超聲支氣管鏡下局部注入順鉑治療晚期中央型肺癌并氣道外壓性狹窄的研究(附10例報(bào)告)

1、超聲支氣管鏡下局部注入順鉗治療晚期 中央型肺癌并氣道外壓性狹窄的研究 （附10例報(bào)告）李璽陳明真盧燕珊榮福南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）呼吸內(nèi)科摘要：目的探討超聲支氣管鏡下局部注入順鉗治療晚期中央型肺癌并氣道外壓性狹窄 的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性調(diào)查2015年11月-2017年1月該科10例超聲支 氣管鏡下局部注入順鈉治療晚期中央型肺癌并氣道外壓性狹窄的臨床資料，分 析其緩解率、受益率和不良反應(yīng)。結(jié)果超聲支氣管鏡下局部注入順鉗治療晚期 中央型肺癌并氣道外壓性狹窄10例，支氣管鏡下判斷8例有效，ct判斷6例有 效，呼吸困難癥狀改善8例。結(jié)論 超聲支氣管鏡下局部注入順鉗治療晚期中

2、央 型肺癌并氣道外壓性狹窄有一定的療效。關(guān)鍵詞：超聲支氣管鏡;晚期中央型肺癌;局部注射;順鈾；作者簡(jiǎn)介：榮福，e-mail:rongfu828sina. com;tel:稿日期：2017-03-24clinical analysis of treatment of airway stenosis caused by advanced central lung cancer with bronchoscopic endobronchial ultrasound guided intratumoral injection of cisplatin （10 cases）xi

3、 li ming-zhen chen yan-shan lu fu rongdepartment of respiratory medicine, shundehospital of southern medical university (the first people's hospital of shunde);abstract：objectivc to explore the clinical application value of bronchoscopic endobronchial ultrasound (ebus) guided intratumoral inject

4、ion of cisplatin in treatment of airway stenosis caused by advanced central lung cancer. methods the clinical data of 10 cases of airway stenosis caused by advaneed central lung cancer between nov 2015 and jan 2017 were onalyzed retrospcctivcly. results 10 cases ainvay stenosis caused by advaneed ce

5、ntral lung cancer received ebus guided intratumoral injection of cisplatin treatment. assessed by bronchoscopic, there were 8 cases of patients showed favorable effects after the treatment; assessed by ct scan, 6 cases showed effects; and 8 cases relieved dyspnea. cone1 usion ebus guided intratumora

6、l injection of cisplatin in trcatment of airway stenosis caused by advanced central lung cancer have some effect.keyword：bronchoscopic endobronchial ultrasound; advanced central lung cancer; intratumoral injection; cisplatin;received： 2017-03-24近年來(lái)，隨著支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于沒(méi)有外科根治性手術(shù)切除機(jī)會(huì)的 氣道腔內(nèi)腫瘤，可通過(guò)電燒灼、激光消融、氮

7、等離子體凝固術(shù)或冷凍等方法對(duì)腫 瘤進(jìn)行消融，解除氣道狹窄，改善臨床癥狀，但上述介入方法均不適合腫瘤外 壓所致的氣道狹窄。嚴(yán)重的或危及生命的外壓型氣道狹窄可選擇支架置入，但支 架置入屬于機(jī)械性治療技術(shù)，對(duì)病因無(wú)治療作用，且輕屮度的外壓型氣道并不 是支架置入的最佳適應(yīng)證。經(jīng)電子支氣管鏡行支氣管肺癌局部化療的療效是肯定 的in,但很多研究都是非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下局部注射化療藥物的。因此，筆者對(duì)合并 氣道外壓性狹窄的中央型肺癌行超聲支氣管鏡下注入順鉗，觀察其療效并評(píng)價(jià) 其安全性。1資料與方法1.1 一般資料1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析2015年11月-2017年1月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第 一人民

8、醫(yī)院）呼吸內(nèi)科收治的合并氣道外壓性狹窄的中央型肺癌患者10例。其 屮，男6例，女4例，年齡4981歲，平均（64.4±10. 5）歲；鱗狀細(xì)胞癌6例， 腺癌4例。所有患者按第七版tnm分期均屬于1山期或iv期，無(wú)法耐受或不愿接 受全身放化療，無(wú)表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, egfr）基因突變和間變性淋巴瘤激酶（aimplasticlymphoma kinase, alk）融合 基因重排。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1. 1. 2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）治療之前已行放化療或靶向治療；（2）腔內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤；（3）管腔重度狹窄 危及生命；（4）

9、嚴(yán)重呼吸衰竭、未控制的嚴(yán)重高血壓病、惡性心律失常、嚴(yán)重心 衰、出血傾向、全身衰竭或其他因素導(dǎo)致不能耐受或配合支氣管鏡治療者；（5） 未簽署知情同意書(shū)者。1. 2介入治療方法局麻下行電子支氣管鏡檢查，明確氣道狹窄部位，并確定為腫瘤外壓型狹窄。局 麻或全麻下行超聲支氣管鏡介入治療:使用olympus超聲支氣管鏡（型號(hào) bf-uc260fw）,將內(nèi)鏡探頭置于管腔狹窄部位，打開(kāi)超聲圖像，確定腫瘤病灶， 在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下0lympus穿刺針（型號(hào):na-201sx-4022）穿刺入病灶，穿入 后可見(jiàn)病灶內(nèi)穿刺針強(qiáng)回聲，避免刺入血管，拔出內(nèi)芯，然后將順鉗緩慢注入 腫瘤病灶內(nèi)，盡量多點(diǎn)注射，使順釦分布在整個(gè)

10、腫瘤病灶內(nèi)。順釦濃度一般為 13 mg/ml,具體根據(jù)病灶大小決定，局部注射液體的毫升數(shù)為ct掃描的腫瘤灶 體積的一半，每次治療的順鉗總量不超過(guò)40 mg。治療前靜脈注射地塞米松10 mg, 治療后禁飲食2 h并靜脈補(bǔ)液，密切觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。每周行1次治療，3 次為1療程，2療程后評(píng)價(jià)效果。超聲支氣管鏡下局部注射順鉗:在超聲掃描下 見(jiàn)實(shí)性低回聲的腫瘤灶，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺針穿入腫瘤灶（圖1a），注藥過(guò) 程注射區(qū)域超聲圖像會(huì)出現(xiàn)云霧狀改變，彩超模式下注射區(qū)域有紅藍(lán)混雜信號(hào) （圖1b），注藥后即刻可見(jiàn)注射部位回聲減低和組織水腫（圖10，注射藥物后 管腔內(nèi)未見(jiàn)藥液滲漏。圖1超聲支氣管鏡下局部注入

11、順鉗過(guò)程fig. 1 the procedures of location in ject i on of cisplat in un der en dobronchai lul traso und下載原圖a:穿刺針穿入腫瘤灶;b：注射順鉗吋彩超模式下有紅藍(lán)混雜信號(hào);c:注射后即刻 可見(jiàn)注射部位回聲減低和組織水腫1. 3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1. 3.1支氣管鏡下判斷標(biāo)準(zhǔn)利用氣管鏡判斷管腔橫截面積，以治療前為基準(zhǔn)，治療后較治療前管腔橫截面 積增加75%以上判定為完全緩解，治療后較治療前管腔橫截面積增加50%75%判 定為部分緩解，管腔橫截面積增加259廣50%判定為好轉(zhuǎn)，管腔橫截面積增加小 于25%判

12、定為無(wú)效?？傆行橥耆徑?部分緩解+好轉(zhuǎn)。1. 3. 2 ct判斷標(biāo)準(zhǔn)按世界衛(wèi)生組織（world heal th organization, who）標(biāo)準(zhǔn)，（1） cr:腫瘤灶局 部注藥后完全消失，并維持4周以上；（2） pr:腫瘤灶局部注藥后最大徑和最大 垂直徑乘積減少250%,并維持4周以上；（3） sd;腫瘤灶局部注藥后最大徑和最 大垂直徑乘積減少50%或增大25%,并維持4周以上；（4） pd:腫瘤灶局部注藥 后最大徑和最大垂直徑乘積增大25%,并維持4周以上。cr+pr二緩解率， cr+pr+sd 二受益率。1.3.3呼吸困難癥狀判定呼吸困難指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，指數(shù)降

13、級(jí)為有效，指數(shù)不變或 升級(jí)為無(wú)效。1. 4毒副反應(yīng)按who化療毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2結(jié)果2.1鏡下表現(xiàn)電子支氣管鏡下腫瘤以壓迫左右主支氣管為主，共9例（90%）,壓迫氣管1例, 局部注射順鉗后復(fù)查電子支氣管鏡見(jiàn)腫瘤壓迫氣道減輕。見(jiàn)圖2。圖 2 腫瘤壓迫氣道 fig. 2 images of the tumor compression airway 下載 原圖a:局部注射順鉗前支氣管鏡下表現(xiàn);b局部注射順鉗后支氣管鏡下表現(xiàn) 2.2療效判斷 超聲支氣管鏡引導(dǎo)下注入順鉗治療合并氣道外壓性狹窄的中央型肺癌患者10例, 支氣管鏡下判斷完全緩解0例，部分緩解2例，好轉(zhuǎn)6例，總體有效8例;ct判 斷cr0例,

14、pr 1例，pd 5例，總體緩解率10%,總體受益率60%;治療前呼吸困 難指數(shù)iii級(jí)9例，ii級(jí)1例，治療后呼吸困難指數(shù)由iii級(jí)降為ii級(jí)8例，維持在 ii級(jí)、iii級(jí)各1例，總體有效8例，無(wú)效2例。2. 3毒副反應(yīng) 10例患者超聲支氣管鏡下局部注射順鉗后均無(wú)出血、氣胸、呼吸困難加重;按who 化療毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，只有1例患者岀現(xiàn)ii級(jí)惡心、嘔吐，經(jīng)甲氧氯普胺對(duì)癥 處理后當(dāng)天緩解。所有患者鏡下局部注射順鉗后均有復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，均 未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制及肝腎功能損害。3討論肺癌是我國(guó)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，約1/3的患者晚期會(huì)出現(xiàn)氣道狹 窄及1，氣道狹窄可能由腫瘤局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致

15、，可引起呼吸困難、肺不張和 阻塞性帥炎等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。celikoglu等認(rèn)為 對(duì)造成氣道阻塞的管腔內(nèi)腫瘤行支氣管鏡下局部注射順鈉安全有效，且性價(jià)比 高。但傳統(tǒng)的鏡下局部注射順鉗是支氣管鏡下注射針盲穿腫瘤病灶，注射針有可 能有穿刺到癌旁正常組織，導(dǎo)致藥物沒(méi)有注射到腫瘤灶，同時(shí)常用的局部注射 針針長(zhǎng)較短，如奧林巴斯nk-3k型注射針的針長(zhǎng)僅4 rrnn,扎入病灶較淺，注射 時(shí)有部分藥物外滲，用藥劑量無(wú)法準(zhǔn)確估算111。筆者認(rèn)為，超聲支氣管鏡下穿刺腫瘤灶并局部注射化療藥物有諸多優(yōu)點(diǎn)：（1） 在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺針穿入腫瘤灶，可避免將穿刺針穿入癌旁正常組織，避 免將化療藥物注

16、入癌旁正常組織；（2）可同時(shí)開(kāi)啟多普勒血流檢測(cè)，觀察腫瘤 灶與血管關(guān)系以及腫瘤內(nèi)血供情況，實(shí)吋引導(dǎo)下穿刺吋可避開(kāi)血管，防止注射 藥物時(shí)將化療藥物注入血管，減少全身毒副作用的發(fā)生；（3）超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控整 個(gè)藥物注射過(guò)程，注藥時(shí)注射區(qū)域超聲圖像呈云霧狀改變，彩超模式下注射區(qū) 域有紅藍(lán)混雜信號(hào)，注藥后即刻可見(jiàn)注射部位回聲減低和組織水腫，注藥后可 觀察管腔內(nèi)有無(wú)藥液滲漏；（4）局部注藥后腫瘤細(xì)胞壞死，腫瘤體積縮小，減 輕氣道壓迫，改善通氣，提高生活質(zhì)量；（5）腫瘤病灶內(nèi)藥物濃度高，全身毒 副作用小，患者的生活質(zhì)量不受影響，患者易接受多次治療；（6）超聲實(shí)時(shí)引 導(dǎo)下對(duì)管腔外腫物行局部注射化療藥物，進(jìn)一步拓

17、展了超聲支氣管鏡的適應(yīng)證 范圍。順鉗是肺癌化療最有效的藥物之一，含鉗化療方案是肺癌化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。超聲 支氣管鏡引導(dǎo)下對(duì)縱隔和肺門復(fù)發(fā)的肺癌行局部注射順鉗是安全有效的臣1。筆 者對(duì)10例合并氣道外壓性狹窄的屮央型肺癌患者行超聲支氣管鏡引導(dǎo)下注入順 支氣管鏡下評(píng)估8例有效，ct評(píng)估6例有效，有效控制進(jìn)展，提高生活質(zhì) 量。對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)、無(wú)法或不接受全身放化療和靶向治療、合并有氣道外壓性 狹窄的中央型肺癌患者提供了一種治療選擇，值得推廣。但該治療也有一定的局 限性，一是操作技術(shù)要求高，熟練掌握超聲支氣管鏡穿刺技術(shù)有一定難度，h 需要有超聲支氣管鏡，臨床上難于普及推廣;二是超聲支氣管鏡使用高頻探頭，

18、 穿透力有限，僅能顯示管腔旁的病灶;三是穿刺針的針長(zhǎng)4 cm,對(duì)于體積較大的 瘤體，無(wú)法穿刺到瘤體邊緣，藥物可能無(wú)法滲透到整個(gè)瘤體，本研究治療無(wú)效 的2例患者均瘤體較大。本研究是超聲支氣管鏡下注入順鉗治療合并氣道外壓性 狹窄的中央型肺癌的初步研究，結(jié)果提示本治療方法有一定的療效且安全性高， 但本研究病例數(shù)較少，需今后繼續(xù)開(kāi)展該治療，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨 床應(yīng)用價(jià)值。參考文獻(xiàn)1 連炯斌，林永平，劉碧玲，等經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺癌局部化療j 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001, 7 (6) :66-67. lian j b, lin y p, liu b l, et al. local chemotherapy of bronchia lung cancer by branchofiberoscopej.china journal of enodscopy, 2001, 7 (6) :66-67.chinese2 williamson j p, phillips m j, hillman d r, et al. managing obstruction of the central airwaysj. inter med j, 2010, 40 (6) :399-410.3 celik0glu f, celikoglu