臨床藥理學(xué)：20第二十章內(nèi)分泌及代謝性疾病的臨床用藥

1、第二十章 內(nèi)分泌及代謝性疾病的臨床用藥1 1目 錄第1節(jié) 糖尿病的臨床用藥 第2節(jié) 骨質(zhì)疏松癥的臨床用藥第3節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床用藥2 2第1節(jié) 糖尿病的臨床用藥 2000 2025定義定義由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，以及胰島素的細(xì)胞代謝作用缺陷所引起的葡萄糖，蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，以高血糖為主要特征的綜合征3 3 糖尿病的分型 1型： 胰島素依賴性糖尿病(insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) 2型：非胰島素依賴性糖尿病(non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)特異型糖尿病妊娠糖尿病胰

2、島胰島B B細(xì)胞破壞細(xì)胞破壞 胰島素絕對(duì)缺乏胰島素絕對(duì)缺乏胰島素抵抗：胰島素抵抗： 外周組織對(duì)胰島素外周組織對(duì)胰島素 的反應(yīng)降低的反應(yīng)降低 4 4胰胰 島島 素素（InsulinInsulin）5 5胰島素發(fā)展史1922 牛或豬胰腺提取無(wú)定形胰島素20世紀(jì)40年代結(jié)晶法、鋅離子重結(jié)晶胰島素20世紀(jì)60年代分子篩和陰離子交換樹(shù)脂層析法單峰胰島素70-80年代生物合成人胰島素6 6按制劑來(lái)源分類：動(dòng)物胰島素，包括豬胰島素和牛胰島素半合成人胰島素；生物合成人胰島素人胰島素類似物，如門冬胰島素、賴脯胰島素、甘精胰島素胰島素的分類7 7按藥效時(shí)間長(zhǎng)短分類：速效胰島素類似物：如門冬胰島素和賴脯胰島素短效胰

3、島素：分為酸性可溶性胰島素和中性可溶性胰島素中效效胰島素：低分子量魚(yú)精蛋白鋅胰島素（neutral protamine hagedorns insulin，NPH）長(zhǎng)效胰島素：包括魚(yú)精蛋白鋅胰島素（protamine zinc insulin，PZI）和甘精胰島素胰島素的分類8 8胰島素各種制劑的特點(diǎn)類型給藥時(shí)間作用時(shí)間（h）開(kāi)始高峰維持速效胰島素類似物餐前0.5h，34次/d0.20.50.51.535短效正規(guī)胰島素餐前0.5h，34次/d0.52458中效低魚(yú)精蛋白鋅胰島素餐前0.5h，12次/d246121824長(zhǎng)效魚(yú)精蛋白鋅胰島素餐前1h，1次/d4614202436甘精胰島素早餐前1

4、h，1次/d12-24369 9胰島素對(duì)代謝的影響 1)糖代謝：胰島素促進(jìn)葡萄糖在細(xì)胞膜的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，加速葡萄糖的氧化和酵解，增加糖原合成，抑制糖原分解和糖異生從而降低血糖。 2)脂肪代謝：胰島素促進(jìn)脂肪合成并降低脂酶活性，抑制脂肪分解，減少游離脂肪酸和酮體的生成；增加脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，使其利用增加。 3)蛋白質(zhì)代謝：胰島素促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解，同時(shí)減少尿素形成，抑制氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?。促?xì)胞生長(zhǎng)作用 【藥理作用】1010胰島素胰島素的結(jié)構(gòu)與胰島素樣生長(zhǎng)因子相似（IGF）。胰島素可與IGF-1受體結(jié)合，發(fā)揮促細(xì)胞生長(zhǎng)作用。【藥理作用】1111胰島素【作用機(jī)制】p85p110PI3KIn

5、suline胰島素受體胰島素受體 GLUT-4tanslocationPIRS-1PAKTPKC/GLUT4葡萄糖葡萄糖1212胰島素1型糖尿?。豪硐氲囊葝u素治療應(yīng)最大程度模擬內(nèi)源性胰島素分泌模式，即基礎(chǔ)胰島素及餐后胰島素分泌；2型糖尿?。?型糖尿病經(jīng)飲食控制和使用口服降糖藥未能控制者、2型糖尿病患者在應(yīng)激時(shí)、出現(xiàn)酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥時(shí)均需采用胰島治療；繼發(fā)性糖尿?。喝绱贵w性糖尿病?！九R床應(yīng)用】13131. 低血糖反應(yīng) 為常見(jiàn)不良反應(yīng)，由胰島素過(guò)量所致，出現(xiàn)饑餓感、頭暈、出汗、心跳、煩躁、驚厥甚至昏迷。為了防止低血糖癥的嚴(yán)重后果，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備含糖食物，嚴(yán)重者可

6、靜脈注射50葡萄糖。胰島素【不良反應(yīng)】14142. 過(guò)敏反應(yīng) 發(fā)生率低，為局部反應(yīng)，輕微而短暫，表現(xiàn)為蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫、紫癜，偶可引起休克，近幾年來(lái)應(yīng)用高純度制劑或人用胰島素，此反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。3. 胰島素耐受性 糖尿病患者應(yīng)用胰島素劑量超過(guò)100200IU，持續(xù)4872h者，即發(fā)生胰島素耐受。胰島素【不良反應(yīng)】15151. 糖皮質(zhì)激素、腎上腺素及腎上腺素受體激動(dòng)劑、胰高血糖素、甲狀腺素、噻嗪類利尿劑、呋塞米、氯苯甲噻嗪、苯妥英鈉等可升高血糖，合用時(shí)應(yīng)調(diào)整藥物或胰島素的劑量。2. 鈣通道阻滯藥、可樂(lè)定、二氮嗪、肝素、嗎啡、尼古丁等可改變糖代謝，使血糖升高。因此胰島素與上述藥物合用時(shí)應(yīng)

7、加大劑量。胰島素【藥物相互作用】16163.抗凝血藥、水楊酸鹽、磺胺類藥及抗腫瘤藥甲氨蝶呤等可 與胰島素競(jìng)爭(zhēng)和血漿蛋白結(jié)合，從而使血液中游離胰島素水平增高。4.腎上腺素受體阻斷藥加重胰島素的低血糖癥。5.乙醇減少肝葡萄糖輸出，過(guò)量可引起胰島素治療的糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，甚至死亡。胰島素【藥物相互作用】1717胰島素的常用量為0.60.7IU/(kgd) 輕型病例每日給胰島素20IU以下，中型病例在2040IU之間，重型病例40IU以上，對(duì)糖尿病昏迷，總用量約100IU并與葡萄糖（50100g）一同靜脈注射。胰島素【用法與用量】1818對(duì)1型糖尿病患者，每日注射量的4050作為基礎(chǔ)胰島素；1

8、525在早餐前，15在午餐前，15%20在晚餐前注射；若患者在睡前加餐，亦需10%左右的胰島素，于餐前2030min皮下注射。對(duì)2型糖尿病患者，通常有聯(lián)合治療和替代治療兩種治療方法，聯(lián)合治療是指患者白天繼續(xù)口服降糖藥，在早餐前或睡前加用中效或精蛋白鋅胰島素注射；替代治療是指患者停用口服降糖藥，每日23次胰島素皮下注射。胰島素【用法與用量】1919口服降糖藥2020磺酰脲類格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類糖苷酶抑制劑二肽基肽酶-IV 抑制劑胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑口服降糖藥2121第一代磺酰脲類包括甲苯磺丁脲（tolbutamide）與氯磺丙脲（chlorpropamide），因其具有肝臟毒性和容

9、易發(fā)生低血糖，現(xiàn)已極少應(yīng)用；第二代磺酰脲類包括格列本脲（glibenclamide）、格列吡嗪（glipizide）、格列齊特（gliclazide）、格列喹酮（gliquidone）和格列波脲（glibornuride）等，因作用強(qiáng)，劑量小，毒性低而廣泛用于臨床；第三代磺酰脲類格列美脲（glimepiride） 磺酰脲類【分類】22221. 降血糖作用 本類藥物對(duì)正常人和胰島功能尚存的患者 有降血糖作用，但對(duì)1型或嚴(yán)重2型糖尿病患者及切除胰腺的動(dòng)物則無(wú)作用。2. 提高胰島素的敏感性 新一代磺酰脲類藥物格列美脲除促進(jìn)胰島素分泌作用外，能明顯提高胰島素的敏感性，促進(jìn)GLUT4從細(xì)胞內(nèi)移位到細(xì)胞膜

10、上。磺酰脲類【藥理作用】23233. 增加靶細(xì)胞膜上胰島素受體的數(shù)目和親和力4. 增加糖原合成酶活性5. 減少肝糖輸出磺酰脲類【藥理作用】2424磺酰脲類【降糖作用機(jī)制】InsulinInsulinVesicle胰島細(xì)胞ATP敏感鉀通道磺酰脲類K+ Ca2+Ca2+25252型糖尿病非肥胖者，發(fā)生糖尿病主要是由于胰島素分泌減少。單獨(dú)使用磺酰脲類血糖難控制，需與胰島素或其他口服降糖藥（雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑）聯(lián)合應(yīng)用。以胰島素抵抗為主的2型糖尿病肥胖者或超重者，使用雙胍類、噻唑烷二酮類等藥物仍不能控制血糖時(shí)，可加服磺酰脲類藥物。某些緩慢發(fā)病的1型糖尿病應(yīng)加用噻唑烷二酮類或加用胰島素

11、聯(lián)合治療，以減少磺酰脲類用量?！九R床應(yīng)用】磺酰脲類2626胃腸反應(yīng) 有胃腸不適，惡心、嘔吐、胃痛、厭食、腹瀉，大劑量應(yīng)用12月內(nèi)可出現(xiàn)肝損害和膽汁淤積性黃疸。過(guò)敏反應(yīng) 皮疹、藥熱、皮膚紅斑等。低血糖反應(yīng) 是磺酰脲類最常見(jiàn)的副作用，常因藥物過(guò)量所致，尤以氯磺丙脲和格列本脲為多見(jiàn)。其他 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如嗜睡、眩暈及共濟(jì)失調(diào)；血液系統(tǒng)的反應(yīng)，如粒細(xì)胞減少等?！静涣挤磻?yīng)】磺酰脲類2727磺酰脲類藥物與血漿蛋白結(jié)合率高，因此與保泰松、水楊酸類、吲哚美辛、磺胺類、青霉素和雙香豆素等發(fā)生血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，使游離藥物濃度上升而引起低血糖反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、腎上腺素、甲狀腺素、口服避孕

12、藥和氯丙嗪可通過(guò)抑制胰島素分泌和胰島素作用而拮抗磺酰脲類藥物的降血糖作用?！舅幬锵嗷プ饔谩炕酋ｋ孱?828格列本脲（glibenclamide），降糖作用極強(qiáng)，劑量2.515mg/d，開(kāi)始宜小劑量，用藥714d，根據(jù)病情調(diào)整劑量，早餐前30min 1次服用可獲較佳降糖效果。格列吡嗪（glipizide），通常劑量為2.530mg/d，每日1次或分次，于餐前服用，單次給藥的最大劑量為15mg，每日最大劑量為40mg，老年或肝腎功能不全者減半。【用法與用量】磺酰脲類2929格列齊特（gliclazide），起始劑量為4080mg，餐前服用，每日最大劑量不宜超過(guò)320mg，老年人劑量酌減。格列美脲（

13、glimepiride），為第三代磺酰脲類降糖藥，起始劑量為12mg，每日一次，早餐前或餐時(shí)服用，最大劑量每日不超過(guò)6mg?！居梅ㄅc用量】磺酰脲類3030格列奈類作用機(jī)制與磺酰脲類相似，通過(guò)抑制胰島細(xì)胞的KATP通道，使細(xì)胞膜去極化，鈣通道開(kāi)放，鈣內(nèi)流，導(dǎo)致胰島素分泌。格列奈類模仿胰島素的生理性分泌，可恢復(fù)糖尿病患者的餐后早期胰島素分泌時(shí)相，有效地降低餐后高血糖。格列奈類【藥理作用及作用機(jī)制】3131 主要適用于2型糖尿病患者，尤其以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，亦可用于老年糖尿病及糖尿病腎病患者。本品和雙胍類藥物合用有協(xié)同作用。因其結(jié)構(gòu)中不含硫，故對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏者仍可應(yīng)用。格列奈類【臨

14、床應(yīng)用】3232常見(jiàn)有低血糖反應(yīng)，但餐后低血糖及夜間低血糖反應(yīng)較磺酰脲類藥物少見(jiàn)。此外亦有頭痛和腹瀉等，大多輕微而短暫?！静涣挤磻?yīng)】格列奈類3333格列奈類 與單胺氧化酶抑制劑、非選擇性腎上腺素受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體類抗炎藥、水楊酸鹽、奧曲肽、乙醇等合用可增加其降血糖作用，使低血糖發(fā)生率增加；口服避孕藥、噻嗪類利尿藥，甲狀腺素等可減弱該藥的降糖作用?！舅幬锵嗷プ饔谩?434瑞格列奈餐前即刻服用，每日3次，療效優(yōu)于每日2次服法，劑量起始每餐0.5mg，按血糖調(diào)節(jié)用量，因人而異，單次最大劑量為4mg，不進(jìn)餐時(shí)不服藥，故被稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。那格列奈單一或聯(lián)合療法的開(kāi)始劑量為12

15、0mg，每日3次服用，老年2型糖尿病患者開(kāi)始時(shí)宜在餐前服用60mg，肝腎功能不良者禁用?！居梅ㄅc用量】格列奈類3535雙胍類可明顯降低糖尿病患者的血糖，但對(duì)正常人血糖無(wú)明顯影響降血糖作用是增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取，抑制肝糖原異生，增加胰島素與受體的結(jié)合能力抑制胃腸道吸收葡萄糖降低血漿胰高血糖素水平雙胍類可降低血漿游離脂肪酸和甘油三酯水平抑制血小板聚集，恢復(fù)血小板功能二甲雙胍【藥理作用及作用機(jī)制】3636雙胍類主要用于單用飲食控制無(wú)效的輕度、中度2型糖尿病患者，尤其適用于肥胖者或超重的2型糖尿病患者，亦可用于非肥胖的糖尿病患者的初始治療?；酋ｋ孱悺⒖úㄌ?、胰島素治療效果不理想的2型糖尿病患者

16、，加服二甲雙胍可取得滿意療效。二甲雙胍與磺酰脲類聯(lián)合治療初發(fā)的2型糖尿病效果強(qiáng)于單獨(dú)用藥，二者聯(lián)合亦可治療磺酰脲類失效的繼發(fā)糖尿病患者?！九R床應(yīng)用】二甲雙胍3737與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病患者或2型糖尿病患者，可減少胰島素的用量?！九R床應(yīng)用】二甲雙胍許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。3838 一般副作用包括厭食、惡心、嘔吐、口有金屬味、腹痛和腹瀉。雙胍類藥物罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。雙胍類藥物禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。【不良反應(yīng)】二甲雙胍39391.-糖苷酶抑制劑阿卡波糖

17、可顯著降低二甲雙胍的生物利用度；2.乙醇可抑制肝糖原異生，增強(qiáng)二甲雙胍的作用；3.口服抗凝劑如苯丙香豆素與二甲雙胍類合用增加排泄，需增加劑量。【藥物相互作用】二甲雙胍4040二甲雙胍雙胍類開(kāi)始宜小劑量，250mg，每日2次，餐前或餐后口服，可根據(jù)病情調(diào)整用量加至500mg，每日23次。如日劑量超過(guò)2000mg，并不提高療效反而增加不良反應(yīng)，極量為3000mg/d。肝功能正常患者方可服用雙胍類?！居梅ㄅc注意事項(xiàng)】4141通過(guò)改善胰島素抵抗，降低骨骼肌、脂肪及肝臟胰島素抵抗，提高骨骼肌、脂肪組織胰島素敏感性，而對(duì)肝胰島素敏感性的提高較弱。改善胰島素抵抗及降糖的分子機(jī)制與競(jìng)爭(zhēng)性激活過(guò)氧化物酶體增殖物

18、活化受體（PPAR），增加影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成有關(guān)。降低空腹血糖及餐后血糖，同時(shí)降低口服及餐后胰島素水平，其降糖作用弱于二甲雙胍和磺酰脲類。具有改善脂肪代謝紊亂的作用噻唑烷二酮類【藥理作用及作用機(jī)制】4242因羅格列酮的安全性問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議，使用在我國(guó)受到了較嚴(yán)格的限制。在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對(duì)于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。噻唑烷二酮類4343競(jìng)爭(zhēng)性抑制-葡萄糖苷酶，阻止1,4-糖苷鍵水解，使淀粉、麥芽糖、蔗糖等水解產(chǎn)生葡萄糖減少，因而延緩吸

19、收，降低餐后高血糖。長(zhǎng)期應(yīng)用后，可降低空腹血糖和減輕尿糖，亦可以降低甘油三酯和減輕體重。-葡萄糖苷酶抑制劑【藥理作用及作用機(jī)制】4444臨床上可單用或與其他降血糖藥合用治療糖尿病。與胰島素、磺酰脲類及雙胍類降糖藥合用治療給予上述降糖藥降糖效果不佳的患者，可增強(qiáng)降糖效果，并減少藥物的用量，降低不良反應(yīng)?！九R床應(yīng)用】-葡萄糖苷酶抑制劑4545腸道功能紊亂是-葡萄糖苷酶抑制劑的主要不良反應(yīng)。停藥后可自行恢復(fù)。少數(shù)患者發(fā)生貧血，由于-葡萄糖苷酶抑制劑減少腸道鐵的吸收。【不良反應(yīng)】-葡萄糖苷酶抑制劑4646制酸劑、考來(lái)烯胺、腸吸附劑及含消化酸的藥劑，可減低本藥的作用，應(yīng)避免同時(shí)服用?！舅幬锵嗷プ饔谩?阿

20、卡波糖口服一日3次，每次50100mg。此藥需在飯前 或進(jìn)食時(shí)服用。腎功能損害者，血肌酐超過(guò)176.8mol/L時(shí)不用本藥。【用法與注意事項(xiàng)】-葡萄糖苷酶抑制劑4747二肽基肽酶-IV 抑制劑2006年10月,美國(guó)FDA首個(gè)批準(zhǔn)用于臨床的DPP-4抑制劑2007年批準(zhǔn)了西格列汀與二甲雙胍的固定復(fù)方制劑聯(lián)用 二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV 而減少胰高血糖素樣肽-1(GLP-1) 在體內(nèi)的失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。而GLP-1 可通葡萄糖濃度依賴方式促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。臨床上可單用，配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2型糖尿病患者的血糖

21、控制。西格列汀4848胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑激動(dòng)GLP-1受體，以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。艾塞那肽4949胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑臨床上作為輔助用藥，用于單服二甲雙胍或磺酰脲類藥或聯(lián)用二甲雙胍和磺酰脲類藥后均未達(dá)到充分血糖控制的2型糖尿病患者的血糖控制的改善。FDA提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意使用該藥可能發(fā)生急性胰腺炎的癥狀和體征，包括持續(xù)性嚴(yán)重腹痛，并可放射到背部，或伴有惡心和嘔吐。艾塞那肽50505151第2節(jié) 骨質(zhì)疏松癥的臨床用藥5252一、概述定義：骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis, OP）是一種綜合

22、征，是以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。5353正常骨骼骨質(zhì)疏松性骨骼5454按發(fā)病機(jī)制分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP） 型：老年性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥5555（一）骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病原因和機(jī)制激素和代謝的改變營(yíng)養(yǎng)因素藥物和化學(xué)品疾病外傷性繼發(fā)因素制動(dòng)5656（二）臨床表現(xiàn)疼痛疼痛脊柱變形脊柱變形發(fā)生脆性骨折發(fā)生脆性骨折5757臨床表現(xiàn)腰背酸痛 是骨質(zhì)疏松患者的最常見(jiàn)癥狀。初期，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腰背痛，此后逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛。胸、腰椎骨出現(xiàn)新鮮壓縮性骨折時(shí)，腰背部疼痛劇烈。有時(shí)，可伴有四肢放射性痛和麻木感。5858臨

23、床表現(xiàn)身材縮短，駝背是繼腰背酸痛后的又一重要臨床表現(xiàn)。身材縮短，主要是由于椎體壓縮和駝背所致，坐高與身高的比例縮小，是骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)之一。5959臨床表現(xiàn)p 骨折是骨質(zhì)疏松癥主要后果。骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折的特點(diǎn)：骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折的特點(diǎn)：在日?；顒?dòng)中，即使沒(méi)有明顯的較大外力作用，便可在日?；顒?dòng)中，即使沒(méi)有明顯的較大外力作用，便可發(fā)生骨折發(fā)生骨折骨折發(fā)生部位比較固定骨折發(fā)生部位比較固定好發(fā)部位好發(fā)部位胸、腰椎壓縮性骨折胸、腰椎壓縮性骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折（橈骨遠(yuǎn)端骨折（CollesColles骨折）骨折）股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子骨折股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子骨折60607070歲歲70708080歲歲股骨頸骨折股骨頸骨

24、折粗隆下骨折粗隆下骨折粗隆間骨折粗隆間骨折髖部骨折對(duì)生存質(zhì)量的影響Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%無(wú)法獨(dú)立行走無(wú)法獨(dú)立行走30%永久致殘永久致殘20%一年之內(nèi)死亡一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi)髖部骨折一年之內(nèi): :患者患者 (%)(%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力獨(dú)立活動(dòng)的能力6161（三）治療措施治療原則：緩解疼痛、提高骨密度、降低骨折發(fā)生率，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。非藥物治療:營(yíng)養(yǎng)治療,運(yùn)動(dòng)治療,物理治療藥物治療 6262骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑骨礦化物雙膦酸鹽降鈣素雌激素SERMs依普黃酮氟化物合成類固醇激

25、素甲狀旁腺激素（PTH）鈣制劑維生素D二、治療骨質(zhì)疏松癥的藥物6363依替膦酸鈉依替膦酸鈉( (第第1 1代）代）氯膦酸鈉氯膦酸鈉( (第第1 1代）代）替魯膦酸鈉替魯膦酸鈉( (第第2 2代）代）帕米膦酸鈉帕米膦酸鈉( (第第2 2代）代）阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉( (第第3 3代）代）利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉( (第第3 3代）代）雙膦酸鹽類骨吸收抑制劑：-福善美-阿可達(dá)（針劑）-骨膦（針劑）6464（一）骨吸收抑制劑【藥理作用與機(jī)制】 雙膦酸鹽基本結(jié)構(gòu)為P-C-P，與焦膦酸鹽（P-O-P）結(jié)構(gòu)相似，是抗過(guò)度骨溶解的新型藥物。該類藥物在骨再建表面，抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收，且對(duì)膦酸鈣具有高親和性，吸

26、附在骨羥磷灰石結(jié)晶表面，阻止鈣鹽“逸出”。該類藥物對(duì)成骨細(xì)胞亦有抑制作用，可抑制骨形成和骨礦化。雙膦酸鹽類6565雙膦酸鹽類作用特點(diǎn)：具有直接抑制破骨細(xì)胞形成和骨吸收作用；與鈣的親和力較高而被骨選擇性攝??；對(duì)水解反應(yīng)穩(wěn)定，能長(zhǎng)期滯留于骨內(nèi)；間歇使用能誘發(fā)持續(xù)的骨質(zhì)增長(zhǎng)逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松。6666【臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)】 是目前抗骨質(zhì)疏松癥藥物的開(kāi)發(fā)熱點(diǎn)，用于治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松，對(duì)各種類型的骨丟失均有效。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，雙膦酸鹽能減緩老年人的骨質(zhì)丟失，降低骨折的發(fā)生率。雙膦酸鹽制劑特別適用于合并有高骨代謝骨質(zhì)疏松癥。此外，雙膦酸鹽制劑亦是皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松患者以及雌激素治療禁忌患者的首選藥物。6767阿侖

27、膦酸鈉是第一個(gè)被FDA 批準(zhǔn)用來(lái)預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的雙膦酸鹽，有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換阿侖膦酸鈉抑制骨吸收的作用是依替膦酸鈉的1001000 倍，能減緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)程，維持骨密度，增強(qiáng)骨質(zhì)，減少脊柱、腕關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)骨折的機(jī)會(huì)。阿侖膦酸鈉（福善美）6868骨折干預(yù)實(shí)驗(yàn)表明，與安慰組比較，服用阿侖膦酸鈉12個(gè)月時(shí)臨床椎骨骨折危險(xiǎn)性降低59%，18個(gè)月時(shí)髖骨骨折危險(xiǎn)性降低63%，3年多發(fā)性椎骨骨折危險(xiǎn)性降低90%。阿侖膦酸鈉也能增加男性骨質(zhì)疏松患者的骨量，且療效優(yōu)于阿法骨化醇。阿侖膦酸鈉（福善美）6969【不良反應(yīng)與防治】 人體對(duì)雙膦酸鹽的耐受性一般較好，但可能發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，少數(shù)

28、可發(fā)生腐蝕性食管炎，多發(fā)生在用藥后1個(gè)月內(nèi)。防治:餐前2h、服藥前后多飲水可減少食管炎的發(fā)生并增加藥物吸收。口服給藥后至少30min內(nèi)不宜臥床，以免刺激食管導(dǎo)致潰瘍性食管炎。有食管炎、食管狹窄、食管失弛緩癥等患者禁用。7070（一）骨吸收抑制劑活性成分大多為結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇或雌三醇【代表藥物】尼爾雌醇：雌三醇衍生物，長(zhǎng)效利維愛(ài)：人工合成仿性激素藥物，即7-甲基異炔諾酮倍美力：復(fù)合型雌激素【雌激素】7171【藥理作用與機(jī)制】雌激素能抑制IL-1、IL-6等破骨性細(xì)胞因子的分泌而抑制骨吸收，對(duì)骨的各個(gè)部位，包括易發(fā)生骨折的脊椎骨、前臂骨和股骨頸等均有保護(hù)作用。雌激素可直接作用于成骨細(xì)胞和骨細(xì)

29、胞上的雌激素受體，刺激成骨細(xì)胞制造骨基質(zhì)，促進(jìn)骨形成。7272【藥理作用與機(jī)制】雌激素可促進(jìn)腸鈣吸收和腎小管重吸收鈣。雌激素可抑制骨細(xì)胞對(duì)甲狀旁腺激素（PTH）的反應(yīng)性，雌激素缺乏時(shí)，骨對(duì)PTH的敏感性增加，導(dǎo)致骨吸收增加。雌激素能有效促進(jìn)降鈣素的分泌。7373【臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)】 雌激素替代療法是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的首選療法。有效地預(yù)防絕經(jīng)后的快速骨丟失，保持骨量，降低骨折發(fā)生率，緩解骨質(zhì)疏松癥造成的疼痛，改善更年期癥狀。研究表明絕經(jīng)期婦女連續(xù)5年日服結(jié)合雌激素625mg，股骨頸骨折的危險(xiǎn)性可下降60%，但停藥后骨質(zhì)迅速流失。用雌激素治療10年骨折的發(fā)生率較未用者下降75%。7474【不良反應(yīng)

30、與防治】 不良反應(yīng)有氣脹、乳房觸痛、陰道出血和子宮出血。長(zhǎng)期替代治療的潛在危險(xiǎn)是患子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌危險(xiǎn)性增加以及深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率增加。對(duì)仍有子宮的婦女，加用孕激素以減少發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性。7575依普黃酮（7-異丙氧基異黃酮）【藥理作用與機(jī)制】 抑制骨吸收，其機(jī)制部分依賴于選擇性模擬雌激素的作用，能明顯影響骨代謝，降低骨轉(zhuǎn)換，減少骨量丟失。協(xié)同雌激素促進(jìn)降鈣素的分泌，進(jìn)而加強(qiáng)雌激素作用。還具有一定的鎮(zhèn)痛作用。7676【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】 主要用于絕經(jīng)后婦女和老年骨質(zhì)疏松癥患者，對(duì)骨質(zhì)疏松癥所引起的腰背痛有效。對(duì)青年人長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松亦有一定效果。7777【不良反應(yīng)

31、】 主要不良反應(yīng)為消化系統(tǒng)癥狀，如胃部脹滿，惡心，嘔吐，腹痛等。但動(dòng)物試驗(yàn)表明依普黃酮可出現(xiàn)在母乳中，并增強(qiáng)雌激素的作用，因此對(duì)哺乳期婦女，孕婦及小兒需慎用。7878 降鈣素【藥理作用與機(jī)制】 重要的神經(jīng)遞質(zhì)減輕疼痛改善情緒緩解緊張抑制骨吸收減少骨鈣釋放入血（調(diào)鈣的主要作用）降鈣素維生素D3PTH共同調(diào)節(jié)血鈣增加尿鈣排出促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄7979【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】 主要用于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松、Paget骨病、Sudeck征群以及骨腫瘤引起的溶骨。5年雙盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明絕經(jīng)期婦女每日鼻噴給予200U鰻魚(yú)降鈣素后，椎骨骨折的危險(xiǎn)性可降低30%。8080【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】 治療已確診的絕經(jīng)后

32、骨質(zhì)疏松癥婦女，對(duì)不愿或不能接受雌激素治療，骨痛明顯的骨質(zhì)疏松患者常可選用此類藥物，并可明顯降低骨折發(fā)生率。對(duì)骨質(zhì)疏松所引起的骨痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用，是中度以上骨痛患者的首選藥物亦可用于治療脊柱壓碎性骨折引起的劇痛。8181【不良反應(yīng)與防治】 不良反應(yīng)為面部潮紅、惡心、腹瀉、尿頻、鼻炎、呼吸道刺激等癥狀。大劑量治療時(shí)可出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能低下。注射劑偶發(fā)全身性過(guò)敏反應(yīng)。長(zhǎng)期用藥可使體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體而降低療效，限制了其臨床應(yīng)用。8282氟化物【藥理作用與機(jī)制】 氟對(duì)人體骨骼形成有強(qiáng)大的刺激作用，可持續(xù)增加骨密度，顯著減少椎體骨折的發(fā)生率。（二）骨形成促進(jìn)劑8383氟化物【藥理作用與機(jī)制】 其機(jī)制為

33、： 氟不僅可特異性作用于骨源細(xì)胞以促進(jìn)骨合成代謝，還能作用于骨質(zhì)細(xì)胞和未分化的成骨細(xì)胞，以合成大量的生長(zhǎng)因子，如胰島素樣生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)錄生長(zhǎng)因子-等促進(jìn)骨細(xì)胞增殖；氟可刺激成骨細(xì)胞的活性，加強(qiáng)骨合成，刺激骨生長(zhǎng)； 氟可與羥磷灰石結(jié)晶結(jié)合在一起，穩(wěn)定骨鹽的晶體結(jié)構(gòu)，抑制骨吸收。（二）骨形成促進(jìn)劑8484【臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)】 適用于各種類型骨質(zhì)疏松的治療，尤其適用于骨礦密度低于骨折閾值、中軸骨骨礦密度丟失明顯的患者。氟化物對(duì)骨的作用與劑量有關(guān)，小劑量可降低骨松質(zhì)骨折率，但大劑量使骨形成異常，反而可增加骨脆性，尤其是會(huì)增加骨皮質(zhì)骨折。8585【臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)】 氟化物治療時(shí)雖可增加骨量，卻降低了骨的質(zhì)量

34、，可能是由于氟化物滲入骨結(jié)構(gòu)晶體中，使正常的彈性結(jié)晶體結(jié)構(gòu)難以形成。在應(yīng)用氟化物治療時(shí)由于大量快速的新骨形成，會(huì)出現(xiàn)明顯的鈣缺乏，必須補(bǔ)充足量的鈣（1500mg/d）和適量的活性維生素D3，以免發(fā)生低血鈣、應(yīng)力性骨折、骨關(guān)節(jié)疼痛和繼發(fā)性甲亢等不良反應(yīng)。8686【不良反應(yīng)與防治】 主要有胃腸道反應(yīng)，外周疼痛綜合征和應(yīng)激性骨折。超劑量治療還可發(fā)生踝關(guān)節(jié)腫脹和發(fā)紅，X線可提示在跟骨或脛骨出現(xiàn)一個(gè)所謂的應(yīng)激性損傷，閃爍掃描可發(fā)現(xiàn)蓄積增高影。8787【不良反應(yīng)與防治】 如發(fā)生上述不良反應(yīng)可停用氟劑4周，然后半量給予。氟化鈉治療范圍窄，劑量稍大則有可能增加股骨頸骨折的危險(xiǎn)性，對(duì)椎骨壓縮性骨折亦無(wú)保護(hù)作用。

35、另外，腎臟是氟排泄的主要途徑，腎功能不全者慎用，并根據(jù)血氟濃度調(diào)整劑量。長(zhǎng)期使用應(yīng)注意慢性氟中毒。8888【藥理作用與機(jī)制】 增加中軸骨、小梁骨骨量，促進(jìn)骨松質(zhì)形成，但不增加皮質(zhì)骨骨量。其機(jī)制為PTH可增加腎小管重吸收鈣，刺激腎臟產(chǎn)生1,25-(OH)2D3，促進(jìn)腸對(duì)鈣的吸收。此外，PTH能增加成骨細(xì)胞數(shù)目和活性，阻止成骨細(xì)胞凋亡。甲狀旁腺激素（PTH）8989【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】 用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床研究發(fā)現(xiàn)，每日給男性骨質(zhì)疏松癥患者和絕經(jīng)后婦女皮下注射一次50100g/kg PTH，共624個(gè)月，可顯著增加椎體骨小梁的體積，骨礦密度從32%升至98%。PTH還可用于治療皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏

36、松。長(zhǎng)期使用不會(huì)影響甲狀旁腺功能及血鈣濃度。甲狀旁腺激素（PTH）9090【藥品名稱】 包括苯丙酸諾龍、司坦唑醇、甲睪酮、丙酸睪酮等?！舅幚碜饔谩?類固醇激素為雄激素衍生物，通過(guò)蛋白同化作用促進(jìn)骨形成，增加骨松質(zhì)骨量，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成及抑制蛋白質(zhì)異生，減少鈣、磷排泄，增加骨小梁體積、促進(jìn)骨礦化等。 類固醇激素9191【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】 適用于由于衰老、運(yùn)動(dòng)減少、服用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。睪酮對(duì)治療男性性功能減退的骨質(zhì)疏松癥有效。苯丙酸諾龍、甲睪酮、19-去氫甲基睪酮等蛋白同化激素，能增加蛋白質(zhì)和骨基質(zhì)的合成，有利于鈣化，并有助于提高性欲，改善更年期情緒抑郁、頭痛、乏力等癥狀。類固醇激素

37、9292【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】 應(yīng)用雄激素或同化激素治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)注意以下問(wèn)題： 加用鈣劑和維生素D可明顯提高治療效果，也可與降鈣素、雙膦酸鹽聯(lián)合用藥。 雄激素缺乏性骨質(zhì)疏松時(shí)，用雄激素治療效果較佳，而原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，以用同化激素治療更佳，減少了男性化副反應(yīng)，增強(qiáng)了蛋白質(zhì)同化作用。類固醇激素9393【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】 應(yīng)用雄激素或同化激素治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)注意以下問(wèn)題： 長(zhǎng)期應(yīng)用雄激素或同化激素，可產(chǎn)生垂體抑制，睪丸激素分泌抑制，增加前列腺癌的危險(xiǎn)性，高血壓及使糖尿病惡化等副作用，故建議短期用藥或間歇性用藥。短期用藥的療程為2.54個(gè)月，長(zhǎng)期用藥可達(dá)915個(gè)月。類固醇激素9494（三）骨

38、礦化物鈣劑【藥品名稱】 礦物鈣：碳酸鈣 氯化鈣 葡萄糖酸鈣 有機(jī)鈣：乳酸鈣 枸椽酸鈣 氨基酸鰲合鈣 天然生物鈣9595 鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施，不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松治療藥物，僅作為基本的輔助藥物。 2003年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書(shū) WHO Technical report Series 921, 20039696常用市售鈣劑元素鈣含量鈣劑 規(guī)格元素鈣含量元素鈣需要量(600mg/日)復(fù)方碳酸鈣(鈣爾奇D)30片/瓶600mg/片1片氨基酸鰲合鈣(樂(lè)力) 30片/瓶 275mg/片2.2片 氧化鈣(活性鈣) 20包/盒 50mg/包12包氧化鈣(蓋天力) 48片/瓶25mg/片24片蘇糖酸鈣(巨能鈣

39、) 30片/瓶80mg/片7.5片碳酸鈣(龍牡壯骨沖劑) 40包/盒 35mg/包17包醋酸鈣(蓋世寶) 15片/盒150mg/片4片 葡萄糖酸鈣 10支/盒90mg/支6.7支乳酸鈣100片/盒65mg/片9.2片 9797【藥理作用與臨床應(yīng)用】 對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，給予鈣劑是基礎(chǔ)的治療措施，以提供骨礦物質(zhì)增加骨強(qiáng)度。中國(guó)人膳食中鈣含量偏低，因此補(bǔ)鈣時(shí)建議鈣攝入量不低于元素鈣8001000mg/d，老年人宜適量增加到10001200mg/d，甚至1500mg/d。補(bǔ)鈣應(yīng)以食補(bǔ)為主，多食含鈣高且易吸收的食物，如魚(yú)、蝦、乳制品、豆制品等，建議每天至少飲用500ml鮮牛奶。9898【藥理作用與臨床

40、應(yīng)用】 在各類鈣劑中，枸椽酸鈣最易吸收，不受老年人普遍存在的低胃酸影響。碳酸鈣開(kāi)發(fā)了加維生素D3制劑，增加了鈣的吸收。氨基酸鰲合物輔以維生素D3和維生素C的復(fù)合制劑，具有鈣含量高、溶解度高和吸收率高的特點(diǎn)。維生素D是優(yōu)化鈣吸收所必需的，但只有當(dāng)明確有鈣及維生素D缺乏時(shí)方可聯(lián)用，并且鈣劑量應(yīng)限制在800mg/d以下。9999維生素D【藥品名稱】 常用藥物：阿法D3 活性維生素D3 阿法骨化醇 骨化三醇100100【體內(nèi)過(guò)程】 維生素D口服后由腸道迅速進(jìn)入血液，經(jīng)肝臟和腎臟25-羥基化酶作用，在肝臟轉(zhuǎn)化為骨化二醇（25-羥基維生素D），然后在腎進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為活性更大的骨化三醇（1,25-二羥維生素D

41、）?？诜湛?，36h達(dá)到高峰，經(jīng)7h后尿鈣濃度增加，單次口服劑量藥效持續(xù)35d。101101【藥理作用與機(jī)制】 維生素D在維持正常骨鈣化、鈣平衡及腸道鈣吸收等方面起著十分重要的作用?；钚跃S生素D制劑有1,25-(OH)2D3和1-OH-D3兩種，后者可在肝臟轉(zhuǎn)化為1,25-(OH)2D3?；钚跃S生素D對(duì)骨有溶骨和成骨的雙重作用，一方面，在體內(nèi)與PTH協(xié)同，促進(jìn)破骨細(xì)胞增生，并增強(qiáng)其骨吸收作用；另一方面，增加小腸對(duì)鈣、磷的吸收，提高血鈣和血磷，促進(jìn)骨鈣化。102102【臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)】由于骨質(zhì)疏松常伴有小腸鈣轉(zhuǎn)運(yùn)的減少，故維生素D常與鈣制劑合用，作為一線基礎(chǔ)藥物用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。對(duì)于有腸

42、鈣吸收不良、骨化三醇合成障礙的骨質(zhì)疏松患者尤為適用。103103【臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)】有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于確有維生素D缺乏的老年婦女補(bǔ)充維生素D及鈣劑之后髖部骨折發(fā)生率降低25%，脊柱和腕部骨折發(fā)生率降低15%，然而對(duì)于維生素D并不缺乏的人而言，補(bǔ)充維生素D后效果并不明顯。亦有研究表明補(bǔ)充維生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。104104【不良反應(yīng)與防治】 主要為消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、胃痛、消化不良、便秘等。尚有皮疹、失眠、頭痛等。注意單獨(dú)使用鈣劑時(shí)不會(huì)產(chǎn)生鈣吸收過(guò)剩，但合用維生素D或維生素D過(guò)量易導(dǎo)致高鈣血癥、高尿鈣癥和腎結(jié)石等，可通過(guò)調(diào)整劑

43、量，定期復(fù)查血鈣、尿鈣來(lái)避免。有高鈣血癥，腎結(jié)石，甲狀旁腺功能減退及嚴(yán)重腎功能障礙者禁用鈣劑。105105三、治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究（一）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 是一些類似雌激素的化合物，它們?cè)谛难芎凸趋老到y(tǒng)具有雌激素前體活性，而在乳腺和子宮具有抗雌激素性質(zhì)，故稱為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（selective estrogen receptor modulators, SERMs）106106三、治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究【藥品名稱】 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑： 他莫昔芬（tamoxifen） 雷洛昔芬（raloxifene） 屈洛昔芬（droloxifene）107107AgonistBone

44、CVSAntagonistBreastUterusSelective Estrogen Receptor Modulator【藥理作用與機(jī)制藥理作用與機(jī)制】 108108【臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)】 激素替代療法可并發(fā)子宮內(nèi)膜增生、乳腺增生，增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、深靜脈血栓等，雌激素受體調(diào)節(jié)劑的研究備受關(guān)注。此類藥物具有雙向性，其保留了雌激素對(duì)骨、心血管的保護(hù)作用，但不引起子宮內(nèi)膜和乳腺細(xì)胞增生（抗雌激素活性），從而降低致癌危險(xiǎn)。109109抑制破骨細(xì)胞、降低骨轉(zhuǎn)換率降低首次及再次發(fā)生的脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn)降低侵潤(rùn)性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)輕度增加靜脈血栓危險(xiǎn)只用于女性SERMs 代表藥物

45、（雷洛昔芬）110110特立帕肽是甲狀旁腺激素類似物，已于2002年在美國(guó)上市，是FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)治療骨質(zhì)疏松癥的骨形成促進(jìn)劑。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究表明，特立帕肽治療組較安慰劑組腰椎骨密度分別上升了9和13，股骨頸骨密度分別上升了3和6，全身骨密度分別上升了2和4，椎體骨折危險(xiǎn)性下降至65，非椎體骨折危險(xiǎn)性下降至53。（二）特立帕肽（teriparatide)111111骨組織活檢顯示特立帕肽治療組皮質(zhì)骨厚度明顯增加，網(wǎng)狀骨結(jié)構(gòu)改善，骨量恢復(fù)。治療期間未見(jiàn)有高鈣血癥出現(xiàn)，不良反應(yīng)（間斷性惡心和頭痛）較小，依從性好。推薦劑量20mg/d，皮下注射，既可用于治療女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，也可用于

46、治療男性性腺功能減退導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。（二）特立帕肽（teriparatide)1121122004年11月在愛(ài)爾蘭首次上市，隨后在歐洲、澳大利亞等國(guó)被批準(zhǔn)作為一線治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物，在我國(guó)研究和使用較少。雷尼酸鍶具有雙重的抗骨質(zhì)疏松作用，一方面通過(guò)促進(jìn)前成骨細(xì)胞的復(fù)制和成骨細(xì)胞中膠原蛋白及非膠原蛋白的合成促進(jìn)骨形成，另一方面能抑制破骨細(xì)胞的骨吸收活性，在一定劑量范圍內(nèi)不影響骨骼礦化。（三）雷尼酸鍶(strontium ranelate)113113臨床期研究表明，雷尼酸鍶能顯著降低骨質(zhì)疏松絕經(jīng)婦女的椎骨及非椎骨骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。與安慰組比較，每日口服2g雷尼酸鍶3年內(nèi)發(fā)生新椎骨骨折的相

47、對(duì)危險(xiǎn)下降41%，髖骨骨折相對(duì)危險(xiǎn)下降36%，治療第1年就有顯著效果。雷尼酸鍶最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、腹瀉，但為暫時(shí)性，較輕微；有增加發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性。（三）雷尼酸鍶(strontium ranelate)114114第3節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床用藥甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是指多種原因所致的以血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引發(fā)代謝紊亂為特征的一種綜合征。典型病變?yōu)楦叽x、彌漫性甲狀腺腫、突眼以及神經(jīng)、心血管、胃腸等系統(tǒng)受累，其中以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┳顬槌Ｒ?jiàn)。 115115甲狀腺激素甲狀腺激素甲狀腺素（甲狀腺素（T4T4）三碘甲狀原氨酸三碘甲狀原氨酸(T3)(T3)維持機(jī)體正