常用輸液工具的選擇

1、與國(guó)際同步與國(guó)際同步十二病區(qū)十二病區(qū) 單士華單士華 2016.3.14 2016.3.14常用輸液工具的選擇常用輸液工具的選擇與國(guó)際同步與國(guó)際同步前 言靜脈治療的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，腫瘤等慢性病患者的治療周期長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，而各類輸液工具根據(jù)自身特點(diǎn)可分為短期、中期和長(zhǎng)期三種。為患者選擇合適的輸液工具不是一個(gè)簡(jiǎn)單的決定，而是一種理念和程為患者選擇合適的輸液工具不是一個(gè)簡(jiǎn)單的決定，而是一種理念和程序，序，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)疾病治療周期、藥物性質(zhì)、輸液工具的特點(diǎn)、疾病治療周期、藥物性質(zhì)、輸液工具的特點(diǎn)、患者靜脈狀況患者靜脈狀況等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇合適的輸液工具。合理選擇輸液工具除了能為患者提供一條

2、生命的通道以外，還能減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦、保護(hù)血管、減少外滲等不良問(wèn)題的發(fā)生。與國(guó)際同步與國(guó)際同步課 堂 內(nèi) 容靜脈血管的解剖特征靜脈血管的解剖特征常用輸液工具及相關(guān)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)常用輸液工具及相關(guān)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)輸液工具的選擇流程輸液工具的選擇流程各種輸液工具的特點(diǎn)和相關(guān)參數(shù)各種輸液工具的特點(diǎn)和相關(guān)參數(shù)與國(guó)際同步與國(guó)際同步靜脈血管的基礎(chǔ)解剖靜脈血管的基礎(chǔ)解剖 靜脈在體內(nèi)承擔(dān)著將血液從組織、器官輸送會(huì)心臟的作用。與伴行的動(dòng)脈相比，靜脈壁比較薄，而且管腔比較粗。靜脈有很多種結(jié)構(gòu)，但通常和動(dòng)脈一樣都具備三種結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、外膜。靜脈血壓力通常較低，在呼吸時(shí)胸腔負(fù)壓和骨骼肌收縮壓的幫助下回流，回流速度比較慢。

3、靜脈有很多靜脈瓣，在呼氣時(shí)有助于防止血液從心臟倒流。與國(guó)際同步與國(guó)際同步靜脈各層及其特征靜脈各層及其特征一、血管內(nèi)膜一、血管內(nèi)膜 1. 位于靜脈最內(nèi)層，很薄，構(gòu)成靜脈內(nèi)壁 2. 作為血管內(nèi)皮，它是由單層扁平上皮細(xì)胞形成的一個(gè)光滑、平坦的平面 3. 上皮細(xì)胞在血管腔內(nèi)緊密連接在一起形成連續(xù)的內(nèi)膜，在正常情況下可以保留體液和血液 4. 內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝血的功能，是唯一能與血液接觸而不激活凝血過(guò)程的細(xì)胞 5. 內(nèi)膜下結(jié)締組織和基膜位于內(nèi)皮細(xì)胞下層。這層膜是由膠原和彈性纖維構(gòu)成。主要起到支持和穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞的作用。 6. 當(dāng)血管內(nèi)膜被化學(xué)或機(jī)械方法破壞時(shí)，促凝血物質(zhì)將被釋放，同時(shí)炎癥過(guò)程被激發(fā)。這個(gè)過(guò)程

4、會(huì)導(dǎo)致靜脈炎并可能發(fā)展為血栓。與國(guó)際同步與國(guó)際同步靜脈各層及其特征靜脈各層及其特征二、血管中膜二、血管中膜 1. 在中小靜脈中，血管中膜通常是三層結(jié)構(gòu)中最厚的一層 2. 它是由一層或更多的平滑肌纖維和一些膠原和彈性纖維交織組成，包繞在血管周圍 3. 在交感神經(jīng)的控制下，中膜可以產(chǎn)生血管收縮和血管舒張三、血管外膜三、血管外膜 1. 血管外膜是由疏松結(jié)締組織組成，其中含縱向分布的彈性纖維和膠原纖維 2. 血管外膜層有網(wǎng)狀的毛細(xì)血管供應(yīng)血管壁的營(yíng)養(yǎng) 3. 盡管血管中膜是血管壁的主要成分，在有些大靜脈中血管外膜層實(shí)際上是最厚的一層與國(guó)際同步與國(guó)際同步靜脈各層及其特征靜脈各層及其特征四、靜脈瓣四、靜脈瓣

5、 1. 與動(dòng)脈系統(tǒng)相比，靜脈循環(huán)中血液壓力低，流速慢。靜脈腔內(nèi)的瓣膜能夠阻止血液從心臟倒流（如：肢體靜脈） 2. 內(nèi)膜凸入管腔形成瓣膜，中心為膠原和彈性纖維，表面覆以內(nèi)皮細(xì)胞 3. 瓣膜外形呈半月形 4. 血液回流時(shí)瓣膜貼近血管壁，反之，瓣膜展開(kāi)防止血液倒流 5. 過(guò)高的壓力可能導(dǎo)致瓣膜損害或功能不全與國(guó)際同步與國(guó)際同步目前可供選擇的輸液工具頭皮鋼針頭皮鋼針留置針：留置針：又稱套管針，用于短期靜脈輸液治療，可留置3-4天。CVC（中心靜脈置管）：（中心靜脈置管）：包括頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，鎖骨上/下靜脈穿刺置管術(shù)，股靜脈穿刺置管術(shù)PICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管）：（經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管）：是

6、一根從上臂靜脈或下肢大隱靜脈置入，最終到達(dá)上/下腔靜脈的導(dǎo)管，為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。Port（植入式靜脈輸液港）：（植入式靜脈輸液港）：輸液港適用于需長(zhǎng)期間歇性治療（每周一次或3-4天/周）的患者，留置時(shí)間不限。隧道式導(dǎo)管（隧道式導(dǎo)管（Tunneled cath）：）：國(guó)內(nèi)目前暫未使用。與國(guó)際同步與國(guó)際同步輸液工具的分期 短期導(dǎo)管短期導(dǎo)管外周留置針（PIV），中心靜脈導(dǎo)管（CVC） 中期導(dǎo)管中期導(dǎo)管經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC） 長(zhǎng)期導(dǎo)管長(zhǎng)期導(dǎo)管輸液港（Port），隧道式導(dǎo)管（Tunneled cath）與國(guó)際同步與國(guó)際同步相關(guān)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一、頭皮鋼針、外周靜脈留置針一、頭皮鋼針、

7、外周靜脈留置針1、穿刺部位的選擇應(yīng)包括對(duì)既往靜脈穿刺和相應(yīng)的靜脈損傷的評(píng)估。2、宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)靜脈瓣及關(guān)節(jié)部位。3、選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位；再次穿刺點(diǎn)應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端。成年人不宜選擇下肢進(jìn)行穿刺。4、當(dāng)肢體出現(xiàn)液體滲出/外滲而重新選擇穿刺部位時(shí)，須評(píng)估所輸入液體的類型、PH值、滲透壓、估計(jì)輸液量以及靜脈條件。5、接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺。6、避免在留置外周靜脈短導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端使用血壓袖帶和止血帶。7、不應(yīng)經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物治療、腸外營(yíng)不應(yīng)經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：持續(xù)腐蝕性

8、藥物治療、腸外營(yíng)養(yǎng)、養(yǎng)、Ph值低于值低于5或高于或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體。的液體。與國(guó)際同步與國(guó)際同步相關(guān)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)二、中心靜脈導(dǎo)管（二、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1、經(jīng)鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈/股靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）宜選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，不宜選擇股靜脈。2、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)鎖骨下靜脈置管。3、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊不宜進(jìn)行同側(cè)鎖骨下靜脈置管。4、有血栓史和有血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管。與國(guó)際同步與國(guó)際同步相關(guān)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)三、經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（三、經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）1、通常

9、選擇肘部或上臂血管作為穿刺部位，避開(kāi)肘窩部位；適用于放置PICC的靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。2、接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體進(jìn)行置管。3、安裝起搏器同側(cè)不宜進(jìn)行置管。4、有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管與國(guó)際同步與國(guó)際同步穿刺導(dǎo)管的選擇標(biāo)準(zhǔn)1、護(hù)士應(yīng)在治療方案、患者靜脈情況的評(píng)估，操作者能力和可獲得的設(shè)備與護(hù)理資源的基礎(chǔ)上選擇導(dǎo)管的類型，以滿足患者血管通路所需。2、在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短的導(dǎo)管。3、所有導(dǎo)管均應(yīng)為不透X射線的。4、護(hù)士不能改變生產(chǎn)廠商提供的血管通路產(chǎn)品的使用說(shuō)明和指南。5、為了患者的輸液管

10、理，護(hù)士應(yīng)選用最少管腔的導(dǎo)管。與國(guó)際同步與國(guó)際同步需經(jīng)中心靜脈輸注的藥物刺激性或高滲性藥物刺激性或高滲性藥物腐蝕性（發(fā)泡劑）化療藥腐蝕性（發(fā)泡劑）化療藥刺激性化療藥刺激性化療藥氨茶堿、地西泮、氨嘧啶、兩性霉素、環(huán)丙沙星、更昔洛爾、腎上腺素、萬(wàn)古霉素、潘他米丁、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、苯妥英鈉、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、1.5%或更高濃度的氯化鈉、新諾明、磺胺甲惡唑、4.2%或更高濃度的碳酸氫鈉、垂體后葉加壓素、抗利尿激素、10%或濃度更高的葡萄糖溶液、10%或更高濃度的氯化鉀氮芥阿霉素紫杉醇長(zhǎng)春新堿諾維本長(zhǎng)春堿更生霉素柔紅霉素表柔比星伊達(dá)比星絲裂霉素米托蒽醌卡鉑 順鉑 環(huán)磷酰胺 美法

11、侖 奧沙利鉑 卡氮芥 鏈脲霉素 伊立替康 替尼泊苷氟尿嘧啶吉西他濱達(dá)卡巴嗪依托泊苷多西紫杉醇異環(huán)磷酰氨與國(guó)際同步與國(guó)際同步輸液治療是否超過(guò)一個(gè)月？輸液治療是否超過(guò)一個(gè)月？確定治療療程期限確定治療療程期限確定治療療程期限確定治療療程期限1-14天天14-30天天1個(gè)月個(gè)月-1年年1年年藥物是否符合藥物是否符合外周輸注條件外周輸注條件CVC或或PICC外周靜外周靜脈留置脈留置CVC或或PICCPICC或或PORTPORT1.符合外周輸注條件：符合外周輸注條件：*PH5-9，*滲透壓滲透壓600mOsm/L，*非刺激性和腐蝕性非刺激性和腐蝕性2.抗壓導(dǎo)管需求評(píng)估抗壓導(dǎo)管需求評(píng)估*需要強(qiáng)化需要強(qiáng)化CT

12、*多種藥物同時(shí)輸注和化療多種藥物同時(shí)輸注和化療*快速輸液輸血快速輸液輸血*監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)CVP其他考慮因素：其他考慮因素：*創(chuàng)傷，并發(fā)癥創(chuàng)傷，并發(fā)癥 發(fā)生率發(fā)生率*舒適度，維護(hù)舒適度，維護(hù) 便利度便利度*管腔數(shù)管腔數(shù)否否是是是是否否輸液工具選擇流程輸液工具選擇流程與國(guó)際同步與國(guó)際同步各種輸液工具的特點(diǎn)和相關(guān)參數(shù)各種輸液工具的特點(diǎn)和相關(guān)參數(shù)與國(guó)際同步與國(guó)際同步名稱：名稱：外周留置針（套管針）材質(zhì)：材質(zhì)：聚氨基甲酸脂類留置時(shí)間：留置時(shí)間：3-4天型號(hào)、顏色、重力流速（毫升型號(hào)、顏色、重力流速（毫升/分）分） 24G 黃色 19-25ml/min 22G 藍(lán)色 33-36ml/min 20G 粉色 50-

13、65ml/min 18G 綠色 76-105ml/min用途：用途：適用于短期靜脈輸液、輸血等治療注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：腐蝕性和刺激性藥物不應(yīng)通過(guò)外周留置針輸注，避免在關(guān)節(jié)部位進(jìn)行穿刺，不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺與國(guó)際同步與國(guó)際同步名稱：名稱：BD PICC材質(zhì)：材質(zhì)：硅膠型號(hào)：型號(hào)：?jiǎn)吻?、雙腔顏色：顏色：透明規(guī)格：規(guī)格：5F尖端類型：尖端類型：末端開(kāi)口尖端位置：尖端位置：上腔靜脈留置時(shí)間：留置時(shí)間：7天-1年重力流速（毫升重力流速（毫升/小時(shí)）：小時(shí)）： 單腔560ml/h，雙腔：150/150ml/h用途：用途：中長(zhǎng)期靜脈輸液治療、抽血、化療、腸外營(yíng)養(yǎng)等注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 嚴(yán)禁用于CT和磁共

14、振檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑 嚴(yán)禁使用10ml以下注射器推注藥物和進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù) 不能用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓與國(guó)際同步與國(guó)際同步名稱：名稱：BARD PICC材質(zhì)：材質(zhì)：硅膠型號(hào)：型號(hào)：?jiǎn)吻?、雙腔顏色：顏色：藍(lán)色規(guī)格：規(guī)格：4F/5F尖端類型：尖端類型：三向瓣膜尖端位置：尖端位置：上腔靜脈留置時(shí)間：留置時(shí)間：7天-1年重力流速（毫升重力流速（毫升/小時(shí)）：小時(shí)）： 單腔540ml/h，雙腔：266/266ml/h用途：用途：中長(zhǎng)期靜脈輸液治療、抽血、化療、腸外營(yíng)養(yǎng)等注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 嚴(yán)禁用于CT和磁共振檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑 嚴(yán)禁使用10ml以下注射器推注藥物和進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù) 不能用于監(jiān)測(cè)中心

15、靜脈壓與國(guó)際同步與國(guó)際同步名稱：名稱：BARD Power PICC材質(zhì)：材質(zhì)：強(qiáng)化聚氨酯型號(hào)：型號(hào)：?jiǎn)吻弧㈦p腔、三腔顏色：顏色：紫色規(guī)格：規(guī)格：4F/5F/6F尖端類型：尖端類型：末端開(kāi)口尖端位置：尖端位置：上腔靜脈留置時(shí)間：留置時(shí)間：7天-1年重力流速（毫升重力流速（毫升/小時(shí)）：小時(shí)）： 4F/單腔 1272ml/ h，5F /單腔 1185ml/ h，5F雙腔 578/578 ml/ h, 6F/雙腔 753/753 ml/ h，6F/三腔 1165/275/275ml/ h用途：用途：中長(zhǎng)期靜脈輸液治療、抽血、化療、腸外營(yíng)養(yǎng)等；可用于可用于CT和磁共振檢和磁共振檢查時(shí)高壓注射泵推注造

16、影劑；可用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。查時(shí)高壓注射泵推注造影劑；可用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 僅可使用帶“耐高壓注射”標(biāo)記的腔進(jìn)行造影劑的注射和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè) 單腔/雙腔導(dǎo)管每腔均可用于高壓注射和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 三腔導(dǎo)管僅一腔可用于高壓注射和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓與國(guó)際同步與國(guó)際同步名稱：名稱：CVC材質(zhì)：材質(zhì)：聚脲胺酯型號(hào)：型號(hào)：?jiǎn)吻?、雙腔、三腔顏色：顏色：白色（雙腔）、黃色（單腔/三腔）、藍(lán)色（抗感染）規(guī)格：規(guī)格：?jiǎn)吻?6G、雙腔14G / 18G、三腔16G / 18G / 18G尖端類型：尖端類型：末端及側(cè)邊開(kāi)口尖端位置：尖端位置：上腔靜脈留置時(shí)間：留置時(shí)間：小于6周重力流速（毫升重力流

17、速（毫升/小時(shí)）：小時(shí)）： 單腔2900ml/h，雙腔：5000/1500ml/h，三腔：2300/1000/1100ml/h用途：用途：適用于短期靜脈輸液、輸血、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、化療、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 雙腔、三腔導(dǎo)管棕色腔為主腔。其開(kāi)口在末端，首選此腔監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 不推薦CT和磁共振檢查時(shí)使用高壓注射泵通過(guò)該導(dǎo)管推注造影劑與國(guó)際同步與國(guó)際同步與國(guó)際同步與國(guó)際同步名稱：名稱：Port（BARD）植入式靜脈輸液港材質(zhì)：材質(zhì)：塑料與硅膠型號(hào)：型號(hào)：?jiǎn)吻灰?guī)格：規(guī)格：7F尖端類型：尖端類型：三向瓣膜尖端位置：尖端位置：上腔靜脈留置時(shí)間：留置時(shí)間：長(zhǎng)期重力流速（毫升重力流速（毫升/小時(shí)）：小時(shí)）：使用19F無(wú)損傷針大于500ml/h用途：用途：適用于長(zhǎng)期靜脈輸液、輸血、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、化療等注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 嚴(yán)禁用于CT和磁共