意識(shí)障礙的護(hù)理常規(guī)

1、定義定義 意識(shí)意識(shí)是指人體對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的感知能力，可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)。 意識(shí)障礙意識(shí)障礙是腦和腦干功能活動(dòng)的抑制狀態(tài)，指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)障礙意識(shí)障礙按照生理與心理學(xué)基礎(chǔ)為分1.覺(jué)醒障礙：嗜睡、昏睡、昏迷2.意識(shí)內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊、譫妄意識(shí)障礙的意識(shí)障礙的病因病因一、顱內(nèi)疾病一、顱內(nèi)疾病1、局限性病變（1）腦血管?。耗X出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作等； （2）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲(chóng)囊腫等； （3）顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。2、顱內(nèi)彌漫性病變： （1）顱內(nèi)感染性疾?。焊?/p>

2、種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等； （2）彌漫性顱腦損傷； （3）蛛網(wǎng)膜下腔出血； （4）腦水腫； （5）腦變性及脫髓鞘性病變；（6）癲癇發(fā)作后昏迷。 二、顱外疾?。ㄈ硇约膊。┒?、顱外疾?。ㄈ硇约膊。?、急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 2、內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。 3、外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒，如鎮(zhèn)靜安定藥過(guò)量（巴比妥類藥、安眠藥、氯丙嗪類、阿片類等）、有機(jī)磷農(nóng)藥、水楊酸鹽、氰化物、甲醇、砷、鎂

3、等。4、缺乏正常代謝物質(zhì) （1）缺氧（腦部氧供不足而腦血流正常） 血氧分壓正常而含氧量降低者：一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血、變性血紅蛋白血癥等； 血氧分壓及含氧量降低者：肺部疾病、窒息、高山病等。 （2）缺血（彌漫性腦部血供不足，腦血流量降低）見(jiàn)于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。 （3）低血糖 如體內(nèi)胰島素增多（胰島細(xì)胞瘤）、糖代謝障礙（嚴(yán)重肝病和內(nèi)分泌病）、胰島素注射過(guò)量等。 5、水、電解質(zhì)平衡紊亂 如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。 6、物理性損害 如日射病、熱射病、電擊傷

4、、溺水等 。意識(shí)障礙的程度或類型意識(shí)障礙的程度或類型一、以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（根據(jù)檢查時(shí)刺激的程度和患者的反應(yīng)分為3級(jí)）（1）嗜睡 （2）昏睡（3）昏迷 u 嗜睡嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。u 昏睡昏睡 較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，在持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，反應(yīng)時(shí)間很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)，各種反射活動(dòng)存在。u昏迷昏迷

5、意識(shí)活動(dòng)完全喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知，無(wú)有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。按照嚴(yán)重程度分為淺昏迷和深昏迷。l 淺昏迷淺昏迷 隨意活動(dòng)消失，對(duì)劇痛刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）有防御性反應(yīng)和痛苦表情，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。 l 深昏迷深昏迷 隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（1）意識(shí)模糊（2）精神錯(cuò)亂（3）譫妄狀態(tài)u意識(shí)模糊意識(shí)模糊 表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少

6、，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。u精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂 患者對(duì)周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識(shí)自己的能力障礙，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語(yǔ)不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退，常有胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。u譫妄譫妄 表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容清晰度降低，除了精神錯(cuò)亂以外，尚有明顯的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)和妄想，以視幻覺(jué)最為常見(jiàn)，其次為聽(tīng)幻覺(jué)。伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等，夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見(jiàn)于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶 。格拉斯哥昏迷評(píng)分法格拉斯哥昏迷評(píng)分法u 格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS)是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人程度的方法，是以睜眼（覺(jué)醒水平）

7、、言語(yǔ)（意識(shí)內(nèi)容）和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（病損平面）三項(xiàng)指標(biāo)的15項(xiàng)檢查結(jié)果來(lái)判斷患者昏迷和意識(shí)障礙的程度。u 評(píng)估方法和評(píng)分不同值的意義：睜眼反應(yīng)（E)、語(yǔ)言反應(yīng)(V)和肢體運(yùn)動(dòng)(M)三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。三項(xiàng)檢查共計(jì)15分，分值愈低腦損害程度愈重，預(yù)后亦愈差，積分低于8分，預(yù)后不良；57分預(yù)后惡劣；積分小于4分者罕有存活，而意識(shí)狀態(tài)正常者應(yīng)為滿分。 15分，表示意識(shí)清楚； 12-14分為輕度意識(shí)障礙； 9-11分為中度意識(shí)障礙； 8分以下為昏迷； 3分以下為深昏迷。檢查檢查項(xiàng)目項(xiàng)目反反 應(yīng)應(yīng)評(píng)評(píng) 分分檢查檢查項(xiàng)目項(xiàng)目反反 應(yīng)應(yīng)評(píng)評(píng) 分分檢查檢查項(xiàng)目項(xiàng)目反反 應(yīng)應(yīng)評(píng)評(píng) 分分睜眼睜眼反應(yīng)反應(yīng)(E

8、)(E)自動(dòng)睜眼4 4語(yǔ)言語(yǔ)言反應(yīng)反應(yīng)(V)(V) D D分：平素分：平素有語(yǔ)言有語(yǔ)言障礙史障礙史D(dyspD(dysphasichasic) )言語(yǔ)正常（切題）5 5動(dòng)作動(dòng)作反應(yīng)反應(yīng)(M)(M)按吩咐動(dòng)作6 6呼之睜眼3 3言語(yǔ)不當(dāng)（不切題）4 4痛刺激能定位5 5痛刺激睜眼2 2言語(yǔ)錯(cuò)亂3 3痛刺激有躲避反應(yīng)4 4痛刺激無(wú)反應(yīng)1 1含混的發(fā)音2 2痛刺激有肢體屈曲 3 3C分：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應(yīng)以C(closed)表示不能言語(yǔ)1 1痛刺激有肢體伸直 2 2T分：因氣管插管或切開(kāi)而無(wú)法正常發(fā)聲，以T（tube)表示痛刺激毫無(wú)反應(yīng)1 1護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題1、急性意識(shí)障礙 2、清理呼吸

9、道無(wú)效 3、有誤吸的危險(xiǎn) 5、大小便失禁 6、有外傷的危險(xiǎn) 7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 8、有感染的危險(xiǎn) 9、與皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理措施護(hù)理措施1、評(píng)估意識(shí)障礙的程度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征l昏迷初期應(yīng)每隔0.51小時(shí)觀察一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)，持續(xù)地觀察與評(píng)估GCS評(píng)分及反應(yīng)程度的變化，病情穩(wěn)定后間隔時(shí)間可改為24小時(shí)。當(dāng)出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔進(jìn)行性散大、呼吸不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。l保持呼吸道通暢，有氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)后的護(hù)理。l根據(jù)醫(yī)囑積極地降低顱內(nèi)壓，禁忌灌腸，避免精神刺激，保持環(huán)境安靜。2、維持合理的營(yíng)養(yǎng)供給和水分與電解質(zhì)的平衡 不能進(jìn)食者可給予鼻飼，鼻飼飲食的

10、內(nèi)容和數(shù)量應(yīng)根據(jù)患者消化能力及熱量需要而定，注意纖維素及睡的供給。3、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生l 維持適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，保持肢體功能位，定時(shí)、定量、循序漸進(jìn)地給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩癱瘓肢體，每日23次，每次1530分鐘，預(yù)防足下垂和肌肉萎縮。l 維持身體的清潔與舒適，尤其注意保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)吸痰，保持口腔清潔、無(wú)異味，做好泌尿道、腸道護(hù)理，預(yù)防壓瘡、口腔炎、肺部感染和泌尿道感染。l 保護(hù)眼睛，預(yù)防角膜受刺激。有隱形眼鏡者，取除浸入保護(hù)液中。4、記憶力與情感恢復(fù) 意識(shí)障礙患者經(jīng)常有記憶力與情感障礙。經(jīng)常評(píng)估患者的情緒和情感，以及在環(huán)境和情境中可引起患者情緒或情感變化的因素。鼓勵(lì)患者和家屬參與制定護(hù)理計(jì)劃，為患者提供其熟悉的物品，給予覺(jué)醒的刺激如呼喚、聽(tīng)音樂(lè)，幫助患者恢復(fù)記憶。鼓勵(lì)患者及家屬表達(dá)自己的想法或感受，糾正患者的錯(cuò)誤概念或定向力錯(cuò)誤，使用日歷、電視、鐘表等幫助患者恢復(fù)定向力，使用“你”或“我”代替“我們”，增強(qiáng)定向力。5、健康教育（1）思維和情緒改變的患者，健康教育最好的方法是經(jīng)常與患者