肺結(jié)核治療指南解讀

1、 肺肺 結(jié)結(jié) 核核 匯報人：匯報人：- 科科 室：臨床藥學(xué)室：臨床藥學(xué) 時時 間：間：2015.07.172015.07.17目的和要求目的和要求臨床表現(xiàn)、診斷及護(hù)理措施臨床表現(xiàn)、診斷及護(hù)理措施病因、分型、輔助檢查、預(yù)防治療要點病因、分型、輔助檢查、預(yù)防治療要點肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制概概 述述一、概一、概 述述1 1、肺結(jié)核、肺結(jié)核(Pulmonary Tuberculosis) (Pulmonary Tuberculosis) ：由：由結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌引起的肺部的引起的肺部的慢性傳染慢性傳染病；??； 2 2、我國疫情：、我國疫情：v 三高：高感染率、高患病率、高耐藥率；三高

2、：高感染率、高患病率、高耐藥率；v 兩多：死亡人數(shù)多、中青年患病多；兩多：死亡人數(shù)多、中青年患病多；v 兩低：患病率逐年降低，實施兩低：患病率逐年降低，實施DOTSDOTS率低。率低。二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因（一）病因:1、結(jié)核分枝桿菌、結(jié)核分枝桿菌多形性：典型、多形性：典型、Y形、形、V形、圓形、棒狀、形、圓形、棒狀、T形等；形等；抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用；抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用；生長緩慢：增代時間為生長緩慢：增代時間為14-20小時，培養(yǎng)時間小時，培養(yǎng)時間2-8周；周；抵抗力強(qiáng)：耐受干燥、寒冷、酸堿能力強(qiáng)；抵抗力強(qiáng)：耐

3、受干燥、寒冷、酸堿能力強(qiáng)；菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜： 類脂質(zhì)類脂質(zhì)：其中的蠟質(zhì)與結(jié)核病的組織壞死、干酪液：其中的蠟質(zhì)與結(jié)核病的組織壞死、干酪液 化、空洞發(fā)生、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；化、空洞發(fā)生、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)； 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素的主要成分，誘導(dǎo)皮膚的變態(tài)；：結(jié)核菌素的主要成分，誘導(dǎo)皮膚的變態(tài)； 多糖類多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。 二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制（2）病灶中包括數(shù)種病灶中包括數(shù)種生長速度不同生長速度不同的結(jié)核菌：的結(jié)核菌： A A群：生長繁殖旺盛，致病力強(qiáng)，傳染性大；群：生長繁殖旺盛，致病力強(qiáng)，傳染性大； B B群：巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境

4、生長，群：巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境生長，繁殖緩慢；繁殖緩慢； C C群：群：偶爾偶爾繁殖，干酪壞死灶內(nèi)，呈休眠態(tài)；繁殖，干酪壞死灶內(nèi)，呈休眠態(tài)； D D群：休眠菌。群：休眠菌。 B B、C C群為頑固菌，日后復(fù)發(fā)的根源。群為頑固菌，日后復(fù)發(fā)的根源。二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制2、感染感染途徑：途徑：主要是主要是呼吸道呼吸道( (飛沫、飛沫、 塵埃塵埃) )、其次消化道。、其次消化道。 傳染源：傳染源：排菌排菌的肺結(jié)核患者的痰液。的肺結(jié)核患者的痰液。感染結(jié)核菌后感染結(jié)核菌后一定發(fā)病嗎一定發(fā)病嗎? ?二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制影響傳染性的因素影響傳染性的因素：傳染性的大小傳染性的大小取

5、決于患者取決于患者排除排除結(jié)核菌量多少結(jié)核菌量多少，空間含結(jié)核分枝桿菌，空間含結(jié)核分枝桿菌密度密度、通風(fēng)情況通風(fēng)情況、接觸密切程度接觸密切程度和和時間長短時間長短以及以及個體個體免疫力免疫力的狀況；的狀況；化學(xué)治療化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響：化學(xué)治療前對結(jié)核病傳染性的影響：化學(xué)治療前涂陽細(xì)菌負(fù)荷為涂陽細(xì)菌負(fù)荷為106-107/ml，兩周后減少到，兩周后減少到5%，4周后減少到周后減少到0.25%,同時結(jié)核菌的活同時結(jié)核菌的活力也喪失。力也喪失。( (二二) )發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制: :免疫反應(yīng)：細(xì)胞免疫；免疫反應(yīng)：細(xì)胞免疫；變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng): :結(jié)核菌侵入人體后結(jié)核菌侵入人體后4-84-8周，對

6、結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物周，對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物 所發(fā)生的敏感反應(yīng)。所發(fā)生的敏感反應(yīng)。 結(jié)核病發(fā)病學(xué)上起著特別重要的作用；結(jié)核病發(fā)病學(xué)上起著特別重要的作用；結(jié)核菌數(shù)量、毒力、機(jī)體結(jié)核菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫力及變態(tài)反應(yīng)免疫力及變態(tài)反應(yīng). .二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制三、病三、病 理理基本病理變化基本病理變化: :滲出、增生、變質(zhì)。滲出、增生、變質(zhì)。 滲出滲出為主：早期或病灶惡化時，表現(xiàn)為充血、水為主：早期或病灶惡化時，表現(xiàn)為充血、水腫、白細(xì)胞浸潤。腫、白細(xì)胞浸潤。 增生增生為主為主 ：結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生在菌量較少、細(xì)胞免，發(fā)生在菌量較少、細(xì)胞免疫占優(yōu)勢時。不易找到結(jié)核菌。疫占優(yōu)勢時。不易

7、找到結(jié)核菌。 變質(zhì)變質(zhì)為主（干酪壞死）：多發(fā)生在抵抗力低、菌為主（干酪壞死）：多發(fā)生在抵抗力低、菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時。量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時。結(jié)核病的特征性表現(xiàn)外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)） 臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)全身癥狀全身癥狀呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥結(jié)核中毒結(jié)核中毒癥狀癥狀咳嗽、咳嗽、 咳痰、咯咳痰、咯血、血、胸痛、胸痛、呼吸呼吸困難、困難、體征體征自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸膿氣胸、支氣管膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病擴(kuò)張、肺心病肺結(jié)核最常見癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(clinical manifestati

8、on)咯咯血血( (hemoptysishemoptysis) )1)1)定義：定義：喉喉以下呼吸道和器官出血經(jīng)口以下呼吸道和器官出血經(jīng)口咳咳出。出。2 2) )分分型：型：痰中帶血痰中帶血。 少量咯血少量咯血 ( (100 ml/d 500ml/d 500ml/d 或或300-500ml/300-500ml/次次）1、結(jié)核菌素試驗、結(jié)核菌素試驗2、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查3、結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌檢查特異性最強(qiáng)（痰中找到特異性最強(qiáng)（痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主最重要依據(jù)）。主最重要依據(jù)）。痰涂痰涂片、痰集菌檢查、痰培片、痰集菌檢查、痰培養(yǎng)養(yǎng)四、實驗室及其他檢查四、實驗室及其他

9、檢查1 1）方法：）方法：1:2000 OT1:2000 OT或或PPDPPD液液0.10.1毫升毫升(5(5單位單位) )，左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射，左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射，4872h4872h測量皮膚測量皮膚硬結(jié)硬結(jié)的直徑。的直徑。1：結(jié)核菌素試驗：結(jié)核菌素試驗2 2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)：陰性陰性4mm4mm弱陽性弱陽性5-9mm5-9mm陽性陽性10-19mm10-19mm，強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性20mm20mm或局部出現(xiàn)水泡或局部出現(xiàn)水泡與壞死與壞死3)3)結(jié)核菌素試驗的意義結(jié)核菌素試驗的意義陰性陰性：無結(jié)核菌感染；不能排除結(jié)核感染。：無結(jié)核菌感染；不能排除結(jié)核感染。陽性陽性：曾有結(jié)核感染，并不一

10、定現(xiàn)在患病。：曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性：活動性結(jié)核病：活動性結(jié)核病 2 2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從10mm10mm增加至增加至10mm10mm以以 上，并增加上，并增加6mm6mm以上，認(rèn)為有新感染。以上，認(rèn)為有新感染。A、變態(tài)反應(yīng)尚未建立；、變態(tài)反應(yīng)尚未建立；B、免疫抑制如應(yīng)用皮質(zhì)、免疫抑制如應(yīng)用皮質(zhì)激素或營養(yǎng)不良等激素或營養(yǎng)不良等2：影像學(xué)診斷肺結(jié)核胸部肺結(jié)核胸部X射線特點：射線特點： 多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段；后基底段； 病變可局限也可多肺段侵犯；病變可局限也可多肺段侵犯； X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈線影像

11、可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。也可伴有鈣化。肺結(jié)核胸部肺結(jié)核胸部X射線特點：射線特點： 易合并空洞；易合并空洞； 可伴有支氣管播散灶；可伴有支氣管播散灶； 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連；可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連； 呈球性病灶時（結(jié)核球）直徑多在呈球性病灶時（結(jié)核球）直徑多在3CM以內(nèi)，周圍科以內(nèi)，周圍科由衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征；由衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征； 病變吸收慢（一個月以內(nèi)變化較小）；病變吸收慢（一個月以內(nèi)變化較?。?；l硬結(jié)病灶硬結(jié)病灶l浸潤性病灶浸潤性病灶l干酪樣病變干酪樣病變l空洞空洞

12、標(biāo)本：標(biāo)本：痰液痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液（沖洗液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支氣管活）、肺及支氣管活檢標(biāo)本；檢標(biāo)本； 標(biāo)本好壞、否?？菇Y(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)標(biāo)本好壞、否?？菇Y(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率；果和培養(yǎng)分離率；3：結(jié)核菌檢查法 集菌法陽性率高集菌法陽性率高于直接涂片法；于直接涂片法； 染色結(jié)果陽性只染色結(jié)果陽性只能說明抗酸桿菌能說明抗酸桿菌存在，不能區(qū)分存在，不能區(qū)分結(jié)核菌和非結(jié)核結(jié)核菌和非結(jié)核分支桿菌；分支桿菌；直接涂片法直接涂片法 靈敏度高；靈敏度高； 可直接獲得菌落，可直接

13、獲得菌落，便于與非結(jié)核分枝便于與非結(jié)核分枝桿菌鑒別；桿菌鑒別； 結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)；分離培養(yǎng)法分離培養(yǎng)法3：結(jié)核菌檢查法五、診斷要點五、診斷要點- -鑒別診斷鑒別診斷（一）肺癌（一）肺癌 1 1、中央型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別、中央型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別 2 2、周圍型肺癌與結(jié)核球鑒別、周圍型肺癌與結(jié)核球鑒別（二）肺炎（二）肺炎 1 1、肺炎球菌肺炎與干酪性肺炎鑒別、肺炎球菌肺炎與干酪性肺炎鑒別 2 2、支原體肺炎、病毒性肺炎、過敏性肺、支原體肺炎、病毒性肺炎、過敏性肺 炎與浸潤型肺結(jié)核鑒別炎與浸潤型肺結(jié)核鑒別12化學(xué)藥物化學(xué)藥物治療治療對癥治療對癥治療手術(shù)治療手術(shù)治療六、

14、治療要點六、治療要點1. 1. 原則：原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。2. 2. 目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。(1)(1)藥物：藥物： 異煙肼（異煙肼（INHINH，H H）、利福平（）、利福平（RFPRFP，R R）、）、 鏈霉素（鏈霉素（SMSM，S S）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZAPZA，Z Z）、）、 乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMBEMB，E E）、對氨水楊酸鈉（）、對氨水楊酸鈉（PASPAS，P P）六、治療要點六、治療要點藥物與結(jié)核菌藥物與結(jié)核菌 全殺菌劑全殺菌劑：異煙肼、利福平（細(xì)胞內(nèi)外）；：異煙肼、利福平（

15、細(xì)胞內(nèi)外）； 半殺菌劑半殺菌劑：鏈霉素（偏堿環(huán)境）、吡嗪酰：鏈霉素（偏堿環(huán)境）、吡嗪酰 胺（偏酸環(huán)境）；胺（偏酸環(huán)境）； 抑抑 菌菌 劑劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉。：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉。六、治療要點六、治療要點(2)化療方法化療方法療程療程: : 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): :12-1812-18個月個月 短程短程: :6-96-9個月個月用藥用藥: :間間 歇：歇：每周用藥每周用藥3 3次次 兩階段兩階段：前前1-31-3個月，每天用藥（個月，每天用藥（強(qiáng)化階強(qiáng)化階 段段），后），后3 3次次/w/w用藥（用藥（鞏固階段鞏固階段）六、治療要點六、治療要點1、異煙肼異煙肼（）（）機(jī)制機(jī)制：抑制結(jié)核菌：

16、抑制結(jié)核菌DNADNA的合成，并阻礙細(xì)胞的合成，并阻礙細(xì)胞 壁的合成。殺菌力強(qiáng)，通過血腦屏障壁的合成。殺菌力強(qiáng)，通過血腦屏障用法用法：成人：成人4-8mg/kg/d4-8mg/kg/d，小兒，小兒5-10mg/kg/d5-10mg/kg/d不良反應(yīng)不良反應(yīng)：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)損害、肝：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)損害、肝 臟損害等。臟損害等。六、治療要點六、治療要點2 2、利福平（）：利福平（）：廣譜抗生素廣譜抗生素機(jī)制機(jī)制：抑制菌體細(xì)菌：抑制菌體細(xì)菌RNARNA聚合酶，阻礙聚合酶，阻礙mRNAmRNA合成。合成。不良反應(yīng)不良反應(yīng) ：消化道不適、流感癥候群、短暫性：消化道不適、流感癥候群、短暫性 肝

17、功能損害。肝功能損害。用用 法：法：空腹，口服空腹，口服450-600mg450-600mg，qdqd六、治療要點六、治療要點3 3、鏈霉素鏈霉素（）：廣譜氨基甙類抗生素（）：廣譜氨基甙類抗生素機(jī)機(jī) 制制：抑制結(jié)核菌核糖體蛋白，阻礙蛋白質(zhì)的合成；：抑制結(jié)核菌核糖體蛋白，阻礙蛋白質(zhì)的合成；不良反應(yīng)不良反應(yīng)：第：第8 8對顱神經(jīng)對顱神經(jīng)損害、腎功能損害、過敏反應(yīng)；損害、腎功能損害、過敏反應(yīng)；用法：用法：0.75-1.0g0.75-1.0g，imim，qdqd。六、治療要點六、治療要點4、吡嗪酰胺吡嗪酰胺（）（）機(jī)機(jī) 制：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中制：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中 的結(jié)、核菌；的結(jié)、核

18、菌；不良反應(yīng)：偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃不良反應(yīng)：偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃 腸不適及肝損害；腸不適及肝損害；用用 法：法： 0.5g 0.5g，tidtid，popo。六、治療要點六、治療要點5 5、乙胺丁醇乙胺丁醇（E E） 抑菌劑與其它藥物聯(lián)用，延緩細(xì)菌抑菌劑與其它藥物聯(lián)用，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，耐藥性的產(chǎn)生，25mg/kg qd po25mg/kg qd po，偶有，偶有胃腸不適、球后視神經(jīng)炎。胃腸不適、球后視神經(jīng)炎。6 6、對氨基水楊酸對氨基水楊酸 （P P） 干擾細(xì)菌葉酸代謝，延緩細(xì)菌耐藥，干擾細(xì)菌葉酸代謝，延緩細(xì)菌耐藥，8-12g/d 8-12g/d 分分2-32-3次口服，胃腸

19、道反應(yīng)。次口服，胃腸道反應(yīng)。六、治療要點六、治療要點（四）化療方案（四）化療方案1 1、初治方案、初治方案 A A、初治涂陽方案、初治涂陽方案 2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4HR或或2HSP(E)/10HP(E)2HSP(E)/10HP(E) B B、初治涂陰方案、初治涂陰方案 2SHRZ/2H 2SHRZ/2H2 2R R2 2或或3H3H2 2R R2 2Z Z2 2/2H/2H2 2R R2 2 粟粒性肺結(jié)核、有明顯空洞用涂陽方案；粟粒性肺結(jié)核、有明顯空洞用涂陽方案；六、治療要點六、治療要點2 2、對癥治療、對癥治療（一）（一）毒性癥狀毒性癥狀：有效抗癆治療：有效抗癆治療

20、1-21-2周消失；周消失； 高熱高熱:(:(干酪性肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核干酪性肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核) )有效抗有效抗癆治療同時，加糖皮質(zhì)激素癆治療同時，加糖皮質(zhì)激素 ( (糖皮質(zhì)激素?zé)o抑菌糖皮質(zhì)激素?zé)o抑菌作用，對已形成的胸膜肥厚及粘連無作用作用，對已形成的胸膜肥厚及粘連無作用) )六、治療要點六、治療要點（二）（二）咯血咯血 少量咯血：對癥治療、酌情應(yīng)用止血藥物；少量咯血：對癥治療、酌情應(yīng)用止血藥物；中等或大量咯血：中等或大量咯血：1 1、藥藥 物物：垂體后葉素：垂體后葉素( (收縮小動脈、子宮平滑肌收縮小動脈、子宮平滑肌) )； 不良不良反應(yīng)反應(yīng)：注射過快引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等；：注射過快引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等；2 2、內(nèi)鏡下手術(shù)、內(nèi)鏡下手術(shù)(eg:(eg:支氣管動脈栓塞術(shù)支氣管動脈栓塞術(shù)) )；3 3、預(yù)防窒息預(yù)防窒息: :窒息是咯血致死的主要原因窒息是咯血致死的主要原因六、治療要點六、治療要點1 1、基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：飲食（高蛋白：飲食（高蛋白1.5-1.5-2.0g/kg.d2.0g/kg.d、高熱量、高維生素，、高熱量、高維生素，補(bǔ)充足夠水份）、病情觀察（窒息）補(bǔ)充足夠水份）、病情觀察（窒息）2