閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床研究

1、閉合復(fù)位pfna內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床研左朝江蔣裕華邵慶屮陳志平(四川省華釜市人民醫(yī)院 四川華釜638600)【摘要】口的：探討pfna治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：我院自 2012年01月2013年10月采用閉合復(fù)位pfna內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間 骨折55例。結(jié)果:所有患者獲得415個(gè)月隨訪，骨折全部愈合，愈合時(shí)間10周 3個(gè)月，平均周。本組無內(nèi)固定物失效、螺旋刀片切割股骨頭、醜內(nèi)翻及股骨 骨折發(fā)生。按harris競(jìng)關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)44例，良5例,屮5例，差1例,優(yōu)良率89.1%。 結(jié)論：應(yīng)用pfna來治療股骨粗隆間骨折具有固定確實(shí)，創(chuàng)傷小，下床活動(dòng)早, 骨折愈合快，

2、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年人股骨粗隆間骨折的理想器械?！娟P(guān)鍵詞】pfna內(nèi)固定閉合復(fù)位老年人股骨粗隆間骨折【中圖分類號(hào)】r683.42【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 (2014) 01-0013-02我院自2012年01月2013年10月采用閉合復(fù)位防旋型股骨近端髓內(nèi)釘 (proximalfemoralnailantirotation, pfna)內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折55例, 療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。1.臨床資料本組55例，男36例，女19例；年齡6184歲，平均70.5歲;摔倒致傷41例, 車禍傷10例，墜落傷4例；左側(cè)26例，右側(cè)29例。按evans分型，i型1度2

3、1 例，i型2度：l1例，i型3度13例川型10例。受傷至手術(shù)時(shí)間37天，平均 5.2 天。2 .手術(shù)方法治療老年粗隆間骨折的方法多種多樣，臨床效果參差不齊，pfna內(nèi)固定技 術(shù)是近年來才發(fā)展起來的一種先進(jìn)技術(shù)，患者入院后即行踝套牽引，牽引期間完 善各項(xiàng)檢查，積極治療內(nèi)科疾病，病情穩(wěn)定且排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療，在 腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下，患者仰臥骨科牽引床，患肢c型臂透視下牽引復(fù)位， 調(diào)整牽引方向或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肢體,恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、頸干角及前傾角，糾正旋轉(zhuǎn)畸形， 在c臂x線機(jī)透視下監(jiān)測(cè)骨折復(fù)位情況，避免過度牽引及內(nèi)翻畸形，患月支保持 1015°內(nèi)收，便于髓內(nèi)釘植入，位置滿意后消毒鋪

4、巾，在大粗隆頂點(diǎn)向上 做35cm的外側(cè)切口，用手指觸摸到股骨大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)開口，插入髓腔 導(dǎo)針，用空心鉆擴(kuò)大入口，必要時(shí)做股骨近端髓腔擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后選相應(yīng)大小的 pfna,將pfna的主釘安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上插入髓腔，主釘位置滿意后，鉆入股 骨頸內(nèi)導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5mm, c型臂透視明確導(dǎo)針位置在股骨頸中下1/3, 并有15度左右的前傾，將適當(dāng)長(zhǎng)度的螺旋刀片打入,直至關(guān)節(jié)面下5mm10mm, 鎖定螺旋刀片，據(jù)骨折情況選擇靜力或動(dòng)力鎖定，打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，取下定位 器，擰入主釘近端螺帽，閉合切口，達(dá)到治療目的，是股骨粗隆間骨折髓內(nèi)中心 性固定的內(nèi)固定方式。3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素、抗

5、骨質(zhì)疏松和防治深靜脈血栓治療，第2天開始 行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，第3天可坐位（甚至可下床坐高凳），行伸屈髓、膝 練習(xí)。術(shù)后復(fù)查x線片，據(jù)術(shù)后情況第24周可拄雙拐不負(fù)重行走，術(shù)后48 周部分負(fù)重行走，每月門診攝x線片復(fù)查1次,并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉， x線片顯示骨折基本愈合后完全負(fù)重行走。對(duì)傷前活動(dòng)水平高、穩(wěn)定骨折、骨骼 質(zhì)量好的患者鼓勵(lì)盡早下地部分活動(dòng)，對(duì)骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折患者要根據(jù)術(shù)后 骨折愈合情況決定開始部分負(fù)重時(shí)間，直至完全負(fù)重。4 .適應(yīng)癥pfna特點(diǎn)：一個(gè)部件完成抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，抗切岀穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘 系統(tǒng)高，成角穩(wěn)定性高；主釘具有6度外展角，方便從犬粗隆頂部插入，螺旋

6、刀 片單片設(shè)計(jì)，直接擊入，植入簡(jiǎn)單快捷，通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合 力，更適用于骨質(zhì)疏松患者，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力比一枚螺釘強(qiáng)，和 兩枚螺釘相似，總之pfna設(shè)計(jì)抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切岀能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高；遠(yuǎn) 端一個(gè)鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使pfna 插入更方便并且避免了局部應(yīng)力集中，設(shè)計(jì)更符合解剖學(xué)和生物力學(xué)；pfna適 用于各型股骨粗隆間骨折，股骨粗隆下骨折，股骨頸基底部骨折，股骨頸骨折合 并股骨干骨折，股骨粗隆間骨折合并股骨干骨折。5.結(jié)果手術(shù)時(shí)間35loomin,平均60mino出血50350ml,平均180ml,輸血1 例，紅細(xì)胞懸液2u。

7、所有患者獲得415個(gè)月隨訪,骨折全部愈合，愈合吋間10周 3個(gè)月，平均周。本組無內(nèi)固定物失效、螺旋刀片切割股骨頭、髓內(nèi)翻及股骨 骨折發(fā)生。按harris競(jìng)關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)44例，良5例沖5例，差1例,優(yōu)良率89.1%。6 討論股骨轉(zhuǎn)子間骨折近年來呈多發(fā)趨勢(shì)，尤其是多發(fā)于高齡人群，有學(xué)者報(bào)道, 保守治療的患者死亡率高達(dá)40%以上，近年來，對(duì)股骨粗隆間骨折尤其是老齡 患者眾多學(xué)者傾向于采取積極的手術(shù)治療目的是使患者可以減少臥床時(shí)間，從而 減少并發(fā)癥，盡早恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量。股骨粗隆間骨折的手術(shù)內(nèi)固定 主要有g(shù)amma釘、動(dòng)力競(jìng)螺釘（dhs、dcs）、股骨近端鎖定鋼板、股骨近端髓 內(nèi)釘（pf

8、n）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（pfna）、人工股骨頭置換等方法。盡管股骨 粗隆間骨折的手術(shù)固定方法有多種，但療效并不十分滿意，減少手術(shù)創(chuàng)傷并探索 具有簡(jiǎn)單、快速、有效和并發(fā)癥少等特點(diǎn)的術(shù)式一直倍受關(guān)注。pfna是一種新 型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有以下特點(diǎn)。1、手術(shù)創(chuàng)傷?。河袑W(xué)者提出pfna手術(shù)切 口雖小但存在患者圍手術(shù)期隱性失血量的問題，但比較應(yīng)用dhs、鎖定鋼板，在 手術(shù)切口、軟組織剝離，手術(shù)出血和手術(shù)吋間上仍具有明顯的優(yōu)勢(shì)。保守治療雖 創(chuàng)傷更小只需骨牽引，但存在長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨折畸形愈合、牽引 針孔感染等情況。2、pfna主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，與之最佳匹配；6°外展 角

9、便于自大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)置入，操作方便，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響小。3、pfna采用了盡 可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)、釘遠(yuǎn)端有一定彈性使其插入更方便，鎖釘與主釘尖端 距離較遠(yuǎn)及遠(yuǎn)端為傾斜鎖定，可降低骨局部的應(yīng)力集中，有效地降低了遲發(fā)性股 骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)空心主釘置入方便。4、主釘有不同長(zhǎng)度使其適應(yīng)癥擴(kuò)展。5、螺 旋刀片設(shè)計(jì)，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，刀片具有寬大的表面 積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑通過打入填壓松質(zhì)骨，減少了骨質(zhì)丟失，提高了刀片的 錨合力，并通過自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。6、骨折復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定， 可以早期活動(dòng)，減少了并發(fā)癥。pfna的整體固定和成角穩(wěn)定性使骨折固定更堅(jiān) 固，解決了骨質(zhì)疏

10、松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的難題。7、其他內(nèi)固定方式與pfna 比較：1)、gamma釘抗旋轉(zhuǎn)作用不足、主釘較粗和因遠(yuǎn)端鎖釘與主釘尖端距離 較近而易致股骨干骨折，2枚螺釘對(duì)骨折端的血液循環(huán)影響和骨質(zhì)破壞較大。2) 動(dòng)力覩螺釘系統(tǒng)(dhs)、動(dòng)力髒螺釘系統(tǒng)(dcs)和股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，手術(shù) 暴露廣泛、創(chuàng)傷大、失血多，且由于應(yīng)力遮擋及鋼板下骨膜缺血容易引起鋼板下 骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折又容易因骨膜剝離過多而致骨折塊缺血壞死，導(dǎo)致骨折不 愈合，后期易發(fā)生覩內(nèi)翻、螺釘切出、鋼板下再骨折、鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥。3)人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定粗隆間骨折，初期穩(wěn)定性好，是一種可靠有 效的治療方法，但可能

11、存在中晚期并發(fā)癥。有學(xué)者通過對(duì)比研究結(jié)果，對(duì)于高齡 股骨粗隆間骨折仍應(yīng)以內(nèi)固定治療為首選措施，pfna內(nèi)固定不失為最佳內(nèi)固定 方式之一，應(yīng)慎重選用人工股骨頭置換術(shù)，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L(zhǎng)短、粗細(xì)； 復(fù)位時(shí)不可過牽，過牽使本來穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時(shí)骨折端容易移 位；入釘點(diǎn)準(zhǔn)確，進(jìn)釘應(yīng)從大粗隆頂點(diǎn)或稍偏外鉆入，過度偏外容易導(dǎo)致大粗 隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯(cuò)位；螺旋刀片定位準(zhǔn)確，避免調(diào)整致 股骨頸骨質(zhì)破壞使穩(wěn)定性人減；股骨人粗隆部需擴(kuò)人防劈裂；pfna為髓內(nèi) 固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生競(jìng)內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定;

12、 術(shù)后競(jìng)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,避免關(guān)節(jié)僵便，術(shù)后疼痛緩解即進(jìn)行股四頭肌鍛煉； 術(shù)后積極防治下肢深靜脈血栓，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。參考文獻(xiàn)1 王亦堪骨與關(guān)節(jié)損傷，第3版.北京；人民衛(wèi)生出版社，2001, 866.2 董紀(jì)遠(yuǎn)，李國(guó)紅，胡永成，等老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析中華骨科雜志，2000, 20： 476-4793 王培剛，王亮，趙楷生，等經(jīng)皮穿針萬向接頭釧固治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002, 4： 112-11.梁雨田，唐佩福,郭義柱，等高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折人工股骨頭 置換臨床研究中華醫(yī)學(xué)雜,2005,85(46):3260-3262.5 dominique cr, pangiotis k, laurent f，et al.use of an intramedullary hipscrew compared with a compression hip-screw with a plate for intertrocha