自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

1、 院級(jí)院級(jí) 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)神經(jīng)外科神經(jīng)外科 曾甦婧曾甦婧腦震蕩的護(hù)理腦震蕩的護(hù)理天人合一 追求卓越概述：概述：腦震蕩是指頭部遭受外力打擊后，即刻發(fā)生短暫的腦功能障礙。病理改變無明顯變化，發(fā)生機(jī)理至今仍有許多爭論。臨床表現(xiàn)為短暫性昏迷、逆行性遺忘以及頭痛、惡心和嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征發(fā)現(xiàn)。它是最輕的一種腦損傷，經(jīng)治療后大多可以治愈。其可以單獨(dú)發(fā)生，也可以與其他顱腦損傷如顱內(nèi)血腫合并存在，應(yīng)注意及時(shí)作出鑒別診斷。. 天人合一 追求卓越病因病因( (一一) )發(fā)病原因發(fā)病原因:自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因很多，最常見為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形破裂，占57%，其次是高血壓腦出血。但有些患者尸

2、解時(shí)仍不能找到原因，可能為動(dòng)脈瘤或很小的動(dòng)靜脈畸形(AVM)破裂后，血塊形成而不留痕跡。此外，大多數(shù)尸解未檢查靜脈系統(tǒng)或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，這兩者均有可能成為出血原因。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：吸煙是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要相關(guān)因素，約半數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血病例與吸煙有關(guān)，并呈量效依賴關(guān)系。經(jīng)常吸煙者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)系數(shù)是不吸煙者 的11.1倍，男性吸煙者發(fā)病可能性更大。吸煙后的3h內(nèi)是最易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的時(shí)段。酗酒也是蛛網(wǎng)膜下腔出血的好發(fā)因素，也呈量效依賴關(guān)系，再出血和血管痙攣的發(fā)生率明顯增高，并影響蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后。擬交感類物使用者易患蛛網(wǎng)膜下腔出血。如毒品可卡因可使蛛網(wǎng)膜下腔出血的罹患

3、高峰年齡提前至30歲左右。高血壓病是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥，并與蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病具有相關(guān)性。高血壓與吸煙對(duì)誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血具有協(xié)同性。文獻(xiàn)報(bào)道，高血壓患者同時(shí)吸煙，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)性比不吸煙且無高血壓的正常人高15倍。但其他可引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高脂血癥也可使蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率增高。天人合一 追求卓越(二二)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.病理病理：（1）腦膜和腦反應(yīng)：血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液紅染，腦表面呈紫紅色。血液在腦池、腦溝內(nèi)淤積，距出血灶愈近者積血愈多。例如側(cè)裂池、視交叉池、縱裂池、橋小腦池和枕大池等。血液可流入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，甚至逆流入腦室系統(tǒng)。頭部的位

4、置也可影響血液的積聚，仰臥位由于重力影響，血液易積聚在后顱窩。血塊如在腦實(shí)質(zhì)、側(cè)裂和大腦縱裂內(nèi)，可壓迫腦組織。少數(shù)情況，血液破出蛛網(wǎng)膜下腔，形成硬膜下血腫。隨時(shí)間推移，紅細(xì)胞溶解，釋放出含鐵血黃素，使腦皮質(zhì)黃染。部分紅細(xì)胞隨腦脊液、進(jìn)入蛛網(wǎng)膜顆粒，使后者堵塞，產(chǎn)生交通性腦積水。多核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞在出血后數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔，3天后巨噬細(xì)胞也參與反應(yīng)，10天后蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)纖維化。嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血者，下視丘可出血或缺血。(2)動(dòng)脈管壁變化：出血后動(dòng)脈管壁的病理變化包括：典型血管收縮變化(管壁增厚、內(nèi)彈力層折疊、內(nèi)皮細(xì)胞空泡變、平滑肌細(xì)胞縮短和折疊)以及內(nèi)皮細(xì)胞消失、血小板黏附、平滑肌細(xì)

5、胞壞死、空泡變、纖維化、動(dòng)脈外膜纖維化、炎癥反應(yīng)等引起動(dòng)脈管腔狹窄。目前雖然關(guān)于腦血管痙攣的病理變化存在分歧，即腦血管痙攣是單純血管平滑肌收縮還是血管壁有上述病理形態(tài)學(xué)改變，導(dǎo)致管腔狹窄，但較為一致的意見認(rèn)為，出血后37天(血管痙攣初期)可能由異常平滑肌收縮所致。隨著時(shí)間延長，動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)變化在管腔狹窄中起主要作用。病因病因天人合一 追求卓越癥狀體征癥狀體征蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦卒中引起猝死的最常見原因，許多病人死于就醫(yī)途中，入院前病死率在3%26%。死亡原因有腦室內(nèi)出血、肺水腫以及椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤破裂等。即使送至醫(yī)院，部分病人在明確診斷并得到?？浦委熞郧八劳?。1.誘發(fā)因素誘發(fā)因素 約有1/3

6、的動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)中，如：舉重、情緒激動(dòng)、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸煙、飲酒也是蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素。 2.先兆先兆 單側(cè)眼眶或球后痛伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是常見的先兆，頭痛頻率、持續(xù)時(shí)間或強(qiáng)度改變往往也是動(dòng)脈瘤破裂先兆，見于20%病人，有時(shí)伴惡心、嘔吐和頭暈癥狀，但腦膜刺激癥和畏光癥少見。通常由少量蛛網(wǎng)膜下腔滲血引起，也可因血液破入動(dòng)脈瘤夾層，瘤壁急性擴(kuò)張或缺血。發(fā)生于真正蛛網(wǎng)膜下腔出血前2h8周內(nèi)。3.典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 多驟發(fā)或急起，主要有下列癥狀和體征：(1)頭痛頭痛：見于80%95%病人，突發(fā)，呈劈裂般劇痛，遍及全頭或前額、枕部，再延及頸、肩腰背和下肢等。屈頸、活動(dòng)頭部以及聲

7、響和光線等均可加重疼痛，安靜臥床可減輕疼痛。頭痛發(fā)作前常有誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、屏氣動(dòng)作或性生活，約占發(fā)病人數(shù)的20%。天人合一 追求卓越（2)惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗。惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗。約3/4的病人在發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐。(3)意識(shí)障礙意識(shí)障礙：見于半數(shù)以上病人，可有短暫意識(shí)模糊至昏迷。17%的病人在就診時(shí)已處于昏迷狀態(tài)。少數(shù)患者可無意識(shí)改變，但有畏光、淡漠、怕響聲和振動(dòng)等表現(xiàn)。(4)精神癥狀精神癥狀：表現(xiàn)為譫妄、木僵、定向障礙、虛構(gòu)和癡呆等(5)癲癇癲癇：見于20%的病人。(6)體征體征：腦膜刺激癥，約1/4的病人可有頸痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直，在發(fā)病數(shù)小時(shí)至6天出現(xiàn)，但以12天最多見。

8、單側(cè)或雙側(cè)錐體束癥。眼底出血：表現(xiàn)為玻璃體膜下片狀出血，多見于前交通動(dòng)脈瘤破裂，因ICP增高和血塊壓迫視神經(jīng)鞘，引起視網(wǎng)膜中央靜脈出血。此征有特殊意義，因?yàn)樵谀X脊液恢復(fù)正常后它仍存在，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血重要依據(jù)之一。視盤水腫少見，一旦出現(xiàn)則提示顱內(nèi)占位病變。由于眼內(nèi)出血，病人視力常下降。局灶體征，通常缺少，可有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，單癱或偏癱、失語、感覺障礙、視野缺損等。它們或提示原發(fā)病和部位或由于血腫、腦血管痙攣所致。天人合一 追求卓越中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 1 病情觀察病情觀察 （1）生命體征的觀察 嚴(yán)密觀察、記錄意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、光反應(yīng)情況及生命體征變化。意識(shí)、瞳孔是判斷病情變化的

9、重要指標(biāo)，尤其對(duì)并發(fā)腦水腫患者，應(yīng)每小時(shí)觀察1次，注意其定向力是否正確，瞳孔是否等大，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，不易喚醒，兩側(cè)瞳孔不等大，應(yīng)考慮到腦疝發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。保持血壓穩(wěn)定，應(yīng)用血管活性藥物避免血壓忽高忽低、盡量減少搬動(dòng)，治療和護(hù)理相對(duì)集中，減少對(duì)病人的干擾。（2）癥狀的觀察 嚴(yán)密觀察頭痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，采用放松技術(shù)及分散注意力等方法，保持病室安靜，減少探視。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并觀察用藥后的效果，如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐并呈噴射狀、腦膜刺激征明顯及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制抽搐發(fā)生，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。躁動(dòng)或譫妄時(shí)，立即尋找原因，并給予適

10、當(dāng)處理，如加用床檔，給予約束帶約束，或遵醫(yī)囑給藥。（3 ） 藥物觀察 由于尼莫地平具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，可造成血壓下降，一些患者可出現(xiàn)頭痛癥狀，另外，尼莫地平為酒精溶劑，部分患者可有頭暈、心慌等反應(yīng)，甚至感覺難以耐受。因此在輸液前向患者解釋清楚上述副作用，以避免造成患者不必要的緊張。輸液過程中注意慢滴，如有條件應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度，并密切注意患者的反應(yīng)及血壓變化。天人合一 追求卓越中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理2 2 飲食護(hù)理飲食護(hù)理 （1 1）西醫(yī)飲食護(hù)理： 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需絕對(duì)臥床休息，腸蠕動(dòng)緩慢，食欲差，給予少食多餐，提供高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、清淡易消化食物并告知患者多食含

11、粗纖維的蔬菜、水果（韭菜、芹菜、香蕉），并保證營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。忌辛辣食物，每次飯后12h按摩腹部數(shù)分鐘，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于消化，持大便通暢。切忌用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予通便藥。切忌過于飽餐，增加腹內(nèi)壓造成顱內(nèi)壓增高。同時(shí)限制水的攝入量，每日入量在1500ml，以免加重腦水腫。神志清楚病人囑進(jìn)食時(shí)動(dòng)作緩慢，床頭抬高1530，頭偏向一側(cè)，防止嗆咳。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予留置胃管。每日保持水電解質(zhì)和熱量的最低需要量。（2 2）中醫(yī)飲食護(hù)理： 飲食是人類賴以生存的物質(zhì)條件，又是防治疾病的重要手段。中醫(yī)認(rèn)為“食藥同源”，其溫?zé)岷疀鲋?，可以調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡。食物的酸苦甘辛咸為五臟所屬，對(duì)人體臟腑的

12、生理、病理有重要影響。中醫(yī)飲食護(hù)理強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異進(jìn)行施護(hù)。如：虛寒體質(zhì)和有寒性病癥的人（畏寒、腹痛、腹瀉，易感冒），應(yīng)多進(jìn)食一些羊肉、鯽魚、桂元、茄子等溫補(bǔ)類食物。而對(duì)于熱性病人（發(fā)熱、急性化膿性疾?。瑒t宜選用清淡之品。若進(jìn)食不分寒溫，則會(huì)加重病情。天人合一 追求卓越中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理3 3 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 （1 1）防止肺部感染）防止肺部感染 伴有意識(shí)障礙的重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血者印口伴有意識(shí)障礙的重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血者印口腔分泌物或嘔吐物被誤吸入肺部，常合并肺內(nèi)感染，對(duì)腔分泌物或嘔吐物被誤吸入肺部，常合并肺內(nèi)感染，對(duì)嘔吐頻繁的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，及時(shí)清除嘔吐物；痰多嘔吐

13、頻繁的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，及時(shí)清除嘔吐物；痰多時(shí)隨時(shí)吸出，定時(shí)幫助患者翻身、拍背，遵醫(yī)囑早期、時(shí)隨時(shí)吸出，定時(shí)幫助患者翻身、拍背，遵醫(yī)囑早期、合理、適量使用抗生素，可防止吸入性肺炎。合理、適量使用抗生素，可防止吸入性肺炎。（2 2）防止尿路感染）防止尿路感染 大便后及時(shí)清洗會(huì)陰部；尿失禁者，男病人大便后及時(shí)清洗會(huì)陰部；尿失禁者，男病人可用尿壺接尿，女病人則應(yīng)勤換尿布。對(duì)尿潴留者，必可用尿壺接尿，女病人則應(yīng)勤換尿布。對(duì)尿潴留者，必要時(shí)遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。要時(shí)遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。 天人合一 追求卓越中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理4 4 情志護(hù)理情志護(hù)理 所謂情志護(hù)理是指運(yùn)用調(diào)節(jié)情志來治療臟腑疾所謂情志護(hù)理是指

14、運(yùn)用調(diào)節(jié)情志來治療臟腑疾病的方法。病的方法。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)云云“人有五臟化五氣，以生喜人有五臟化五氣，以生喜怒思悲恐怒思悲恐”。正常、和調(diào)的情志，可使臟腑之氣舒。正常、和調(diào)的情志，可使臟腑之氣舒暢條達(dá)，繼而促進(jìn)臟腑的功能活動(dòng)；情志異常，就暢條達(dá)，繼而促進(jìn)臟腑的功能活動(dòng)；情志異常，就會(huì)導(dǎo)致臟腑氣血功能紊亂，繼而傷及內(nèi)臟。例如：會(huì)導(dǎo)致臟腑氣血功能紊亂，繼而傷及內(nèi)臟。例如：“喜喜”本來是一種良性的情緒變化，然而本來是一種良性的情緒變化，然而“喜樂無喜樂無極則傷魄，魄傷則狂極則傷魄，魄傷則狂”?！胺哆M(jìn)范進(jìn)中舉中舉”就是一絕妙就是一絕妙的例子。史料記載：范進(jìn)由于多年未能中舉，被家的例子。史料記載：范進(jìn)由于多年

15、未能中舉，被家人瞧不起，當(dāng)他經(jīng)過多年的努力終于如愿以償時(shí)，人瞧不起，當(dāng)他經(jīng)過多年的努力終于如愿以償時(shí)，由于過喜而傷心，突然患了狂躁型的精神病。范進(jìn)由于過喜而傷心，突然患了狂躁型的精神病。范進(jìn)的家人在醫(yī)生的授意下以恐嚇的方法刺激范進(jìn)，范的家人在醫(yī)生的授意下以恐嚇的方法刺激范進(jìn)，范進(jìn)受到了驚嚇，抑制了亢奮的情緒，又恢復(fù)了正常進(jìn)受到了驚嚇，抑制了亢奮的情緒，又恢復(fù)了正常的心神功能。另外，中醫(yī)在情志護(hù)理方面，還強(qiáng)調(diào)的心神功能。另外，中醫(yī)在情志護(hù)理方面，還強(qiáng)調(diào)用五音（宮、商、角、徵、羽）入五臟（肝、心、用五音（宮、商、角、徵、羽）入五臟（肝、心、脾、肺、腎）的方法，來調(diào)節(jié)五臟的生理功能，相脾、肺、腎）的

16、方法，來調(diào)節(jié)五臟的生理功能，相當(dāng)于現(xiàn)代的音樂療法。當(dāng)于現(xiàn)代的音樂療法。天人合一 追求卓越5 功能鍛煉功能鍛煉 需絕對(duì)臥床46周，減少頭部搬動(dòng)，置于頭高腳低位，頭部抬高1530 ，以預(yù)防再出血的發(fā)生。每日協(xié)助患者作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2次，手腕和足部置于關(guān)節(jié)功能位，避免形成關(guān)節(jié)僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。6 生活起居護(hù)理生活起居護(hù)理 內(nèi)經(jīng)云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！比耸谴笞缘漠a(chǎn)物，人類要想獲得健康，必須“順?biāo)臅r(shí)調(diào)陰陽，避時(shí)邪養(yǎng)形神?！鄙钇鹁颖仨氝m應(yīng)自然界的變化，才能減少疾病的發(fā)生。比如中醫(yī)強(qiáng)調(diào)起居有常，應(yīng)做到“日出而作，日落而息”，對(duì)年老體弱的人來說，冬天宜早睡晚起，夏天宜晚睡早起。7 運(yùn)動(dòng)保健運(yùn)動(dòng)保健 體育鍛煉對(duì)保持健康的身體素質(zhì)及預(yù)防疾病有著重要作用，中醫(yī)早有“導(dǎo)引”與“吐納”的鍛煉方法。所謂“導(dǎo)引”，是指“搖筋骨，動(dòng)肢節(jié)”，通過