臨湘市婦幼保健院二甲評審整改報告

1、.臨湘市婦幼保健院創(chuàng)建“二級甲等”婦幼保健機構(gòu)評審整改方案 2016年7月15日岳陽市衛(wèi)計委邵愛軍主任帶領(lǐng)“二甲”婦幼保健機構(gòu)評審組專家一行對我院進行了等級評審，發(fā)現(xiàn)許多工作亮點，也找出了一些問題，針對這些問題醫(yī)院進行了研究，制定了整改措施，現(xiàn)匯報如下：一、行政、財務(wù)、后勤、設(shè)備管理方面：1、資料整理不規(guī)范，所有資料未分類擺放。整改措施：將所有資料按照湖南省二級婦幼保健機構(gòu)等次評審標(biāo)準(zhǔn)分類擺放。2、婦幼保健機構(gòu)人員編制未達標(biāo)，編制未達到總數(shù)的40%。整改措施：嚴(yán)格按照編制比例，把人員配備到位。3、未制定重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)計劃。整改措施：定好一個重點科室，制定3-5年重點學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)的

2、具體計劃。4、義診資料不完整。整改措施：按照通知要求制訂出義診計劃，并有義診小結(jié)。5、 病歷未及時歸檔。整改措施：在患者出院后72小時內(nèi)住院病歷應(yīng)收回檔案室。（工作日時間）未完成者應(yīng)給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。每周星期二、星期五到各病區(qū)回收病歷。并由病區(qū)指定人員填寫病歷回收交接記錄，雙方簽字認(rèn)可。6、 所有借出病歷1周內(nèi)沒有歸還。整改措施：借出病歷在超過1周未歸還將追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。7、 病歷錄入繁瑣。整改措施：建議信息科及時給予檔案室開通內(nèi)網(wǎng)、并安裝病歷錄入軟件。8、圖書室藏書及期刊不全面。整改措施：圖書室要求每年新訂婦幼兒童保健、兒科、婦科、產(chǎn)科、計劃生育、麻醉科、手術(shù)操作等雜志期刊

3、，以基本滿足醫(yī)療，教學(xué)和科研需要。9、 病歷未按ICD-10編目。整改措施：病案按ICD-10完善編目。10、防病毒措施單一，應(yīng)急預(yù)案無紅頭文件，無有效替代設(shè)備整改措施：加強信息防病毒能力，辦公室下發(fā)應(yīng)急預(yù)案紅頭文件。11、有部分科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應(yīng)室集中消毒處理。整改措施：要求所有科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應(yīng)室集中消毒處理。12、財務(wù)室未落實相關(guān)政策、制度。整改措施：進一步完善財務(wù)資料，將資料歸納到位，便于省專家復(fù)審。13、財務(wù)室未制定預(yù)算方案、編制年度預(yù)算表。整改措施：嚴(yán)格規(guī)范財務(wù)管理，正確執(zhí)行預(yù)算方案。14、各護士站點未張貼醫(yī)療收費項目公示牌。整改措施：實行明碼標(biāo)

4、價，啟動病人費用查詢系統(tǒng)，接受群眾監(jiān)督。15、財務(wù)室未建立成本核算制度。整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，對成本費用進行成本效益分析。16、未設(shè)定專職審計人員。整改措施：健全財務(wù)監(jiān)督制度。17、老院的舊設(shè)備未并入設(shè)備總帳和明細帳。整改措施：已與財務(wù)室聯(lián)系，把老院在用舊設(shè)備按固定資產(chǎn)卡內(nèi)容并入設(shè)備總帳和明細帳。18、設(shè)備驗收單未放入設(shè)備檔案中。整改措施：將各科室各類別的設(shè)備驗收單重新復(fù)印一份放置在設(shè)備檔案中。19、未詳細填寫設(shè)備卡內(nèi)容。整改措施：除原有的內(nèi)容外，再添加設(shè)備金額、購置年份、設(shè)備責(zé)任人等，完善設(shè)備檔案，做到一目了然。20、設(shè)備采購計劃無醫(yī)院的討論資料。整改措施：按上級

5、要求把討論資料補充完整。21、無總年度設(shè)備采購計劃匯總表。整改措施：已將各科室的設(shè)備采購計劃表匯總完成后，作為總年度醫(yī)院設(shè)備采購計劃匯總表。22、X射線及壓力容器未辦理使用許可證。整改措施：目前已聯(lián)系陳岳湘同志，證件正在辦理之中。23、人員配備不夠，各項值班記錄不全。整改措施：報院務(wù)會加強人員配制，積極完善各項值班、交接班記錄，做好相應(yīng)工作的記錄，做到事事有落實，處處有痕跡。24、無外電雙回路通電，特殊崗位工作人員無證上崗（如鍋爐、電梯）整改措施：外電雙回路通電報院務(wù)會討論；特殊崗位上崗證盡快安排人員培訓(xùn)后，到相關(guān)部門辦理取得相應(yīng)資格證。25、污水處理設(shè)施不全，無相應(yīng)措施。整改措施：污水處理報

6、院務(wù)會，督促盡快開工。26、醫(yī)院護院隊人員編制不夠。整改措施：報院務(wù)會討論，將醫(yī)院各科室所有男同志納入醫(yī)院護院隊，加強護院隊力量和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善護院隊管理和建設(shè)。27、消防檔案建立不完善，消防控制室與監(jiān)控室不在同一地點，不符合相關(guān)要求。整改措施：消防檔案的建立嚴(yán)格按照消防大隊的要求，及時整理和完善各種檔案資料，并保證7月底完成整改。28、醫(yī)院信息化系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容欠缺，未成立領(lǐng)導(dǎo)小組。整改措施：進一步完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，以紅頭文形式發(fā)到各科室，取得各科室配合。二、保健管理方面1、1）人事科提供群體保健與管理人員及全院保健業(yè)務(wù)人員花名冊不詳，比例不清；2）保健科提供群體

7、保健人員17人，實際僅13人。整改措施：請人事科提供1份詳細明了的花名冊與統(tǒng)計表，統(tǒng)計表中包括院內(nèi)保健業(yè)務(wù)人數(shù)及群體保健人數(shù)，花名冊中工作人員需標(biāo)明工作內(nèi)容。2、 臨床專業(yè)技術(shù)人員下基層，臨床專家下基層指導(dǎo)無日志體現(xiàn)。整改措施：請臨床專家根據(jù)保健科督導(dǎo)內(nèi)容書寫日志。3、 婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查分析報告未發(fā)表論文。整改措施：1個月時間無法發(fā)表論文。4、1）全市產(chǎn)前篩查率未達標(biāo)：2015年44.23%，2016年上半年50.0%；2）產(chǎn)篩陽性追蹤不規(guī)范，無產(chǎn)前診斷數(shù)據(jù)可查。整改措施：督促臨湘轄區(qū)盡量提高2016年產(chǎn)前篩查率；與岳陽市溝通錄取近3年高風(fēng)險數(shù)據(jù)，完善臨湘市產(chǎn)科機構(gòu)高風(fēng)險人群的追蹤隨訪管理

8、及妊娠結(jié)局隨訪管理。5、艾、乙、梅母嬰傳播項目工作宣傳不到位；整改措施：完善健康處方及院外宣傳資料。6、新生兒疾病篩查：1）2015-2016年陽性患兒僅1人，岳陽市登記2016年我市有2人，未進行管理；2）相關(guān)數(shù)據(jù)報表無來源。整改措施：及時和助產(chǎn)機構(gòu)及上級醫(yī)院聯(lián)系，追蹤初篩、復(fù)篩陽性患兒情況并進行追訪并管理；制定季報表和年報表，及時和信息核對相關(guān)數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計。7、新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)資料中考試考核試卷僅有名字，無具體計分。整改措施：重新整理，完善考試、考核試卷內(nèi)容并進行計分。8、2016年婦幼衛(wèi)生信息人員培訓(xùn)未開展。整改措施：開展培訓(xùn)或者完善資料。9、婦幼衛(wèi)生信息報表借閱登記薄登記不完善。整

9、改措施：完善借閱登記內(nèi)容，將電話咨詢等信息都納入借閱登記。10、降低孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡及預(yù)防出生缺陷有干預(yù)措施，但組織落實無資料。整改措施：針對干預(yù)措施，逐項落實完善相關(guān)資料。11、婦幼衛(wèi)生信息質(zhì)控?zé)o季度小結(jié)（信息質(zhì)控以前只要求有半年和全年的質(zhì)控報表、質(zhì)控分析報告及質(zhì)控通報，未要求季度小結(jié)）。整改措施：完善信息質(zhì)控季度小結(jié)。12、制定本轄區(qū)健康教育年度計劃與目標(biāo)并組織實施，無明確的落實記錄可查。整改措施：制作工作進度表，做好每一項工作記錄，根據(jù)年初計劃，落實好完成情況。13、面向社會開展健康宣教只開展2次，活動少、資料整體不完善；整改措施：增加健康教育對外宣傳活動次數(shù)，認(rèn)真完成資料整

10、理情況，做到有計劃、有小結(jié)、有影像資料、有記錄可查。14、針對轄區(qū)健康教育對象，開發(fā)的健康教育資料不少于4種，院內(nèi)健康教育資料開發(fā)多于院外，發(fā)放無記錄。整改措施：制作完成的健康教育資料，一定要發(fā)放到鄉(xiāng)級，并有發(fā)放明細登記本。15、婚檢報表數(shù)據(jù)基本達標(biāo)，無檢查資料。整改措施：補齊2016年檢查資料。16、兒童生長監(jiān)測與評價、營養(yǎng)咨詢、喂養(yǎng)指導(dǎo)記錄卡填寫不完整，現(xiàn)場觀看醫(yī)生填寫情況，地址、電話都未填寫。整改措施：記錄卡填寫完整。17、 高危兒保?。?016年資料不完善，2015年無資料可查；考核相關(guān)康復(fù)治療人員2人，業(yè)務(wù)知識不熟悉，回答不流暢。整改措施：科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)業(yè)務(wù)，且完善相關(guān)資料。1

11、8、 廣泛性精神發(fā)育遲滯和韋氏智測診斷的相關(guān)測評工具沒有；相關(guān)人員業(yè)務(wù)水平有待提高，業(yè)務(wù)知識不熟悉。整改措施：添置相應(yīng)設(shè)備，送相應(yīng)業(yè)務(wù)人員至上級醫(yī)院學(xué)習(xí)；19、 無口腔保健門診。整改措施：建立口腔保健門診，難度比較大，放棄。20、 本院新篩率2015年89.18%，2016年95.0%；產(chǎn)科新篩工作不規(guī)范。整改措施：2015年新篩率已成事實，積極提高2016年產(chǎn)科新篩率。21、 新生兒聽力篩查信息管理，陽性患兒追蹤管理不規(guī)范。整改措施：規(guī)范信息管理。23、院內(nèi)健康教育展板制作內(nèi)容涉及不全。整改措施：請相關(guān)負(fù)責(zé)人充實內(nèi)容。24、孕婦學(xué)校場地設(shè)置有待完善，孕婦學(xué)校、育兒課堂課程少。整改措施：孕婦學(xué)

12、校建設(shè)需更人性化，儲物柜可以擺放資料，講臺旁可以放置宣傳資料展架。孕婦學(xué)校一月兩次，育兒課堂，可一月開展一次，提高健康教育參與率。25、孕產(chǎn)婦死亡率超標(biāo)，2014年19.44/10萬、2015年51.41/10萬、2016年上半年40/10萬。整改措施：應(yīng)該控制在17/10萬，無法整改。26、剖宮產(chǎn)率超標(biāo)，2014年44.99%、2015年43.21%、2016年上半年42.15%。整改措施：應(yīng)該控制在35%，無法整改。27、產(chǎn)前篩查率未達標(biāo)，2014年37.27%、2015年44.22%、2016年上半年48.58%。整改措施：積極提高2016年產(chǎn)前篩查率。三、臨床管理方面兒科：1、設(shè)置NI

13、CU室，床間距及床均占用面積不達標(biāo)；整改措施：新生兒室分普通新生兒室和重癥監(jiān)護室，按要求擺放暖箱，重癥監(jiān)護室擺放4臺暖箱。2、 缺有創(chuàng)呼吸機和血氣分析儀；整改措施：儀器成本太高，添置后使用率比較低，請院務(wù)會領(lǐng)導(dǎo)商量是否需配置。3、 新生兒室醫(yī)生和護士需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)生2人，護士8人，其中護士有6人未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)；整改措施：近期送護士至上級醫(yī)院培訓(xùn)。4、新生兒室缺窒息復(fù)蘇流程圖；整改措施：懸掛窒息復(fù)蘇流程圖。5、 窒息復(fù)蘇資料缺培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員簽到，考試試卷，存在問題及改進情況；整改措施：完善簽到表及考試試卷。6、新生兒診療常規(guī)未更新，新生兒病歷模板不規(guī)范；整改措施：更新新生兒診療常規(guī)和新生兒病

14、歷模板。7、 檢驗：缺血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，大小便培養(yǎng)；整改措施：請檢驗科協(xié)助。8、診療常規(guī)過于繁瑣，不實用；整改措施：重新制定診療常規(guī)。9、抽查2名醫(yī)生現(xiàn)場模擬心衰、高熱驚厥、休克的搶救，診斷依據(jù)不熟悉，處理不熟練；整改措施：訓(xùn)練心衰、呼衰、高熱驚厥、休克的現(xiàn)場模擬搶救，人人過關(guān)。10、抽查普兒科病歷3份，抗菌素使用不規(guī)范，缺肝腎功能檢查；整改措施：規(guī)范抗菌素使用，增加肝腎功能檢查。11、搶救室缺搶救流程圖；整改措施：搶救室懸掛搶救流程圖。產(chǎn)房：1、無藥品存放間、治療室、打包間、談話間、護士站無洗手池、各待產(chǎn)室?guī)鶡o扶手整改措施：增加藥品存放間，治療室，打包間，談話間，洗手池及廁所扶手。麻醉手術(shù)室

15、1、 手術(shù)室差麻醉機一臺；整改措施：由于設(shè)備比較昂貴，請院務(wù)會領(lǐng)導(dǎo)商量是否購置麻醉機。2、 隔離手術(shù)間與腔鏡手術(shù)間混用；整改措施：隔離手術(shù)間與腔鏡手術(shù)間分開使用。3、 麻醉病歷書寫出現(xiàn)時間矛盾；整改措施：嚴(yán)格規(guī)范麻醉病歷書寫。4、科室人員對二甲創(chuàng)建的重要性和評審時的高要求性重視不夠，很多人抱有僥幸心理；整改措施：關(guān)鍵還是統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識；強調(diào)創(chuàng)建二甲的重要性，積極投入創(chuàng)建工作。5、 “三基”理論考核和技能操作考核沒有達到人人過關(guān)；整改措施：加強三基理論、技能訓(xùn)練，醫(yī)院有統(tǒng)一安排更好。如果沒有，科內(nèi)自行安排，科主任牽頭人人熟練達標(biāo)。6、 病歷文書可能還在漏洞；整改措施：病歷文書方面，醫(yī)院所有有

16、要求的、涉及到麻醉手術(shù)的病歷都要進行排查。7、 科室內(nèi)的一些文字資料和相關(guān)數(shù)據(jù)還有欠缺或不齊；整改措施：對照標(biāo)準(zhǔn)，深挖標(biāo)準(zhǔn)，再次完善資料和數(shù)據(jù)。8、手術(shù)室沒有設(shè)備間；解決措施：手術(shù)室盡量調(diào)整出一間設(shè)備間。婦科1、 三級醫(yī)師查房落實不到位：C、D型病歷12小時內(nèi)沒有上級醫(yī)師查房病志；整改措施：C、D型病歷按要求完成上級醫(yī)生查房病志。2、 輸血制度不到位：術(shù)中輸血無輸血病志體現(xiàn)；整改措施：完善術(shù)中輸血病志。3、 病歷書寫掌握不牢固：存在缺項、涂改、錯項、術(shù)前術(shù)后診斷前后不一致，麻醉前的訪視不及時，手術(shù)切口分級不準(zhǔn)確；整改措施：積極完善或修改2016年病歷出現(xiàn)的相關(guān)問題。4、 病歷質(zhì)控未到位，歸檔不

17、及時。整改措施：病歷按要求三天歸檔。5、 沒有規(guī)定的標(biāo)本袋或者標(biāo)本瓶；整改措施：加強院感制度的落實，病理檢驗標(biāo)本袋已申報。6、 換藥室格局分配不合理，無洗手池；整改措施：換藥室講配備洗手池。7、 婦科有產(chǎn)科患者，設(shè)備未達到新生兒及產(chǎn)科患者所需。整改措施：將增加相應(yīng)設(shè)施以滿足新生兒及產(chǎn)科患者需要。8、 急救演練中出現(xiàn)問題：1)對病人的安全防護意識不強，擔(dān)架扶手沒有及時拉起來；2)與家屬溝通不到位，沒有及時告病危；3)各種應(yīng)急演練流程都應(yīng)掌握。整改措施：加強急救演練的培訓(xùn)，增加演練項目，如宮外孕大出血的急救演練等。9、 沒有開展惡性腫瘤手術(shù)病人，主要是因為沒有快速病理檢測。整改措施：惡性腫瘤手術(shù)可

18、以開展，可以聯(lián)系岳陽市一醫(yī)院病理科，電話追蹤快速結(jié)果。10、 三基理論考試分值不高和操作技能不熟練。整改措施：強化訓(xùn)練三基操作和理論，科室必須達到人人過關(guān)。11、 加強醫(yī)護人員核心制度的培訓(xùn)和隨機抽考，項目病例再次具體到責(zé)任人，完善項目病例和在架病歷，病歷按要求三天歸檔；整改措施：加強醫(yī)護人員核心制度的熟記，加強病歷及時歸檔。12、內(nèi)分泌門診空缺；整改措施：在下個月劉瑞芳醫(yī)師進修回來會得到妥善解決。門診及急診1、兒科門診缺專家門診；整改措施：懸掛專家門診出診公示。2、 青春期保健服務(wù)無工作制度，無咨詢室扣，無青春期門診或不合要求，記錄不完善。整改措施：完善相關(guān)工作制度及記錄，設(shè)立單獨青春期保健

19、門診。3、 孕產(chǎn)期保健服務(wù)，業(yè)務(wù)用房不符合要求，缺乏人性化，相關(guān)登記不符合要求或不齊全，服務(wù)內(nèi)容不符合要求。整改措施：調(diào)整業(yè)務(wù)用房，熟悉相關(guān)業(yè)務(wù)。4、 更年期和老年期保健，業(yè)務(wù)用房不符合要求，人員不具備資質(zhì)，服務(wù)不規(guī)范。整改措施：將調(diào)派有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生坐診，調(diào)整業(yè)務(wù)用房，完善相關(guān)登記本。5、 婦女心理咨詢，無相關(guān)資質(zhì)人員，無登記本；整改措施：將調(diào)派心理咨詢師坐診，完善相關(guān)資料。6、婦女營養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)，無固定業(yè)務(wù)用房，無資質(zhì)，服務(wù)不規(guī)范，服務(wù)能力及水平差。此項要求有營養(yǎng)師證，而且服務(wù)范圍廣，需要專業(yè)指導(dǎo)。整改措施：將調(diào)配有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生坐診，并加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握相應(yīng)業(yè)務(wù)。7、 婦女常見病防治

20、業(yè)務(wù)用房不符合要求，人員不具備資質(zhì)，服務(wù)不規(guī)范，服務(wù)內(nèi)容（生殖道感染，性傳播疾病，官頸癌等女性腫瘤，乳腺疾?。┎蝗妫?wù)能力與水平較差，無年度統(tǒng)計分析。整改措施：調(diào)整業(yè)務(wù)用房，配備相應(yīng)有資質(zhì)人員，并加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。8、 急診未獨立分區(qū)，通道不暢，標(biāo)志不醒目，無夜間識別功能。整改措施：調(diào)整急診科分區(qū)，調(diào)整標(biāo)志，保障通道暢通。9、 馮海燕是中醫(yī)專業(yè)，資質(zhì)不符；整改措施：安排有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生上班。并且補充近兩年培訓(xùn)資料及簽到。10、 婦產(chǎn)科不能提供急診病歷；整改措施：收集婦產(chǎn)科急診病歷11、 建立急診，入院，手術(shù)“綠色通道”不符合要求；整改措施：積極完善綠色通道。12、 抽查婦產(chǎn)科，兒科，新生兒科各

21、5份搶救觀察記錄，無婦產(chǎn)科，新生兒科的病歷。醫(yī)生能夠勝任急診搶救工作，正確，熟練使用搶救設(shè)備和急診技能操作規(guī)范。整改措施：收集相關(guān)病歷，急診科排班人員要加強技能操作練習(xí)。13、 專家門診無出診公示；整改措施：可以增加公示。14、 門診病歷書寫不規(guī)范；整改措施：按照湖南省病歷書寫規(guī)范要求，書寫門診病歷。護理部1、 健康教育不到位，患者及患者家屬對相關(guān)疾病知識點掌握不夠；整改措施：加強健康教育的力度，努力提高患者及患兒家屬對相關(guān)疾病知識點的掌握度；2、 科主任、護士長的知曉率不夠；整改措施：提高科主任、護士長知曉率，患者入院時，醫(yī)護人員查房時，做治療時做好自我介紹。3、專科護士對本科室的疾病護理常

22、規(guī)不熟練；整改措施：加強專科護士對本科室疾病護理常規(guī)的培訓(xùn)及督查，使所有的護理人員能熟練背誦。4、三基理論知識的考試不理想；整改措施：加強三基理論知識的考試力度；5、深入臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量督查，各項制度、職責(zé)的落實不到位；整改措施：護理部每天深入臨床一線，對科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量督查，各項制度、職責(zé)切實落實到位。6、 婦科護士宮外孕大出血急救演練流程不熟練；整改措施：迅速組織醫(yī)護人員進行宮外孕急救演練，組織護理人員學(xué)習(xí)專科知識、健康宣教，并進行考核。7、 婦科病理標(biāo)本未統(tǒng)一標(biāo)本袋留??；整改措施：標(biāo)本袋己報計劃。8、 婦科科室物品未分類放置；整改措施：合理放置科室物品.9、 婦科換藥室格局分配不合理整改措施：馬上對換藥室的布局進行整改，合理布局。四、功能科室管理方面檢驗科：1、抽查兩份急診留觀病疬，看檢驗報告是否及時。未發(fā)現(xiàn)急診留觀病歷。整改措施：積極取得急診科配合，收集留觀病歷。2、查病房標(biāo)本留取、送檢注意事項，并抽查3個病區(qū)各1名護士，看護理人員對標(biāo)本留取要求掌握的情況。整改措施：護理人員要熟讀標(biāo)本留取手冊。3、 微生物未開展，標(biāo)本外送是否合理。同時也就