預(yù)防接種情況登記表

1、附件3:疫苗補(bǔ)種通知-反饋二聯(lián)單同學(xué)，未按國家免疫規(guī)劃程序完成疫苗接種，需在入學(xué)前 完成以下內(nèi)容：補(bǔ)預(yù)防接種證（是，否）；補(bǔ)種以下疫苗：乙肝口 百白破 百破口 麻風(fēng)腮 乙腦口 A群流 腦口 A+C群流腦 甲肝口，其它疫苗補(bǔ)種通知-反饋二聯(lián)單尊敬的同學(xué)家長，您好：我校在查驗(yàn)預(yù)防接種證時發(fā)現(xiàn)，您的孩子未依照國家免疫規(guī)劃要求完成疫 苗接種，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，請您帶小孩到所在地的接種單位補(bǔ)預(yù)防接種證（ 是，否），補(bǔ)種缺漏疫苗，補(bǔ)種完成后哦請保存好自己的預(yù)防接種證及補(bǔ)種 記錄。所有補(bǔ)種程序完成后，請于開學(xué)報(bào)到時將此聯(lián)疫苗補(bǔ)種記錄，接種證原 件和復(fù)印件及時交給我校查驗(yàn)。謝謝合作！托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校名稱）（蓋章

2、）查驗(yàn)疫苗需補(bǔ)種疫苗補(bǔ)種 時間疫苗 批號接種者簽名查驗(yàn)疫苗需補(bǔ)種 疫苗補(bǔ)種 時間疫苗 批號接種者 簽名乙肝疫苗1白破二聯(lián)乙肝疫苗2麻腮風(fēng)疫苗乙肝疫苗3A群流腦1脊灰疫苗1A群流腦2脊灰疫苗2A+C群流腦脊灰疫苗3乙腦疫苗1脊灰疫苗4乙腦疫苗2百白破1甲肝疫苗百白破2百白破3百白破4注：兒童去補(bǔ)種疫苗時間應(yīng)同時懈怠本單及預(yù)防接種證，補(bǔ)種記錄同時填寫在 接種證和補(bǔ)種記錄單中。（章）預(yù)防接種門診:附件4:預(yù)防接種情況登記表（年度）縣（市、區(qū)）托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）名稱：（蓋章）班級：年級 班性接種卡 介 苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹類疫苗乙腦疫苗流腦疫苗甲風(fēng)腮 腺 炎 成 分是 否 需 補(bǔ) 種姓名證

3、加強(qiáng)加強(qiáng)破初 種復(fù)種第3A群A+C群肝疹別（有 /無）123123123聯(lián)劑次以上12341212疫 苗成 分王越男郭勁宏男張皓祺男徐靜宇女陳慧敏女周紹哲男祁琪男祁慧卿女郝麗娜女賈英杰男李皎女趙學(xué)銳男合計(jì)注：1有接種證的打“V” ,無接種證的填“”，補(bǔ)種證之后“”中涂紅色；2如已接種，請?jiān)谙鄳?yīng)疫苗處打“V” ,未接種打“”,性接種卡 介 苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹類疫苗乙腦疫苗流腦疫苗甲風(fēng)腮 腺 炎 成 分是 否 需 補(bǔ) 種姓名證加強(qiáng)加強(qiáng)破初 種復(fù)種第3A群A+C群肝疹別（有 /無）123123123聯(lián)劑次以上12341212疫 苗成 分王浩杰男楊經(jīng)萱女王茂鑫男王力帆男解益華男楊玉鵬男

4、張雨露女閆俊杰男趙俊杰男張啟堯男郭志強(qiáng)男趙曉陽男合計(jì)注：1有接種證的打“V” ,無接種證的填“”，補(bǔ)種證之后“”中涂紅色；2如已接種，請?jiān)谙鄳?yīng)疫苗處打“V” ,未接種打“”,姓名性 別接種 證 （有 /無）卡 介 苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白 破聯(lián)麻疹類疫苗乙腦疫苗流腦疫苗甲 肝 疫 苗風(fēng) 疹 成 分腮 腺 炎 成 分是 否 需 補(bǔ) 種123123加強(qiáng)123加強(qiáng)初 種復(fù)種第3劑次以上1234A群A+C群1212張鈺女王佳麗女趙國強(qiáng)男合計(jì)注：1有接種證的打“V” ,無接種證的填“”，補(bǔ)種證之后“”中涂紅色；2如已接種，請?jiān)谙鄳?yīng)疫苗處打“V” ,未接種打“”,補(bǔ)種之后根據(jù)反饋單在“”中涂紅色。3如需補(bǔ)證（種），請?jiān)谙鄳?yīng)位置打“V”，否則打“X” 0 4大于6歲兒童不查百白破疫苗。乙腦疫苗接種，若接種乙腦減毒活疫苗，只需2劑次。其余空格打“ /”，若接種乙腦滅活疫苗，填寫4次，不足劑次劃“”。填表人 填表日期年月日附件5;疫苗補(bǔ)種情況登記表（托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校用）（蓋章）縣（市、區(qū)） 托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）名稱： （蓋章）接種點(diǎn)名稱:編 號姓 名性 別班 級需補(bǔ)種疫苗的種類和針次實(shí)際補(bǔ)種疫苗的種類和針次乙 肝 疫 苗脊灰疫苗百 白 破白 破聯(lián)麻 疹 類乙 腦 疫 苗流 腦A流 腦A+C甲 肝 疫 苗乙 肝 疫 苗脊灰疫苗百 白 破白 破連麻 疹 類乙 腦 疫 苗流 腦A流 腦A+