Levovist心肌對(duì)比超聲臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、Levovist心肌對(duì)比超聲臨床應(yīng)用進(jìn)展心肌對(duì)比超聲目前在國(guó)內(nèi)外正蓬勃開展，雖然定量方法、造影劑的穩(wěn) 定性、超聲衰減與偽影的鑒別等還存在許多問(wèn)題，然而用無(wú)創(chuàng)傷方法實(shí)現(xiàn)心肌 超聲顯像是一個(gè)巨大的突破性進(jìn)展。本文就目前Levovist的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展綜述如下。一、Levovist的成分和物理、化學(xué)特性Levovist（SHU-508A），中文名利聲顯，由德國(guó)先靈（Schering）公司出品， 和美國(guó)上市產(chǎn)品Albunex同屬第一代心臟對(duì)比劑。目前，我國(guó)衛(wèi)生部獲準(zhǔn)在臨 床應(yīng)用的進(jìn)口經(jīng)靜脈造影劑只有 Levovist 一種，與氟碳?xì)馀莸脑煊皠┎煌?，?目前未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。推薦注射劑量和

2、速度（成人）檢杳目的給藥途徑注射劑量注射濃度注射速度頻普多普勒信號(hào)不理想靜脈注射5 10 mL300 mg/mL12 mL/s（團(tuán)注法）多普勒信號(hào)很弱或未能靜脈注射5 8 mL400 mg/mL1 2 mL/s檢測(cè)到時(shí)左、右心腔彩色多普勒靜脈注射4 10 mL300 mg/mL1 2 mL/s信號(hào)增強(qiáng)心內(nèi)膜邊緣增強(qiáng)靜脈注射10 mL300 mg/mL1 2 mL/s心肌灌注顯像靜脈注射5 10 mL300 mg/mL2 6 mL/min靜脈持續(xù)滴注400 mg/mL5 6 mL/minLevovist是一種白色微晶體混懸液，用時(shí)配置。1克利聲顯顆粒含999毫 克半乳糖和1毫克棕櫚酸，顆粒在水中

3、產(chǎn)生微米大小的氣泡，由半乳糖構(gòu)成氣 泡的外殼，空氣構(gòu)成核心。由于氣體的強(qiáng)反射和氣泡的散射作用，產(chǎn)生強(qiáng)烈的 對(duì)比回聲增強(qiáng)，棕櫚酸有穩(wěn)定氣泡的作用刀，在高壓下保持穩(wěn)定，使氣泡在血液中保留78分鐘左右，使供血區(qū)的心肌回聲增強(qiáng)。Levovist具有不引起血流動(dòng)力學(xué)改變和無(wú)毒、副反應(yīng)的特性，但和第二代 心肌造影劑比較，氣泡的“生存期”相對(duì)短，主要是氣體的成分不同所致。與 空氣氣體分子量小，彌散速度快，心腔擠壓、聲能破壞等至氣泡破裂有關(guān)可，但它的易破性在多幀觸發(fā)顯像技術(shù)應(yīng)用時(shí)有利于擊破，可能對(duì)定量分析有用 :幻。在間歇性發(fā)射超聲波模式下，Levovist的心肌顯影的時(shí)間可延長(zhǎng)至數(shù)分 鐘。、 Levovis

4、t 在心臟的臨床應(yīng)用( 一 ) 顯像方法和技術(shù)的新進(jìn)展：在常規(guī)二維基波顯像和彩色超聲檢查條件 下， Levovist 和 Lbunex 兩者均不能達(dá)到心肌顯像的效果，而在諧波狀態(tài)下， Levovist 可使心肌回聲明顯增強(qiáng) 5。因此， Levovist 最初僅用于左心腔造 影，評(píng)價(jià)左室內(nèi)膜的界面，觀察內(nèi)膜的運(yùn)動(dòng)幅度和計(jì)算心功能；用于增強(qiáng)多普 勒信號(hào)的強(qiáng)度等。隨著儀器設(shè)備條件的不斷完善和改進(jìn)，近年已出現(xiàn)多種超聲 顯像的方法，如間歇諧波顯像 (intermittent harmonic imaging)6，9、能量多普勒顯像 (power doppler imaging ) 4 7 8 9 、能量

5、諧波顯像 (hamonic power doppler) 4，9、反向脈沖多普勒顯像 (pulse inversion doppler)9等，晚近，為進(jìn)一步的定量分析所需要，在上述顯像方法的基礎(chǔ)上再加用心電觸發(fā)、 遞增觸發(fā)、多幀觸發(fā)技術(shù)以及心電門控對(duì)比減影技術(shù)4，7，后者的原理是利用脈沖的聲強(qiáng)作用連續(xù)多次地發(fā)射脈沖，使氣泡被破壞，將心肌顯影像與氣波破 壞后的像疊加并相減而獲得，它可以克服由于室壁運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的偽像。綜合使 用多項(xiàng)技術(shù)，可獲得滿意的心肌灌注顯像的效果。最近，有研究發(fā)現(xiàn)，通常觀 察到的心肌顯像是由于微氣泡在內(nèi)徑v 40卩m血管內(nèi)，而要使毛細(xì)血管顯 影，可采用瞬間散射 (transie

6、nt scattering) 技術(shù) ，又稱受激聲波發(fā)射 (stimulated acoustic emission) 、失相關(guān)性 (loss of correlation) 。其原理 是用高能量的聲波破壞氣泡，產(chǎn)生強(qiáng)烈而短暫的散射回波，可被多普勒信號(hào)記 錄，顯示不同的彩色相素 10。這些新技術(shù)的運(yùn)用，無(wú)疑對(duì)心肌造影研究的深入 起到巨大的促進(jìn)作用。在二次諧波 (second harmonic) 和/ 或血管造影 (angiography) 的模式下，儀 器基本條件如機(jī)械指數(shù)、脈沖重復(fù)頻率、間歇顯像的心動(dòng)周期數(shù)目、聚焦部 位、濾波等的設(shè)置要根據(jù)儀器、造影劑、受檢者體形和檢查目的不同而進(jìn)行適 當(dāng)?shù)恼{(diào)

7、整。像的采集采用四腔心切面可以避免聲影對(duì)像分析的影響4。能量多普勒模式下，心肌顯影較敏感，造影劑靜脈注的速度過(guò)快，可引起彩色外溢 (colour blooming) 11 ，影響結(jié)果的判斷。( 二) 定量分析方法：超聲的反射和散射信息中包含了組織特征的某些特 點(diǎn)，這是超聲心肌組織定征的基礎(chǔ)。目前超聲心肌組織定征的方法主要有：1. 基波和諧波顯像的定量分析(1) 視頻法：通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)超聲二維像數(shù)字化處理，計(jì)算每個(gè)像素的灰階強(qiáng) 度，分析某區(qū)域的灰階分布直方來(lái)反映心肌的組織密度?；译A的強(qiáng)度主要取決 于心肌纖維的排列、間質(zhì)膠原的含量及血液供應(yīng)情況。用峰強(qiáng)度值、曲線下面 積等來(lái)表示。(2) 射頻法：是通

8、過(guò)直接分析未經(jīng)處理的散射波信號(hào)，計(jì)算背向散射積分 值、背向散射隨心動(dòng)周期的變化幅度等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)心肌組織的超聲特征。2. 能量多普勒顯像的定量分析：諧波技術(shù)雖然提高了心肌顯像的敏感性， 但它的側(cè)向和縱向分辨力差。而能量模式是目前較理想的顯示方法，但定量的 方法不同于基波與諧波。除了前面提到的心電門控多幀觸發(fā)減影技術(shù)外，還采 用計(jì)算機(jī)彩色相素密度分析 8，12，達(dá)到定量的統(tǒng)一性和資料的可比性，但目前 尚無(wú)認(rèn)可的方法用于臨床。( 三 ) 注射方法和劑量： Levovist 一支為 2.5g, 一般靜脈給藥一支，最多可 給六支。根據(jù)檢查的目的可采用不同的方法。團(tuán)注法易產(chǎn)生彩色放大11，并引 起短陣性肺

9、動(dòng)脈壓和肺血管阻力升高 13。目前，心肌造影多采用緩慢靜脈注射 （2 mL/min） ，在定量分析中，只能采取靜脈滴注的方法 。（ 四 ） 臨床應(yīng)用范圍：1. 心肌梗死：急性心肌梗死時(shí)，靜脈注射 Levovist ，梗死相關(guān)血管供血區(qū) 無(wú)心肌回聲增強(qiáng)，可評(píng)價(jià)梗死區(qū)的范圍；床邊定時(shí)觀察靜脈溶拴的效果，可重 要使用Levovist，評(píng)價(jià)藥物療效；急性心肌梗死經(jīng) PTCA臺(tái)療后，即刻觀察到 心肌微血管的灌注，提示微血管壁完整，有存活心肌，為進(jìn)一步的治療提供參 考 14；對(duì)冠脈再通后而無(wú)微血管灌注的現(xiàn)象，我們?cè)鲆焕?，位于大面積梗死 的中心部位。在亞急性、陳舊性心肌梗死的病人，在原有灌注缺損區(qū)，出現(xiàn)了

10、 微氣泡的灌注顯像，可能對(duì)進(jìn)一步冠脈搭橋手術(shù)有價(jià)值，尚待深入研究。2. 評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度及估測(cè)冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備能力 15，16：冠心病的早期 診斷是臺(tái)療和預(yù)防的關(guān)鍵，對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血和具備冠心病危險(xiǎn)因素的病 人，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的血流情況十分重要。微氣泡在微血管中可反應(yīng)血流的容 積，在血管擴(kuò)張劑作用下，血管容積根據(jù)微血管床的多少、大小而不同。因此， Levovist 可用于估測(cè)冠脈的儲(chǔ)備能力、評(píng)價(jià)血管的狹窄程度、研究心功能 和冬眠心肌與血管狹窄程度的關(guān)系等?？傊?，心肌造影提高了診斷的可信度 10。3. 評(píng)價(jià)左室功能：二尖瓣口頻普多普勒信號(hào)在估測(cè)左心室功能中是重要的指標(biāo)之一。臨床工作中常遇到二尖

11、瓣口頻普信號(hào)假性正?；瘑?wèn)題，此時(shí)觀察肺 靜脈血流頻普對(duì)鑒別左室功能異常有很好的輔助作用。由于正常情況時(shí)或肥胖 者，肺靜脈的血流顯示率低，影響結(jié)果判斷，經(jīng)靜脈注射 Levovist 后明顯增強(qiáng) 肺靜脈的血流信號(hào)強(qiáng)度，與經(jīng)食道觀察到的肺靜脈血流強(qiáng)度相同：貳。對(duì)冠心病的臺(tái)療期望“重新設(shè)計(jì)”微氣泡，使它“攜帶”特定的藥物，在 合適的部位釋放，起到特殊的臺(tái)療效果。 Levovist 除了對(duì)心臟的諸多價(jià)值外， 目前對(duì)心外的實(shí)質(zhì)性及空腔性臟器的研究亦有 CT等不能替代的作用：20： o心肌聲學(xué)造影的潛在優(yōu)勢(shì)給人們帶來(lái)欣喜，但目前尚不能達(dá)到定量的要 求，資料的重復(fù)性和可比性均較差。此外，超聲的偽像和造影產(chǎn)生的

12、偽像亦不 能很好地與真實(shí)情況區(qū)別，這些都有待更深入的探討和仔細(xì)研究。作者單位：郭徐林（ 510602 廣州市 空軍廣州醫(yī)院特診科） 徐政新（ 510602 廣州市 空軍廣州醫(yī)院特診科）參考文獻(xiàn)1， Miller DL, et al. Enhancement of ultrasonically-induced hemolysis by perfluorocarbon-based compared to air-based echocontrast agents.Ultrasou nd-Med-Biol, 1998 Feb; 24(2): 2852922，Beppu S Levovist. Nip

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