醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)書(shū)

1、1 紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位 : 申請(qǐng)時(shí)間 : 2 一、 申請(qǐng)表二、 藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、 營(yíng)業(yè)執(zhí)照 、 藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范 （gsp)認(rèn)證證書(shū)（核原件收復(fù)印件）三、上年度市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)公布藥品質(zhì)量信用等級(jí)情況；四、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所房屋產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所租賃合同及產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件（核原件收復(fù)印件）；五、零售藥店企業(yè)總部法定代表人及經(jīng)營(yíng)者身份證（核原件收蓋章復(fù)印件） 、法人授權(quán)委托書(shū)、代理人身份證原件、復(fù)印件；六、單位銀行賬戶信息的證明材料；七、藥店購(gòu)進(jìn)（連鎖醫(yī)藥企業(yè)為配送）、驗(yàn)收、銷(xiāo)售等三個(gè)環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件（至少 6 張） ；八、 藥學(xué)技術(shù)人員情

2、況登記表、 從業(yè)人員情況登記表；九、執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊(cè)證、身份證；十、 藥店現(xiàn)銷(xiāo)售的浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品清單和統(tǒng)計(jì)表十一、近半年主營(yíng)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況表；十二、勞動(dòng) ( 勞務(wù) ) 合同人員花名冊(cè)及參保證明；十三、工資表、排班表；十四、承諾書(shū)3 藥店名稱(chēng)注冊(cè)地址使用面積 m2 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)年限藥店負(fù)責(zé)人職稱(chēng)/ 執(zhí)業(yè)資格電話藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱(chēng)/ 執(zhí)業(yè)資格電話聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)單位開(kāi)戶銀行及帳號(hào)連鎖公司或母公司名稱(chēng)人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)共人，其中 : 執(zhí)業(yè)（中）藥師人。高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)取得職業(yè)資格證書(shū)的從業(yè)人員數(shù)其他人員數(shù)合計(jì)申請(qǐng)內(nèi)容 (申請(qǐng)單位印章 ) 法人代表

3、簽字年月日紹興市社保局審核意見(jiàn)( 印章) 年 月 日4 附件二 ：承諾書(shū)本單位承諾所提交的紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)申請(qǐng)相關(guān)材料真實(shí)、 合法、有效，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)一切責(zé)任、 后果。申請(qǐng)單位法人（簽章）年月日申請(qǐng)單位（簽章）年月日5 承諾書(shū)本單位承諾在簽約成為紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)后，在紹興市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議存續(xù)期間，按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求傳送實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算影像信息， 如未能按要求傳送， 愿意解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并承擔(dān)因此引起的其他一切責(zé)任和后果。申請(qǐng)單位法人（簽章）年月日申請(qǐng)單位（簽章）年月日6 附件三 ：零售藥店近半年主營(yíng)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況表自至（月） 總零售額（元）西藥零售額（元）

4、中成藥零售額（元）中藥飲片零售額（元）合計(jì)7 附件四 ：零售藥店現(xiàn)銷(xiāo)售的浙江省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)西藥品種清單序號(hào)藥品通用名劑型規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)對(duì)應(yīng)浙江省醫(yī)保藥品目錄編碼附件五 ：8 零售藥店現(xiàn)銷(xiāo)售的浙江省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)中成藥品種清單序號(hào)藥品名稱(chēng)規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)對(duì)應(yīng)浙江省醫(yī)保藥品目錄編碼附件六 ：9 零售藥店現(xiàn)銷(xiāo)售的浙江省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)中藥飲片清單序號(hào)藥品名稱(chēng)序號(hào)藥品名稱(chēng)10 附件七 ：零售藥店現(xiàn)銷(xiāo)售的浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品統(tǒng)計(jì)表西藥中成藥中藥飲片醫(yī)保目錄內(nèi)品種數(shù)量醫(yī)保目錄外品種數(shù)量合計(jì)醫(yī)保目錄內(nèi)品種數(shù)量醫(yī)保目錄外品種數(shù)量合計(jì)醫(yī)保目錄內(nèi)品種數(shù)量醫(yī)保目錄外品種數(shù)量合計(jì)數(shù)量合計(jì)占比11 附件八 ：零售藥店

5、從業(yè)人員情況登記表姓名身份證號(hào)從業(yè)資格證編號(hào)在本藥店或本藥店企業(yè)參加社保時(shí)間12 附件九 ：零售藥店藥學(xué)技術(shù)人員情況登記表姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)藥師資格證編號(hào)職稱(chēng)注冊(cè)在本藥店執(zhí)業(yè)時(shí)間在本藥店或本藥店企業(yè)參加社保時(shí)間13 法人委托書(shū)茲委托 何金海同志，身份證號(hào)前往人社局辦理，諸暨市康祥大藥房有限公司草塔分公司在2016 年度的醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)工作。日期： 2016.10.18 委托單位：法人簽字：14 企業(yè)員工花名冊(cè)姓名性別出生年月文化程度從業(yè)時(shí)間職稱(chēng)職務(wù)壽槐定男1965.09 中專(zhuān)17 年中藥師法人代表石小彩女1973.04 中專(zhuān)7 年執(zhí)業(yè)中藥師企業(yè)負(fù)責(zé)人吳建明男

6、1964.8 大專(zhuān)8 年執(zhí)業(yè)中藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人朱桂英女1956.08 本科15 年從業(yè)藥師營(yíng)業(yè)員徐杏芬女1966.02 初中13 年上崗證營(yíng)業(yè)員羅玉嬌女1980.06 本科3 年上崗證營(yíng)業(yè)員朱桂香女1952.10 中專(zhuān)5 年中藥師營(yíng)業(yè)員唐偉敏女1951.03 中專(zhuān)8 年藥劑師營(yíng)業(yè)員蔣旦美女1987.11 中專(zhuān)5 年上崗證營(yíng)業(yè)員陳夢(mèng)女1995.02 中專(zhuān)2 年會(huì)計(jì)證會(huì)計(jì)15 員工排班表1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 壽槐定日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日

7、日日日日日日日日日石小彩日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜吳建明夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日朱桂香夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日朱桂英日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜唐偉敏夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日羅玉嬌夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日徐杏芬夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日陳夢(mèng)日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日蔣丹美日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日班： 7.00-17.30 夜班： 12.30-21.00 休息員工相互調(diào)節(jié)（報(bào)店長(zhǎng)同意）員工吃飯輪流一小時(shí)16 諸暨市康祥大藥房有限公司工資發(fā)放日期： 2016 年 8 月 10 日編號(hào)姓名基 本工資加班費(fèi)夜班費(fèi)應(yīng)扣部分實(shí)發(fā)工 資蓋章天數(shù)金額天數(shù)金額事假金額1 壽槐定2600 0 0 0 0 0 2600 2 石小彩3300 1 0 0 0 0 3400 3 吳建明3300 0 0 0 0 0 3300 4 朱桂香2600 2 200 0 0 0 2800 5 朱桂英2800 0 0 0 0 3 2500 6 唐偉敏2500 0