生命體征的測量79151實(shí)用教案

1、生命體征 (vital signs)體溫 第1頁/共77頁第一頁，共77頁。 體溫體溫(twn)體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度皮膚(p f)溫度又稱體表溫度 換算(hun sun)公式：9/532 (32)5/9第2頁/共77頁第二頁，共77頁。體溫的生理(shngl)變化部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6第3頁/共77頁第三頁，共77頁。n 晝夜(zhuy)：n 體溫的生理(shngl)變化年齡(ninlng)第

2、4頁/共77頁第四頁，共77頁。體溫的生理(shngl)變化 性別 肌肉活動 藥物 其它(qt)： 如進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等第5頁/共77頁第五頁，共77頁。體溫(twn)評估 發(fā)熱(f r)的判斷低熱37.338.0（99.1100.4）中等熱38.139.0（100.6102.2）高熱39.141.0（102.4105.8）超高熱41.0以上（105.8以上）第6頁/共77頁第六頁，共77頁。常見(chn jin)熱型 稽留熱（constant fever） 見于(jiny)肺炎球菌性肺炎、傷寒第7頁/共77頁第七頁，共77頁。常見(chn jin)熱型弛張熱 (remi

3、ttent fever)見于(jiny)敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病第8頁/共77頁第八頁，共77頁。常見(chn jin)熱型間歇熱 (intermittent fever) 見于(jiny)瘧疾第9頁/共77頁第九頁，共77頁。常見(chn jin)熱型 不規(guī)則熱(irregular fever) 見于(jiny)流行性感冒、癌性發(fā)熱第10頁/共77頁第十頁，共77頁。體溫(twn)評估 體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia) 體溫低于35，稱為體溫不升 原因 散熱過多 產(chǎn)熱減少(jinsho) 體溫調(diào)節(jié)中樞受損第11頁/共77頁第十一頁，共77頁。體溫(twn)評估 臨床分

4、度 輕度：32.135（89.795.0F） 中度：3032（86.089.6F） 重度：30（86.0F） 瞳孔(tngkng)散大，對光反射消失 致死溫度：2325（73.477.0F）第12頁/共77頁第十二頁，共77頁。體溫(twn)的檢查 目的(md)：保證體溫計的準(zhǔn)確性 方法：體溫計甩在35以下,同一時間放入已測好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用第13頁/共77頁第十三頁，共77頁。體溫(twn)測量的目的1判斷體溫有無異常3協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)2動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀第14頁/共77頁第十四頁，共77頁。體溫(

5、twn)的測量電子(dinz)體溫計可棄式體溫計玻璃(b l)汞柱體溫計體溫計的種類第15頁/共77頁第十五頁，共77頁。體溫(twn)的測量 玻璃汞柱(n zh)體溫計（水銀體溫計）： 體溫計的分類(fn li):第16頁/共77頁第十六頁，共77頁。體溫(twn)的測量電子(dinz)體溫計第17頁/共77頁第十七頁，共77頁。體溫(twn)的測量可棄式體溫計第18頁/共77頁第十八頁，共77頁。體溫(twn)的測量 體溫(twn)測量的方法【操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門34cm時間3分鐘10分鐘3分鐘第19頁/共77頁第十九頁，共

6、77頁。測口溫注意事項(xiàng)精神異常，昏迷，嬰幼兒，口鼻腔手術(shù)(shush)或呼吸困難及不能合作者，不宜用口腔測溫部位(bwi)：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 第20頁/共77頁第二十頁，共77頁。測腋溫注意事項(xiàng)v 用紗布擦干一側(cè)腋下的汗液 v 水銀端放于腋窩深處，緊貼(jn ti)皮膚v 協(xié)助患者屈臂過胸夾緊體溫計腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌(jnj)腋溫測量第21頁/共77頁第二十一頁，共77頁。測肛溫注意事項(xiàng)v 潤滑:大約(dyu)在汞槽以上2.5cmv 插入(ch r)長度：v 成人34cm v 兒童2.5cmv 嬰幼兒1.25cm v 取出體溫計后用衛(wèi)

7、生紙為患者(hunzh)擦凈肛門處直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量第22頁/共77頁第二十二頁，共77頁。體溫(twn)的測量 體溫計的消毒 目的：防止交叉感染 時間(shjin)：體溫計測量體溫后 方法：水銀體溫計消毒法 電子體溫計消毒法第23頁/共77頁第二十三頁，共77頁。注意事項(xiàng) 嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)， 防止意外若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎 屑，再口服蛋清或牛奶(ni ni)，若病情允許，可服用粗 纖維食物，加速汞的排出第24頁/共77頁第二十四頁，共77頁。脈搏(mib) 在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的

8、變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(bdng)， 稱為動脈脈搏(arterial pulse), 簡稱脈搏(pulse)。第25頁/共77頁第二十五頁，共77頁。脈率 指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)( (頻率頻率) ) 正常情況正常情況 6060100 100 次次/ /分分 脈率和心率脈率和心率(xn l)(xn l)一致一致第26頁/共77頁第二十六頁，共77頁。心動過緩(緩脈) 成人脈率60 次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸心動過速(速脈) 成人脈率100 次/分見于發(fā)熱、甲狀腺能亢進(jìn)、心衰、血容量不足脈率異常第27頁/共77頁第二十七頁，共7

9、7頁。節(jié)律(jil)異常 間隙脈 (intermittent pulse) 見于(jiny)各種器質(zhì)性心臟病脈搏(mib)短絀(pulse deficit)見于心房纖顫第28頁/共77頁第二十八頁，共77頁。強(qiáng)弱(qin ru)異常 洪脈(bounding pulse) 見于高熱(gor)、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse) 見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄交替(jiot)脈(alternating pulses)見于高血壓性心臟病、冠心病第29頁/共77頁第二十九頁，共77頁。強(qiáng)弱(qin ru)異常 水沖脈(water ha

10、mmer pulse) 見于(jiny)主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢 重搏脈(dicrotic pulse) 見于(jiny)傷寒、熱性病等 奇脈(paradoxical pulse) 見于(jiny)心包積液和縮窄性心包炎第30頁/共77頁第三十頁，共77頁。脈搏(mib)的測量 脈搏測量的部位(bwi) 淺表、靠近骨骼的大動脈 常用部位(bwi) ：最常選擇橈動脈第31頁/共77頁第三十一頁，共77頁。測量(cling)的部位 第32頁/共77頁第三十二頁，共77頁。脈搏(mib)測量的目的1判斷脈搏有無異常3協(xié)助診斷2動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況第33頁/共77頁第三十三頁，共77頁。測量(

11、cling)步驟體位：臥位或坐位； 手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指(mzh)壓力：適中觸摸(ch m)橈動脈法 計數(shù)：30秒2，異常者測1分鐘第34頁/共77頁第三十四頁，共77頁。脈搏(mib)的測量 觸摸觸摸(ch m)頸動脈法頸動脈法 觸摸觸摸(ch m)股動脈法股動脈法第35頁/共77頁第三十五頁，共77頁。 脈搏短絀：2位護(hù)士同時測量(cling)，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹?， 計時min。 注意事項(xiàng)第36頁/共77頁第三十六頁，共77頁。體溫(twn)的生理變化v年齡:v性別：v體型：v活動、情緒(qng x)：v飲食、藥物

12、： 第37頁/共77頁第三十七頁，共77頁。脈搏(mib)的測量【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動(bdng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動(bdng)1分鐘第38頁/共77頁第三十八頁，共77頁。呼吸(hx) 呼吸： 機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境(hunjng)中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境(hunjng)之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。第39頁/共77頁第三十九頁，共77頁。正常(zhngchng)呼吸正常呼吸(hx) 頻率1620 次/分，節(jié)律規(guī)則， 呼吸(hx)運(yùn)

13、動均勻無聲且不費(fèi)力呼吸(hx)與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸(hx)為主， 女性以胸式呼吸(hx)為主第40頁/共77頁第四十頁，共77頁。正常呼吸及生理(shngl)變化年齡(ninlng)：活動：情緒：性別：血壓：環(huán)境：第41頁/共77頁第四十一頁，共77頁。頻率(pnl)異常 呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 見于(jiny)發(fā)熱、疼痛、甲亢 呼吸過緩 (bradypnea) 見于(jiny)顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒第42頁/共77頁第四十二頁，共77頁。深度(shnd)異常 深度呼吸 見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒 淺快呼吸 見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜(xingm)

14、疾病、瀕死者第43頁/共77頁第四十三頁，共77頁。節(jié)律(jil)異常 潮式呼吸 見于中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)疾病 間斷呼吸 又稱畢奧氏(Biots)呼吸第44頁/共77頁第四十四頁，共77頁。聲音(shngyn)異常 蟬鳴樣(strident)呼吸(hx) 見于喉頭水腫、喉頭異物 鼾聲(stertorous)呼吸(hx) 見于昏迷者第45頁/共77頁第四十五頁，共77頁。形態(tài)(xngti)異常 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)(zngqing) 見于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)(zngqing) 見于腹部疾病第46頁/共77頁第四十六頁，共77頁。呼吸測量(cli

15、ng)的目的1判斷呼吸有無異常3協(xié)助診斷2動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能第47頁/共77頁第四十七頁，共77頁。呼吸(hx)的測量【操作步驟】體位：舒適觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律(jil)、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難記錄第48頁/共77頁第四十八頁，共77頁。呼吸(hx)的測量v 將手放在患者(hunzh)診脈位似診脈狀v 觀察患者胸部或腹部起伏(qf)，一起一伏為一次呼吸 v正常脈搏測30秒，乘以2第49頁/共77頁第四十九頁，共77頁。呼吸(hx)的測量n 危重病人呼吸微弱不易觀察時， 用少許(shox)棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù);n1min后記數(shù)，計數(shù)1min。第50頁

16、/共77頁第五十頁，共77頁。基本概念心室舒張末期，動脈血壓下降(xijing)達(dá)到的最低值心室收縮(shu su)時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值血管(xugun)內(nèi)流動著的血液對單位面積血管(xugun)壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動脈血壓血壓收縮壓舒張壓第51頁/共77頁第五十一頁，共77頁?；靖拍?脈壓(pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差 平均(pngjn)動脈壓(mean arterial pressure) 舒張壓1/3脈壓852第52頁/共77頁第五十二頁，共77頁。正常(zhngchng)血壓及生理變化 正常(zhngchng)血壓 收縮壓 90139m

17、mHg（1218.5kPa） 舒張壓 6089mmHg （811.8kPa） 脈 壓 3040mmHg （45.3kPa) 換 算： kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 第53頁/共77頁第五十三頁，共77頁。血壓(xuy)的生理變化 年齡 性別 晝夜(zhuy)和睡眠 體型 體位 身體不同部位 環(huán)境 其他：運(yùn)動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等第54頁/共77頁第五十四頁，共77頁。異常(ychng)血壓 異常血壓的評估 高血壓 (hypertension) 低血壓（hypotension） 脈壓(mi y)異常 (1)脈壓(mi y)增大 (2)脈壓

18、(mi y)減小第55頁/共77頁第五十五頁，共77頁。高血壓指18歲以上(yshng)成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 高血壓標(biāo)準(zhǔn) WHO/ISH高血壓分級(2010年) 第56頁/共77頁第五十六頁，共77頁。低血壓 血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa） 見于大量失血(shxu)、休克、急性心力衰竭等第57頁/共77頁第五十七頁，共77頁。血壓(xuy)測量的目的1判斷血壓有無異常3協(xié)助診斷2動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能第58頁/共77頁第五十八頁，共77頁。血壓(xuy)的測量 直接(zhji)測量法 間接測量法

19、 將溶有抗凝藥的長導(dǎo)管(dogun)經(jīng)皮插入動脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實(shí)時的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查 臨床僅限于急危重患者、特大手術(shù)及嚴(yán)重休克患者的血壓監(jiān)測.第59頁/共77頁第五十九頁，共77頁。血壓(xuy)的測量第60頁/共77頁第六十頁，共77頁。血壓(xuy)的測量水銀(shuyn)式血壓計：第61頁/共77頁第六十一頁，共77頁。血壓(xuy)的測量表式血壓計：第62頁/共77頁第六十二頁，共77頁。血壓(xuy)的測量電子(dinz)血壓計：第63頁/共77頁第六十三頁，共77頁。血壓(xuy)的測量【操作步驟】核對測量：肱動脈/腘動脈整理血壓計體

20、位恢復(fù)(huf)記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg 第64頁/共77頁第六十四頁，共77頁。v 血壓的常用測量(cling)部位：v v 上肢肘窩肱動脈處。 v v 下肢腘窩腘動脈處。n 血壓血壓(xuy)(xuy)的測量部位的測量部位血壓(xuy)的測量第65頁/共77頁第六十五頁，共77頁。 體位：所測部位的手臂位置(肱動脈(dngmi)與心臟在同一水平上 坐位：平第四肋 臥位：平腋中線 血壓(xuy)的測量第66頁/共77頁第六十六頁，共77頁。肱動脈(dngmi) 體位 手臂位置與與心臟同一水平 (1)坐位：平第四肋 (2)臥位：平腋中線 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)(kigun) 纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜第67頁/共77頁第六十七頁，共77頁。聽放充放縛第68頁/共77頁第六十八頁，共77頁。腘動脈(dngmi) 體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥(c w) 患者:卷褲，臥位舒