護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀2014版

1、解讀護(hù)理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)解讀護(hù)理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn) 2014年年3月月5日日主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： 護(hù)護(hù)理分理分級級 靜靜脈治脈治療護(hù)療護(hù)理技理技術(shù)術(shù)操作操作規(guī)規(guī)范范 護(hù)護(hù) 理理 分分 級級 20092009版版與與20132013版版對對比比 分級護(hù)理分級護(hù)理頒布時間頒布時間 衛(wèi)生部于2009年頒布了綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行),自2009年7月1日起實(shí)施。2009版版由衛(wèi)計委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實(shí)施。2013版版 護(hù)理分級護(hù)理分級定義定義 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級

2、護(hù)理。20092009版版 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評定，而確定的護(hù)理級別。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。20132013版版自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。 1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1）。3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級20132013版版 確定患者的，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。20092009版版明確

3、自理能力等級級的分級級方法對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在0100。護(hù)理分級護(hù)理分級分級方法分級方法 表1自理能力分級自理能力等級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照顧程度需要照顧程度重度依賴總分40分全部需他人照護(hù)中度依賴總分4160分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分6199分少部分需他照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)返返 回回 護(hù)理分級護(hù)理分級分級依據(jù)（特級護(hù)理）分級依據(jù)（特級護(hù)理）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理： 1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2.重癥監(jiān)護(hù)患者； 3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患

4、者； 4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 7.20092009版版 符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2.病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者20201313版版四條刪條刪除 護(hù)理分級護(hù)理分級分級依據(jù)（一級護(hù)理）分級依據(jù)（一級護(hù)理）符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療時期需要嚴(yán)

5、格臥床的病人；4.自理能力重度依賴的患者20201313版版具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理： 1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。20092009版版明確指出自理能力重度依賴依賴 護(hù)理分級護(hù)理分級分級依據(jù)（二級護(hù)理）分級依據(jù)（二級護(hù)理）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。20092009版版 符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2

6、.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。20201313版版明確指出自理能力中度、輕輕度依賴依賴 護(hù)理分級護(hù)理分級分級依據(jù)（三級護(hù)理）分級依據(jù)（三級護(hù)理）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。20092009版版 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理20201313版版明確指出自理能力輕輕度、無需依賴依賴 自理能力分級自理能力分級 分級依據(jù)分級依據(jù) 采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Ba

7、rthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。 分級分級 對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。 附錄A Barthel指數(shù)評定量表序號序號項(xiàng)目項(xiàng)目完全完全獨(dú)立獨(dú)立需部需部分幫分幫助助需極大需極大幫助幫助完全完全依賴依賴1進(jìn)食105 02洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050Barthel指數(shù)總分：注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個項(xiàng)

8、目對應(yīng)的得分上“”返返 回回 護(hù)理分級護(hù)理分級實(shí)施要求實(shí)施要求護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。20092009版版1.臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。2.應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力護(hù)士。20201313版版 主要主要內(nèi)內(nèi)容：容： 護(hù)護(hù)理分理分級級 靜靜脈治脈治療護(hù)療護(hù)理技理技術(shù)術(shù)操作操作規(guī)規(guī)范范 靜靜脈治脈治療護(hù)療護(hù)理技理技術(shù)術(shù)操作操作規(guī)規(guī)范范 范圍 規(guī)范性引用文件 術(shù)語和定義 縮略語 基本要求 操作程序 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則 職業(yè)防護(hù) 范范圍圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈

9、治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員。返返 回回 下列文件對于本文件的應(yīng)用的必不可少的。凡是下列文件對于本文件的應(yīng)用的必不可少的。凡是注日期的注日期的引用文件，引用文件，僅僅注日期的版本適用注日期的版本適用于本文件。凡是于本文件。凡是不注日期不注日期的引用文件，其的引用文件，其最新版本最新版本（包括所有的修改版）（包括所有的修改版）適用適用于文件。于文件。GBZ/T213 GBZ/T213 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則血源性病原體職業(yè)

10、接觸防護(hù)導(dǎo)則WS/T313 WS/T313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)規(guī)范性引用文件范性引用文件返返 回回 1靜脈治療 infusion therapy2中心靜脈導(dǎo)管 central venous catheter3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 peripherally inserted central catheter 4輸液港 implantable venous access port5無菌技術(shù)aseptic technique6導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 catheter related blood stream infection7藥物滲出infiltration of drug8

11、藥物外滲 extravasation of drug9藥物外溢出術(shù)語術(shù)語和定和定義義返返 回回 縮縮略略語語下列縮略語適用于本文件CVC:CVC: 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter）PICC:PICC:經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter）PN:PN:腸外營養(yǎng)（parenteal nutrition）PORTPORT：輸液港（implantable venous access port ）PVC:PVC:外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venons catheter）返返 回回 基本要求基本要求

12、 1.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。2.實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必需的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。3.PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作完成。4.應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識的教育。 返返 回回 操作程序操作程序1基本原則：查對制度、無菌原則、手衛(wèi)生、皮膚消毒2操作前評估3穿刺4應(yīng)用5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換8導(dǎo)管的拔除返返 回回 操作程序操作程序操作前評估操作前評估 評估患者的年齡、病情

13、、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。 評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸液。 PICC 宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。 CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。 PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐

14、高壓導(dǎo)管除外）。上一頁上一頁操作程序操作程序 操作程序操作程序穿刺穿刺 PVC PVC穿刺穿刺 包括一次性包括一次性靜靜脈脈輸輸液液鋼針鋼針穿刺和外周穿刺和外周靜靜脈留置脈留置針針穿刺。穿刺。 PVCPVC穿刺穿刺應(yīng)應(yīng)按以下步按以下步驟進(jìn)驟進(jìn)行：行： 取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項(xiàng)； 選擇穿刺脈，皮膚消毒; 穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再進(jìn)入少許； 如為外周靜脈留置針則固定穿刺針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶； 選擇透明或紗布類型無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名。 操作程序操作程序穿刺穿刺 PVC PVC穿刺穿刺 PVCPVC穿刺穿刺時應(yīng)時應(yīng)

15、注意以下事注意以下事項(xiàng)項(xiàng)： 宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有傷疤、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈； 成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺； 小兒不宜首選頭皮靜脈； 接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管； 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺； 應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。 操作程序操作程序穿刺穿刺 PICC PICC穿刺穿刺 PICCPICC穿刺穿刺應(yīng)應(yīng)按以下步按以下步驟進(jìn)驟進(jìn)行；行； 核對確定認(rèn)置

16、管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗(yàn)報告； 確認(rèn)已簽署置管知情同意書； 取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長度，手臂外展與軀干成4590，對患者需要配合的動作進(jìn)行指導(dǎo)； 以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑20cm，鋪巾，建立最大化無菌屏障； 用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性； 在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，實(shí)施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管、退出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測量的刻度； 抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名： 通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置； 應(yīng)記錄穿刺靜脈，穿刺日期，導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位

17、置等、測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。 操作程序操作程序穿刺穿刺 PICCPICC穿刺穿刺 PICCPICC穿刺穿刺時應(yīng)時應(yīng)注意以下事注意以下事項(xiàng)項(xiàng)： 接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴潔腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進(jìn)行置管； 宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及損傷的部位；新生兒還可以選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈； 有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管。上一頁上一頁操作程序操作程序 操作程序操作程序應(yīng)用應(yīng)用 靜靜脈注射脈注射應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度。注射過程中，應(yīng)注意患者的用藥

18、反應(yīng)。推注刺激性、腐蝕藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。 靜靜脈脈輸輸液液應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。輸液過程中，應(yīng)固定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。輸入刺激性、腐蝕藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。 操作程序操作程序應(yīng)用應(yīng)用 PNPN宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺內(nèi)進(jìn)行配制。配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h輸液完畢。如需存放，應(yīng)置于4 C冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后在輸注。注射前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀物，并注明開始輸注的日期及時間。應(yīng)使用單獨(dú)輸液器

19、勻速輸注。單獨(dú)輸注脂肪乳劑時，輸注日期應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明書。在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。應(yīng)注意觀察患者對PN的反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并記錄。 操作程序操作程序應(yīng)用應(yīng)用 密封式輸血密封式輸血輸液前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息、無誤后才可輸注。輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后在根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。全血、成分血或其它血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測。輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。上一頁上一頁操

20、作程序操作程序 操作程序操作程序靜脈導(dǎo)管的維護(hù)靜脈導(dǎo)管的維護(hù) 沖管及封管沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延遲容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ mL,PICC及CVC可用010U/mL。連接PORT時應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損

21、傷針應(yīng)每7d更換一次。PORT在治療間歇期應(yīng)至少每 4周維護(hù)一次。PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次。 敷料的更敷料的更換換應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性。無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換。上一頁上一頁操作程序操作程序 操作程序操作程序 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用輸液（血）器及輸液附加裝置的使用 輸注藥品說明說所規(guī)定的避光藥物時，應(yīng)使用避光輸液器。輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑是宜使用精密過濾輸液器。輸注二種不同藥物間有配伍禁忌時在前一種藥物

22、輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗和更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，在接下一種藥物繼續(xù)輸注。 使用輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，在接下一袋血繼續(xù)輸注。輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。上一頁上一頁操作程序操作程序 操作程序操作程序 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換輸液（血）器及輸液附加裝置的更換 輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時，應(yīng)立即更換。用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換。輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一起更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應(yīng)及時更換。外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換一次；肝素帽或