老年人急性上消化道出血145例臨床分析

1、老年人急性上消化道出血145例臨床分析【摘要】 目的 總結(jié)老年人急性上消化道出血的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析我院近7 a收治的145例老年急性上消化道出血患者的臨床資料，并與174例同期中青年人上消化道出血進(jìn)行比較。結(jié)果 老年人急性上消化道出血病因前4位為消化性潰瘍、惡性腫瘤、急性胃黏膜病變、食道及食管胃底靜脈曲張，其中胃潰瘍和惡性腫瘤的患病率明顯高于中青年組(胃潰瘍35.9% vs 21.8%，惡性腫瘤11.7% vs 2.9%，<0.01)。老年組的嘔血黑便率、并發(fā)休克率和伴隨疾病率明顯高于中青年組(<0.01或0.05)，腹痛率明顯低于中青年組(<0.01)。在誘發(fā)因素

2、中，老年組的藥物及精神因素明顯高于中青年組；飲酒明顯低于中青年組(<0.05)。結(jié)論 臨床遇到老年人發(fā)生急性上消化道出血應(yīng)多考慮胃潰瘍和腫瘤的可能；老年上消化道出血常無腹痛癥狀，嘔血黑便率高,并發(fā)癥和伴隨疾病多；主要的誘因?yàn)樗幬锛熬褚蛩亍?【關(guān)鍵詞】 急性上消化道出血；老年人；病因?yàn)榭偨Y(jié)老年人急性上消化道出血的規(guī)律，以便更好地預(yù)防、治療老年人急性上消化道出血，從而降低其發(fā)生率，現(xiàn)將我院近7a收治的資料完整的145例急性上消化道出血患者進(jìn)行回顧性分析，并與174例同期中青年人上消化道出血進(jìn)行比較。 1 資料與方法 1.1 一般資料 全部病例均為我院2001年1月至2007年12月收治的住

3、院患者。老年組145例，其中男103例，女42例，男女之比為2.451，年齡6087歲，平均(70.5±8.4)歲；中青年組174例，其中男115例，女59例，男女之比為 1.951，年齡1759歲，平均(41.5±14.8)歲。根據(jù)病史、體征、肝腎功能、肝炎病毒標(biāo)識物、血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、大便潛血試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果及腹部B超和（或）胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查結(jié)果確診。胃鏡檢查在48 h內(nèi)進(jìn)行，上消化道鋇餐造影在出血停止、病情穩(wěn)定后72 h進(jìn)行，腹部B超在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。全部患者根據(jù)其主要癥狀體征、病因及常見誘發(fā)因素進(jìn)行臨床回顧性分析。 1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用卡方檢驗(yàn)。

4、 2 結(jié)果 2.1 老年組與中青年組上消化道出血的病因比較 老年人急性上消化道出血病因前4位依次為消化性潰瘍、惡性腫瘤、急性胃黏膜病變、食道及胃底靜脈曲張，其中胃潰瘍和惡性腫瘤的患病率明顯高于中青年組(P均<0.01)，見表1。表1 老年組及中青年組上消化道出血病因比較例(略)2.2 老年組與中青年組上消化道出血的臨床特征比較 老年組的嘔血黑便、并發(fā)休克發(fā)生率明顯高于中青年組，上腹痛發(fā)生率則明顯低于中青年組(P分別<0.01或0.05)，詳見表2。表2 老年組及中青年組上消化道出血臨床特征比較（略） 2.3 老年組與中青年組伴隨疾病的比較 老年組有75例有較嚴(yán)重的伴隨疾病，伴隨疾病

5、率為51.7（75/145）；主要伴隨疾病依次為冠心病31例，慢性阻塞性肺疾病28例，骨關(guān)節(jié)病27例，高血壓病17例，糖尿病10例，肝硬化8例（以上疾病有重疊）；中青年組40例有較嚴(yán)重的伴隨疾病，伴隨疾病率為23.0（40/174）；主要伴隨疾病依次為肝硬化27例，糖尿病8例，甲亢性心臟病4例，高血壓5例(以上疾病有重疊）；兩組伴隨疾病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。2.4 老年組及中青年組上消化道出血的主要誘發(fā)因素分析 老年組上消化道出血有明顯誘發(fā)因素者57例，中青年組則為55例，老年組的比例稍高于中青年組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。在主要誘發(fā)因素中，老年組的藥物及

6、精神因素明顯高于中青年組(<0.05)；飲酒明顯低于中青年組(P均<0.05)，詳見表3。表3 老年組及中青年組上消化道出血主要誘發(fā)因素（略） 3 討論急性上消化道出血是臨床常見急癥之一，約占內(nèi)科住院病人的231。老年人因器官功能自然衰退，新陳代謝減慢，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性降低，常合并多種疾病等，使得老年人上消化道出血具有與一般人不同的特點(diǎn)。本組病例從病因分類看，老年人急性上消化道出血病因前4位為消化性潰瘍、惡性腫瘤、急性胃黏膜病變、食道及胃底靜脈曲張，前4者共占92.4，且胃潰瘍和惡性腫瘤的發(fā)病率明顯高于中青年組(<0.01)。在老年人的消化性潰瘍中，胃潰瘍的比例高于中青年人，十二

7、指腸潰瘍的比例低于中青年人。這與老年患者的胃體胃竇交界處上移、胃黏膜退行性變、腺體萎縮導(dǎo)致防御能力下降、胃酸和胃蛋白酶分泌減少有關(guān)，故高酸分泌所致的十二指腸潰瘍發(fā)生率下降，胃潰瘍相對增多。值得引起我們注意的是惡性腫瘤在老年人急性上消化道出血的發(fā)病原因中升至第2位，且其患病率明顯高于中青年人，與近期許多學(xué)者的研究結(jié)果接近23。這與目前社會人口老年化后伴隨而來的腫瘤患病率增高是相符的，腫瘤的發(fā)生率隨著年齡增加而增加，且老年人接觸環(huán)境中的致癌物質(zhì)的時間長，機(jī)體衰老過程中免疫功能減退， 對癌細(xì)胞的免疫監(jiān)視作用逐漸降低。提醒我們在老年人急性上消化道出血的診治中要高度注意惡性腫瘤的存在，早期診斷對提高生存

8、率至關(guān)重要，故老年人出現(xiàn)腹痛、腹不適、吞咽困難、消瘦、納差、不明原因貧血、大便持續(xù)隱血陽性等癥狀之一者應(yīng)高度警惕胃癌可能，應(yīng)及早采取相應(yīng)檢查明確診斷，以免延誤病情。 從臨床癥狀上看，老年組急性上消化道出血以嘔血或黑便為首發(fā)癥狀占93.1%（135/145），多數(shù)無腹痛，有上腹痛者僅占36.6%（53/145），且休克發(fā)生率高占31.0%（45/145），以上指標(biāo)與中青年組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01或0.05)。老年人上消化道出血無腹痛的原因是老年人應(yīng)激功能減低，神經(jīng)末梢感覺遲鈍，常被其他癥狀所掩蓋，少數(shù)老年人上消化道出血首先表現(xiàn)為低血壓休克、腦供血不足、心絞痛，甚至短期內(nèi)血壓

9、驟降而引起臟器功能衰竭，這也是急性上消化道出血易被誤診的重要原因。因此臨床醫(yī)師接診老年患者應(yīng)注意鑒別，認(rèn)真詢問病史，早期發(fā)現(xiàn)出血，要警惕老年人無明顯誘因和先兆癥狀的上消化道出血。 從誘發(fā)因素看，多數(shù)急性老年人上消化道出血找不到明顯誘發(fā)因素。本組145例中有誘因者57例，僅占39.3。各種誘因中第1位為藥物因素，共17例，明顯高于中青年組(<0.05)，這可能與老年組伴隨疾病率明顯高于中青年組有關(guān)。老年人全身慢性疾病以心肺腦血管疾病及骨關(guān)節(jié)病為多，需長期服用阿司匹林及其他非甾體類消炎藥，這些藥物損傷胃黏膜，抑制前列腺素和前列腺環(huán)素的合成，損傷黏膜的保護(hù)作用而引起胃黏膜急性損傷出血。同時老年

10、人肝臟血流、腎小球?yàn)V過率都下降，導(dǎo)致藥物蓄積，增加了藥物的毒性，更增加了誘發(fā)出血的危險性。資料顯示，非甾體類消炎藥致胃腸并發(fā)癥的危險與年齡成正比4，由于非甾體類消炎藥的鎮(zhèn)痛作用，誘發(fā)的出血多為無痛性出血，且不易止住。因此，對有胃病或消化道出血史的老年人，如因心血管疾病需服阿司匹林等非甾體類抗炎藥，或因骨關(guān)節(jié)病需服止痛藥時，建議加服H2受體抑制劑等胃黏膜保護(hù)劑以保護(hù)胃黏膜，在治療高血壓時選用無胃黏膜損害的藥物如鈣通道阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。值得注意的是，精神因素在老年患者中的比例上升至第2位，明顯高于中青年組(<0.05)。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、競爭激烈及社會壓力增大，精神心理活

11、動與消化道疾病的密切關(guān)系已得到學(xué)術(shù)界公認(rèn)，老年人吞噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞的活力均隨年齡增長而下降，致使免疫防御、免疫自穩(wěn)及免疫監(jiān)視功能失調(diào)，對外界侵襲抵抗力降低，老年人對精神打擊的應(yīng)激能力較普通人群低，易在精神刺激下誘發(fā)加劇原有的病變。老年人在精神應(yīng)激狀態(tài)時可能使胃液的分泌、運(yùn)動功能增強(qiáng)，增加胃酸分泌量，加速胃排空，同時由于交感神經(jīng)的興奮性增高，消化道血管收縮，黏膜血流量下降，削弱了自身防御機(jī)能，從而導(dǎo)致消化道出血。 急性上消化道出血是常見的臨床疾病，其病因與發(fā)病年齡有關(guān)，消化道性潰瘍?nèi)詾樽畛Ｒ姷牟∫?。老年人以胃潰瘍?yōu)橹鳎星嗄耆艘允改c潰瘍?yōu)橹鳎夏耆藧盒阅[瘤引起出血的發(fā)生率高。在接診老年人急性上消化道出血患者時， 應(yīng)優(yōu)先考慮老年人常見的病因，盡快做出明確診斷，及時進(jìn)行治療。慎用對消化道有損害的藥物及積極治療可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的疾病等，對降低急性上消化道出血發(fā)生率有積極意義。【參考文獻(xiàn)】 1朱薇，姜泊急性上消化道出血的常見病因J. 中國臨床醫(yī)生，2010, 32(4)：682汪春蓮,任海