臭氧膠原酶治療腰椎間盤突出癥療效不佳的相關(guān)分析

1、臭氧+膠原酶治療腰椎間盤突出癥療效不佳的相關(guān)分析耿家金趙平葉元 張永強(qiáng)(蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科安徽蕪湖241000)【中圖分類號(hào)1r681.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)1672-5085(2010)28-0250-02【關(guān)鍵詞】臭氧 膠原酶 腰椎間盤突出癥 療效。【摘要】目的探討影響臭氧+膠原酶治療腰椎間盤突出癥療效不佳的各項(xiàng)因素，并進(jìn) 一步探討其適應(yīng)癥，禁忌癥等相關(guān)問題。方法4年間用盤內(nèi)注射方法對(duì)254例腰 椎間盤突出癥患者進(jìn)行臭氧+膠原酶注射，其中33例療效不佳，對(duì)其進(jìn)行ct及 mir復(fù)查分析，并部分病例進(jìn)行手術(shù)探查。結(jié)果隨訪3月-4年，平均6.3月，優(yōu) 良率87%,療效不佳率達(dá)13%o

2、3例手術(shù)探查，1例后縱韌帶骨化，1例腰椎管 狹窄，黃韌帶肥厚，1例解剖變異。結(jié)論臭氧+膠原酶治療腰椎間盤突出癥比單 一方法好，但不佳率較高，仍然要注意適應(yīng)癥，禁忌癥，更要注意操作方法及其 他細(xì)節(jié)，以便提高療效，減少醫(yī)療糾紛。臭氧+膠原酶聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用， 顯示了不同程度的療效12和優(yōu)越性，但在臨床治療中適應(yīng)癥的選擇，操作技術(shù) 的規(guī)范及其他細(xì)節(jié)的注意，以便更好地發(fā)揮其療效，減少醫(yī)療糾紛。我們從2006 年11月一2010年5月對(duì)254例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行臭氧+膠原酶注射治療， 術(shù)后隨訪3月4年，對(duì)臨床資料完整，療效不佳的33例進(jìn)行分析探討，報(bào)告如 下。1臨床

3、資料及方法1.1 一般資料木組33例，男23例，女10例，年齡2272歲，平均43.3歲，病程3 月20年。病例中l(wèi)45椎間盤突出21例，l5s1椎間盤突出7例，l45l5s1椎間盤 突出5例。所有患者均經(jīng)ct或mri檢查確診,并且癥狀體征與突出間盤相一致。1.2方法簡介患者取俯臥位，在腹部下墊一枕頭，ct導(dǎo)向定位，確定穿刺點(diǎn)。常規(guī) 消毒鋪巾局麻，在ct引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針至椎間盤內(nèi)，先將10ml臭m（50ug-60ug/ml） 推注進(jìn)去，然后將用lml生理鹽水稀釋的膠原酶600u注入。注射完畢后拔針， 穿刺點(diǎn)用無菌敷料覆蓋。術(shù)后俯臥6小時(shí)，平仰臥3天，常規(guī)應(yīng)用抗生素3d,并 每日靜滴20%甘露醇2

4、50ml,±111塞米松10mg,共持續(xù)3£術(shù)后2周內(nèi)患者盡量減 少腰部活動(dòng)，下床時(shí)需要佩帶腰圍，以臥床休息為主，3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重，每日 需要加強(qiáng)腰背肌鍛煉。1.3手術(shù)探查結(jié)果3例均在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后縱韌帶骨化1例，腰椎管狹 窄黃韌帶肥厚1例，解剖變異（一椎間孔內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)神經(jīng)根）1例。術(shù)中對(duì)以上 病變均處理，包括骨化組織切除，椎管擴(kuò)大，黃韌帶切除等。1.4結(jié)果1.4.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)據(jù)macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：優(yōu)，患 者癥狀消失，工作和體育活動(dòng)完全恢復(fù)；良，偶爾腰背和坐骨神經(jīng)痛，職業(yè)活動(dòng) 不受限；差，患者癥狀改善不明顯，須定期用藥，體力活動(dòng)受限；需手

5、術(shù)者，癥 狀無改善，惡化。1.4.2臭氧+膠原酶治療254例和開放手術(shù)3例，經(jīng)3月4年后門診復(fù) 查，電話隨訪，按照上述療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，前者有效率87%,療效不佳（差）13%, 后者有效率100%,差無。均無明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥。2討論臭氧+膠原酶注射治療腰椎間盤突岀癥具有微創(chuàng)，操作簡單，療效不錯(cuò)， 臨床應(yīng)用逐漸廣泛，但與外科手術(shù)相比，如適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，則療效不盡人意, 甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此有必要對(duì)本組病例進(jìn)行分析，對(duì)療效不佳的有關(guān)問題進(jìn) 行避免。2.1臭氧+膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥機(jī)制2.1.1臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的機(jī)制：蛋白多糖為髓核主要大 分子之一，注入臭氧能迅速氧化蛋白多糖，造成細(xì)

6、胞岀現(xiàn) 變性壞死，細(xì)胞合成 和分泌蛋白多糖的功能下降或者喪失。進(jìn)而使髓核的滲透壓降低，導(dǎo)致水分丟失, 髓核體積出現(xiàn)縮小，因而其對(duì)神經(jīng)根的壓迫減輕。臭氧可刺激氧化酶使其出現(xiàn) 過度表達(dá)，與炎癥反應(yīng)中過量產(chǎn)生的反應(yīng)性氧化物中和，阻止炎癥反應(yīng)中的免疫 因子釋放，擴(kuò)張血管，改善循環(huán)，減輕神經(jīng)根周圍的水腫。臭氧作用于神經(jīng)末 梢時(shí)，能刺激抑制性神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，這是臭氧 治療軟組織痛的依據(jù)但單用臭氧治療，缺乏有效溶解髓核和纖維環(huán)中膠原蛋白 的作用。2.1.2膠原酶的作用機(jī)制：膠原酶在生理ph值及溫度條件下能水解天然膠原 酶蛋白分子的特異酶，對(duì)髓核的退變膠原有特異的降解作用，能溶解核

7、中的膠原 蛋白。我們?cè)隗w外試驗(yàn)中已證實(shí)膠原酶能溶解離體（取下）的髓核組織，而對(duì)神 經(jīng)脂肪不起作用。將膠原酶注射于突出的髓核內(nèi)，破壞膠原蛋白的螺旋結(jié)構(gòu)，逐 步被水解吸收，最終使髓核變軟變小，使受壓神經(jīng)根得以松解而解除壓迫。因此， 我們根據(jù)上述的作用原理，聯(lián)合應(yīng)用臭氧與膠原酶治療腰椎間盤突出癥，二者優(yōu) 勢(shì)互補(bǔ)，能使椎間盤的纖維環(huán)及髓核徹底溶解。且臭氧作用吋間快，可不同程度 地減輕膠原酶治療術(shù)后腰痛加劇的不良反應(yīng)，從而提高臨床療效。2.2有關(guān)適應(yīng)癥與禁忌癥氧治療腰椎間盤突出癥患者焦慮抑郁癥狀，糾 正患者的認(rèn)知，治療腰椎間盤突出癥方法很多，但每-種方法均存在嚴(yán)提高治療 依從性及治療效果。格的適應(yīng)癥。臭

8、氧+膠原酶也不例外，其適應(yīng)癥4：典型 臨2.3.4病人及家屬不配合 術(shù)后即刻應(yīng)使患者俯臥至少6床病史，癥狀與體征。 ct,mri,或椎管造影符合椎間盤膨小時(shí)，然后仰臥3天。以使藥物集中在突出部 位，逐漸溶解椎出影像改變。保守治療療效不佳。開放手術(shù)治療與其它微間 盤組織。但好多患者及家屬做不到，術(shù)后想立即下床負(fù)重活創(chuàng)治療療效不佳。禁 忌癥：病變椎間盤所在間隙明顯狹窄或動(dòng)。所以要充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，科 學(xué)認(rèn)識(shí)椎間盤突出癥治髓核已部分吸收，含氣。合并腰椎嚴(yán)重的椎管狹窄。 病變療的必要性和療效的客觀性。術(shù)后強(qiáng)調(diào)繼續(xù)絕對(duì)臥床23周，椎間盤鈣化斑 占突出部分面積大于二分之一。合并滑脫1 &deg

9、;2-3月內(nèi)不從事體力勞動(dòng)，否 則影響治療效果。以上。合并結(jié)核，腫瘤，感染。合并嚴(yán)重心肺疾病，身體 2.3.5個(gè)體差異 表現(xiàn)為對(duì)臭氧或膠原酶相同劑量下不敏虛弱不耐受。臭氧過敏, 甲亢及g6-pd缺乏，突出小于感，必然影響療效。6mm為相對(duì)禁忌。2.3.6沒 有能夠多次注射術(shù)前交待不夠，病人及家屬認(rèn)2.3療效欠佳原因分析為一次成功。實(shí)際上可多次注射，效果更好。2.3.1嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的病人，這是非常關(guān)鍵總之，我們認(rèn)為臭氧+ 膠原酶治療腰椎間盤突岀癥一定要的。mccullochl983年定的診斷標(biāo)準(zhǔn)是: 腿痛大于腰痛。明確診斷，嚴(yán)格適應(yīng)癥，注意禁忌癥，熟練規(guī)范操作，注意調(diào) 有感覺異常等特異

10、的神經(jīng)癥狀。直腿抬高試驗(yàn)小于正常的動(dòng)患者的積極性，切 記避免可能引起療效不佳的原因，才能提50%。腱反射異常。加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。 如果診斷和鑒別診斷高療效，減少醫(yī)療糾紛，更好的為病人服務(wù)。不清，適應(yīng)癥 選擇不當(dāng)，不注意禁忌癥，勢(shì)必影響療效。2.3.2患者病理因素（1）部分病人因髓核的鈣化或骨參考文獻(xiàn)化，髓核中 的纖維組織大量減少，膠原酶只能溶解膠原纖維，黃桂明，郭健，張瑞桃， 等膠原酶臭氧聯(lián)合注射對(duì)結(jié)晶鈣鹽無溶解作用，故對(duì)其就不能產(chǎn)生療效。（2）.由 于先治療腰椎間盤突出癥246例療效分析j頸腰痛雜志，2008,天性解剖變異 或由于椎管狹窄，神經(jīng)根管狹窄明顯均能導(dǎo)致藥29:143144物的分布異常

11、而 影響療效。2胡偉華，陳安民，郭風(fēng)勁，等臭氧與膠原酶聯(lián)合2.3.3操作技術(shù)原因（1）定位不準(zhǔn)無論操作技術(shù)多么注射治療腰椎間盤突岀 癥卩中國脊柱脊髓雜志，2010,熟練，術(shù)中均應(yīng)ct引導(dǎo)，穿刺針到達(dá)所需位 置后還應(yīng)ct確20（1）:83-84.認(rèn)，直到穿刺滿意為止。（2）.膠原酶藥物劑量不足 操 作時(shí)小3macnab i.negative disc exploration.an analysis 心推注以免溢出體外。一 般認(rèn)為 600u 膠原酶用 l-2ml 生理鹽水 of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight稀釋。(3).兩個(gè)或以上椎間盤突出且都產(chǎn)生癥狀，應(yīng)穿刺2個(gè)patients j.j bone joint surg am,1971,53(5):891-903.或多個(gè)間隙注射，否則影響對(duì)多個(gè)椎 間盤突岀吋的患者效果。鐘瑛(綜述)譚憲湖(審教)臭氧+膠原酶治療腰椎 臭氧濃度不夠，量偏少。正常吋應(yīng)采用50ug-60ug/ml濃度間盤突出癥的新進(jìn) 展中國實(shí)用醫(yī)藥，2007, 2(6):21-22的10ml臭氧推注，但有吋臭氧發(fā)生器失靈， 或高或低達(dá)不到mcculloch.ja.chemonucicolysis.experi