)減退   腎 ARF（急性腎功能衰竭 無血容量不足的情況下，尿少 尿比重持續(xù)在1.010+，尿鈉、血肌酐增多  （二）艾滋病機會性感染  1.確診HIV感染；  2.CD4小于200個/ul的各種機會性感染及腫瘤；  3.CD4大于200個/ul合并結(jié)核感染；  4.其他：HIV相關(guān)性腎病、活動性乙型肝炎、活動性丙型肝炎、特發(fā)性血小板減少癥。  （三）唇腭裂  1.單側(cè)唇裂，雙側(cè)唇裂，完全唇裂，不完全唇裂；  2.完全腭裂，不完全腭裂，牙槽嵴裂，軟腭裂；

16、  3.唇裂、腭裂期整復(fù)術(shù)。  三、兒童先天性心臟?。粌和籽〉?種重大疾病按渝辦發(fā)2010263號文件執(zhí)行。  慢性疾?。?3種）  四、高血壓?。壐哐獕褐懈呶：秃芨呶?、級高血壓、級高血壓）；糖尿病型、型；冠心??； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；結(jié)核病；風(fēng)濕性心瓣膜??；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟??；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按渝勞社辦發(fā)2003265號文件執(zhí)行。  五、甲亢的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：

17、0; 1.臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。  2.體征：甲狀腺腫大（可伴血管雜音）；甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)；脛前粘液性水腫或類杵狀指等。  3.血清游離甲狀腺激素（FT4或FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（TSH）水平降低。  其中第3條為必備條件。       附件2：  重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病門診費用報銷范圍  一、血友?。辉偕系K性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療等5種重大疾病的費用報銷范圍按渝勞社辦發(fā)200216

18、6號文件執(zhí)行。  二、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機會性感染；唇腭裂等3種重大疾病費用報銷范圍如下：  （一）嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）  治療：改善相應(yīng)器官功能、糾正低氧血癥、DIC治療、營氧與代謝管理、抗生素治療等。  檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和隱血試驗，血糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能，血氣分析，出血凝血指標(biāo)，血、痰、尿和其他創(chuàng)面分泌物細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，心電圖、腦電圖、腦血流圖、CT、磁共振等。  （二）艾滋病機會性感染  治療：抗HIV病毒藥物；抗巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒藥物；抗真菌藥物；抗結(jié)核病藥；抗生素；抗寄生蟲類；升白細(xì)胞藥物；肝臟疾病用藥；增強免疫藥物；其他合并疾病治療或輔助藥物。    檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血淀粉酶、血脂、凝血功能、心肌酶譜；HBVM、HCV、梅毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲抗體、隱球菌；痰涂片、結(jié)核培養(yǎng)、一般細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；細(xì)胞免疫功能、HIV載量測定；胸部CT、心電圖、腹部B超；根據(jù)感染部位