異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)口腔粘膜炎患者的護(hù)理

1、異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)口腔粘膜炎患者的 護(hù)理【摘要】21例接受異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)的患者在移植術(shù)后并發(fā)口腔粘膜炎 （OM）,對(duì)其進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果13例（61.9%）發(fā)生不同程度的OM其中I度2 例，II度7例，出度3例，IV度1例。嚴(yán)重程度與術(shù)后OM®生時(shí)間相關(guān)，發(fā)生 時(shí)間越早，OMffi嚴(yán)重，愈合時(shí)間越長(zhǎng)。經(jīng)綜合治療、護(hù)理后。OM勻于346 d痊愈。提示加強(qiáng)觀察與護(hù)理能夠降低 OM勺發(fā)生率，減輕或縮短 OMW程，提高 患者的生活質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】異基因造血干細(xì)胞移植；口腔粘膜炎； 護(hù)理口腔粘膜炎（OM是指口腔的炎癥性和潰瘍性的反應(yīng)1,是異基因造 血干細(xì)胞移植術(shù)后常見(jiàn)的、具有潛在

2、危險(xiǎn)性的并發(fā)癥，目前缺乏有效的防治手 段。國(guó)內(nèi)報(bào)道，4組造血干細(xì)胞移植患者 OM®生率分別為43.5%、52.0%、 83.7%?口 85.7%;國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，2組發(fā)生率為28.6%100.0%?口 76.3%2。做 好OM勺防護(hù)，減輕患者痛苦，對(duì)順利完成治療，減少其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意 義。我院2001年12月至2004年5月對(duì)21例患者進(jìn)行了異基因造血干細(xì)胞移 植，其中13例發(fā)生OM現(xiàn)將OW理報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料21例中，男13例、女8例，年齡1561歲、平均34.3歲。其中白血 病18例，惡性淋巴瘤3例。行全相合異基因移植9例，半相合異基因移植12 例。預(yù)處理方

3、案采用TBI （全身照射）加環(huán)磷酰胺（CTX 8例；非TBI方案13 例，其中阿糖胞甘（Arac） 2 g/m2靜脈滴注2 d、白消安（Bu） 1 mg/kg 口服 3 d, CTX 45 mg/kg靜脈滴注2 d。移植物抗宿主?。℅VHD的預(yù)防采用環(huán)抱 素A （CsA）、嗎替麥考酚脂和甲氨喋吟（MTX于移植術(shù)后第1、3、6、11天 靜脈滴注。肝靜脈阻塞綜合征（VOD的預(yù)防采用前列地爾40 Ng靜脈滴注，1 次/d ,直至術(shù)后30 d。1.2 OM評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容采用WHOG癌藥物毒性反應(yīng)致0泌度3標(biāo)準(zhǔn)。O度：無(wú)粘膜炎；I 度：粘膜紅斑伴輕度疼痛，不影響進(jìn)食；II度：粘膜紅斑明顯，散在潰瘍，疼

4、痛加重，能進(jìn)半流質(zhì)飲食；出度：粘膜紅斑形成，疼痛明顯，只能進(jìn)流質(zhì)飲 食；IV度：粘膜潰瘍?nèi)诤铣善袎乃?，疼痛劇烈，不能進(jìn)食。每天檢查評(píng)估 口腔有無(wú)損傷、月中脹，粘膜潰瘍發(fā)生大 26）考笆奔沮？1.3 結(jié)果13例發(fā)生0M發(fā)生率為61.9%,發(fā)生部位多見(jiàn)頰部及咽壁兩側(cè)。觀察 發(fā)現(xiàn)，不同移植及預(yù)處理方式影響 0M勺發(fā)生。全相合移植術(shù)發(fā)生率為 66.6%,半相合移植術(shù)發(fā)生率為58.1%;預(yù)處理含TBI方案發(fā)生率為50.0%, 非TBI方案發(fā)生率為69.2%。嚴(yán)重程度與術(shù)后發(fā)生時(shí)間有關(guān)，發(fā)生時(shí)間越早， OMS度越嚴(yán)重，愈合時(shí)間越長(zhǎng)，不同程度 0蚱后發(fā)生時(shí)間及其愈合時(shí)間見(jiàn)表 1。表1 不同程度0蚱后發(fā)生

5、時(shí)間及其愈合時(shí)2 護(hù)理2.1 入無(wú)菌室前護(hù)理移植前請(qǐng)口腔科會(huì)診，徹底檢查口腔的情況，去除殘牙，修補(bǔ)齦齒。行 預(yù)處理前3 d患者用0.025%氯己定藥浴20 min后入住百級(jí)層流無(wú)菌室，予全 環(huán)境保護(hù)。了解患者飲食及口腔衛(wèi)生習(xí)慣，及時(shí)與之溝通并講明防治0M勺重要意義，與其建立友好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)其及時(shí)、正確表達(dá)身體不適。2.2 出無(wú)菌室后護(hù)理2.2.1 飲食護(hù)理：進(jìn)食清淡、易消化食物。發(fā)生口腔潰瘍時(shí)以半流質(zhì)、流質(zhì)飲食為主，如牛奶、菜粥、豆?jié){、面條等；囑患者多食新鮮的蔬菜、水 果；飯菜經(jīng)消毒滅菌待溫?zé)岷笤龠M(jìn)食；肉類需燉爛或剁細(xì)；忌食辛辣刺激食 品。2.2.2 口腔護(hù)理：有效含漱。據(jù)趙佛容等4研究，

6、含漱與口腔護(hù)理能保持口腔清潔，使寄居于口腔的微生物脫落，能預(yù)防口臭與感染。為避免 患者的隨意性，主動(dòng)幫助其掌握正確的含漱方法。采用“含、漱、咽”三步護(hù) 理法，即含一一將溶液含于口腔內(nèi)；漱一一鼓動(dòng)兩頰及唇部，使溶液充分接觸 粘膜3 min；咽一一應(yīng)用MTX勺患者吞入少量的四氫葉酸鈣混勻液（生理鹽水 500 ml加四氫葉酸鈣12 mg）,以改善MTX寸食道粘膜的損傷。漱口液選用口 靈漱口液（復(fù)方茶多酚含漱液）、2喊酸氫鈉溶液、0.02%味喃西林溶液。依次 交替漱口，1次/2 h 。本組1例IV度0M理者張口困難，傳統(tǒng)的口腔護(hù)理難以施 行，通過(guò)三步護(hù)理法示教，愿意接受并能有效漱口，縮短了0M勺愈合時(shí)

7、間。每次進(jìn)餐后根據(jù)口腔pH值選擇合適的溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。pH>7.0,用2%硼酸 溶液；<6.5,用2%碳酸氫鈉溶液；6.57.0,用0.02 %味喃西林溶液。操作 中注意動(dòng)作輕柔，以免損傷粘膜及牙齦，并詳細(xì)記錄口腔情況，以備下次比較 評(píng)估。0M勺處理。0M占膜表面先用濕棉球才«洗干凈，然后予 0.5%碘伏、金 因肽（外用重組人表皮因子衍生物）或卵黃油交替涂搽，1次/4 h。碘伏除強(qiáng)有力的殺菌作用外，還具有收斂創(chuàng)面、減少滲出的作用，可促進(jìn)新生肉芽生 長(zhǎng)；金因肽可以加速肉芽組織和上皮組織細(xì)胞增殖，縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間；卵 黃油中含有大量的核黃素，亦可促進(jìn) OM勺恢復(fù)。本組1例

8、移植術(shù)后第7天出現(xiàn) 舌下及兩側(cè)頰粘膜破潰，滲血不止，予云南白藥粉末撒于破潰處，1次/h,同時(shí)輸注新鮮血小板，12 h后出血停止。1例IV度0附痛痛難忍，予1%利多卡因 含漱，疼痛明顯緩解。1例移植術(shù)后第5天舌下及頰粘膜處見(jiàn)乳白色斑點(diǎn)，邊 緣清楚但不規(guī)則，周圍無(wú)炎癥反應(yīng)，涂片檢查示真菌感染，予生理鹽水100 ml加二性霉素B 25 mg混勻液漱口，6次/d,同時(shí)給予0.2%氟康唾注射液靜脈滴 注，OM 15 d治愈。2.2.3 心理護(hù)理：由于OM©致局部疼痛，影響休息與進(jìn)食。大部分患者將恢復(fù)進(jìn)食與疾病的康復(fù)等同聯(lián)系，發(fā)生 OMt疑為病情加重，致明顯恐懼 心理。1例15歲患兒，性格內(nèi)向，

9、移植術(shù)后第 5天發(fā)生OM因口腔劇烈燒灼 痛，影響患兒說(shuō)話及進(jìn)食，患兒拒絕口腔護(hù)理，而發(fā)生IV度OM患兒表現(xiàn)悲觀，治療順從性降低。通過(guò)溫和的語(yǔ)言和熟練的操作技術(shù)，給患兒以安全感， 取得其信任，使之了解配合治療護(hù)理的意義，患兒逐漸接受各種治療護(hù)理，OM逐漸緩解。因此應(yīng)多與患者及家屬溝通，講解 0Mg生的原因及預(yù)防方法，使患 者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進(jìn)康復(fù)。3 小結(jié)0M影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重 OMfc不及時(shí)治療，可導(dǎo)致敗血癥而危及 生命。目前認(rèn)為0M勺發(fā)病機(jī)制為大于常規(guī)劑量數(shù)倍的細(xì)胞毒性藥物對(duì)消化道 粘膜上皮細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致細(xì)胞再生和修復(fù)障礙。粘膜屏障的缺損可使 細(xì)菌、真菌等微生物侵入，在炎癥因素參與下，進(jìn)一步加重粘膜上皮的損傷。本 組0Mg生率為61.9%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致2。通常。帔生在術(shù)后第57 天，因此時(shí)骨髓處于抑制期，極易誘發(fā)感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理可以降低0M勺發(fā)生率，縮短0M勺病程。健康教育應(yīng)貫穿于治療的始終，以增加患者對(duì)治療護(hù)理的 依從性?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Armstrong T S. Stomatitis in the bone marrow transplant patient. An overview and proposed oral care protocolJ. Cancer Nurs, 1994,17(5):403.2王筱慧