新生兒重癥監(jiān)護

1、 危重新生兒監(jiān)護危重新生兒監(jiān)護 一、概況1、什么是新生兒重癥監(jiān)護？ 對病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護理，復(fù)雜的外科處理，連續(xù)的呼吸支持或其他加強干預(yù)。2、新生兒重癥監(jiān)護的發(fā)展 新生兒工作者憑興趣愛好自我培訓(xùn)，研究和改進 設(shè)備、方法。 從學(xué)術(shù)上證明某些新生兒重癥監(jiān)護方法 和措施的確切價值，然后再用于臨床服務(wù) 機構(gòu)為社會服務(wù)。 有病新生兒存活能力提高，促進早期 圍產(chǎn)服務(wù)網(wǎng)的發(fā)展。新生兒重癥監(jiān)護病房的建立。 二、新生兒重癥監(jiān)護室（ neonatal intensive care unit NICU）建立后有什么好處？NICU建立后香港瑪麗醫(yī)院出生新生兒存活率的提高出生體重 建立NICU之前 建立

2、NICU之后 存活提高百分率 （KG） 死亡率（） 死亡率（） （%） 小于1KG HK 826 656 20.6 MC 881 696 21.211.5KG HK 797 108 86.5 MC 366 216 40.9總計 HK 805 340 57.8 MC 587 392 23.2MC：北美新生兒機構(gòu) HK：香港建立NICU之前：1975-1980； 建立NICU之后：1981-1986。NICU建立后國外資料結(jié)果 未建立NICU時，VLBW后遺癥發(fā)生率高達70%; 建立NICU后，目前VLBW患兒存活者中明顯后遺癥發(fā)生率已降至10%以下結(jié)論 重癥監(jiān)護盡管價格昂貴，但這種新生兒服務(wù)已經(jīng)

3、顯示對極低出生體重兒很有效。為了使每個新生兒生后即能得到最合適的治療，建立NICU是必須。然而對于超極低體重兒（ELBW，小于1000克），重癥監(jiān)護的倫理和經(jīng)濟方面的爭論還沒結(jié)果。 三、計劃建立一個新生兒重癥監(jiān)護病房時，應(yīng)考慮哪些問題？ 1、基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備 2、醫(yī)護人員的在職培訓(xùn) 3、網(wǎng)絡(luò)的建立1.1 基礎(chǔ)設(shè)備科室必備儀器 型號各一的喉鏡、測氧儀、血糖儀、經(jīng)皮測膽儀、床邊攝片機、轉(zhuǎn)運暖箱、轉(zhuǎn)運搶救設(shè)備實驗室:電解質(zhì)、血糖測定、血氣分析24小時服務(wù) 生物化學(xué)、血液學(xué)、微生物學(xué)提出供小新生兒 需要的微量法服務(wù)。臨床支持服務(wù)：NICU有效運行，重要的支持服務(wù)應(yīng)組 織起來。如水、電、儀器檢修、病人用物

4、的保證等。1.2 NICU病室分區(qū)監(jiān)護區(qū)：每一搶救床位占地10-12m2。隔離區(qū)：隔離室應(yīng)放在有負壓換氣的房間內(nèi)，探視室：父母咨詢，母親喂奶和悲傷空屬來 訪之用。支持服務(wù)區(qū)：物品的存放、洗澡間、配奶間、治療室、會議室等。 物品存放分為三級： 一級，中央供給倉庫； 二級，鄰近治療區(qū)，供給日常用品、 尿布奶粉、床褥和各種表格； 三級，病兒床邊經(jīng)常準備的東西。1.3 每個搶救床位的基本設(shè)備 暖箱或輻射式加熱床 多功能監(jiān)護儀（T、RR、HR、SaO2、CO2監(jiān)測） 輸液泵 吸引器 復(fù)蘇囊 生命島 電源插座:10-12個 管道：氧氣源2個，空 氣源2個，負壓吸引器2-3個 1.4 NICU病室環(huán)境要求病

5、室環(huán)境要求光線光線：亮度都應(yīng)達到100 支燭光，可調(diào)節(jié)亮度。窗戶窗戶：無窗戶的墻對工作人員有抑制作用，窗 外 風(fēng)景秀麗，環(huán)境怡人。內(nèi)墻內(nèi)墻：白色和淺灰色可減少工作人員錯覺，治 療區(qū)都刷成這種顏色比較好。氧氣和壓縮空氣插座氧氣和壓縮空氣插座：氣源中心站供給，當(dāng)壓 力降低時可發(fā)出報警。1.4 NICU病室環(huán)境要求病室環(huán)境要求吸引器吸引器：負壓氣源也由中心站供給，每張監(jiān)護床個。電插座電插座：在停電時應(yīng)另有緊急供電設(shè)備，以保證生命支持儀 器仍能繼續(xù)工作。每張監(jiān)護床需要 1個電插座。 聲音聲音：要經(jīng)常檢測室內(nèi)噪音，其強度不應(yīng)超過分貝。環(huán)境控制環(huán)境控制：室內(nèi)溫度可自行調(diào)節(jié)，相對濕度保持在40-60% 之間

6、。疏散計劃疏散計劃：必需制定發(fā)生意外時的疏散計劃。疏散計劃疏散計劃 此計劃應(yīng)包括： A 由誰下令疏散及其目的地 B 由誰分配責(zé)任。 C 各種醫(yī)護人員的責(zé)任 D 需要的設(shè)備。 疏散的途徑應(yīng)張貼在醒目的地方，疏散方針及途徑都每年檢查，并應(yīng)定期進行疏散演習(xí)。2、在職人員的培訓(xùn) 證書：護士中至少有2/3對護理新生兒有經(jīng)驗，其中一部分護士拿到重癥嬰兒監(jiān)護證書。 技術(shù)培訓(xùn) 經(jīng)口氣管插管 胃腸外營養(yǎng) 心肺復(fù)蘇 淺動脈穿刺 呼吸機的應(yīng)用 中心靜脈置管 氧療 換血術(shù) 胸部物理治療 危重病兒轉(zhuǎn)運技術(shù) 各種監(jiān)護儀的應(yīng)用及數(shù)據(jù)評價 產(chǎn)房窒息兒的復(fù)蘇 素質(zhì)教育與護理人員心理支持 特別強調(diào)全心全意為病人服務(wù)的團隊精神。

7、心理支持：3 網(wǎng)絡(luò)的建立 目前城市急救以120為主要呼叫方式，以救護車轉(zhuǎn)運為主，未形成一種特定的雙向聯(lián)絡(luò)機構(gòu)，因而從轉(zhuǎn)運的數(shù)量、質(zhì)量、安全性方面均存在不穩(wěn)定因素。 網(wǎng)絡(luò)的建立，新生兒轉(zhuǎn)運開展對醫(yī)院對病兒做到了“三贏”。四、NICU收治對象 1、需要進行呼吸管理的新生兒，如急慢性呼吸衰 竭、 需要氧療、氣管插管、呼吸機治療者。 2、重癥休克 3、反復(fù)驚厥 4、重度窒息 5、極低出生體重兒 6、某些外科手術(shù)前后，如先天性心臟病、膈疝、 食道氣管瘺等 7、其他：如多器官功能衰竭、換血者、嚴重心律 紊亂、重癥敗血癥等。五、危重兒監(jiān)護五、危重兒監(jiān)護 1、入院處理 2、床位選擇 3、心電監(jiān)護 4、常規(guī)基礎(chǔ)

8、護理及病情觀察 5、搶救病兒醫(yī)護配合 6、做好記錄入院處理v入院前準備：預(yù)熱暖箱,檢查搶救單元各種設(shè)備。入院時的措施：需要緊急處理者立即搶救，后更衣。 入住NICU病兒常規(guī)給予以下基礎(chǔ)監(jiān)護措施。 心電監(jiān)護 保持氣道通暢， 吸氧。 插胃管抽出胃內(nèi)容物 抽血查電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、和血氣分析 建立靜脈通路 記錄大小便量 入院處理入院處理不需要作緊急搶救的，做好護理體檢并記錄。 內(nèi)容： A 病兒意識、神志、反應(yīng)、肢體活動度、哭聲。 B 生命體征 ：T、R、HR、BP、Wt、瞳孔對光反射、各種原始反射。 C 觀察周圍循環(huán)：皮膚色澤、有無產(chǎn)傷、頭顱有無血腫。 D 檢查靜脈通路：各種管道是否通暢，引流液

9、量及顏色。 E 掌握用藥情況。床位選擇環(huán)境安靜置輻射臺護理人員易于巡視避開有礙于觀察的有色光源3、系統(tǒng)監(jiān)護、系統(tǒng)監(jiān)護-心臟監(jiān)護：心臟監(jiān)護：使用注意點：A 必須開啟報警開關(guān)。B 使用時，將音響訊號的音量調(diào)節(jié)至使護士能清晰聽到。有經(jīng) 驗的護士可以早在發(fā)生警報之前辨別心率增快、減慢或不 齊及時處理。C 電極放置24-48小時后，導(dǎo)電膏水分蒸發(fā)干燥時，易出現(xiàn)偽 差或信號不能引出，應(yīng)及時更換。重新粘貼時，應(yīng)更換部 位，避免長時間粘貼引起皮膚損傷。D 監(jiān)護儀必須接地線。E 熒光屏顯示心電圖主要用以了解心率和心律改變，不能作為 分析心電圖用。F 新生兒心率正常值范圍 90-180次/分，一般為110-140

10、次/分。3、系統(tǒng)監(jiān)護、系統(tǒng)監(jiān)護-呼吸監(jiān)護呼吸監(jiān)護使用注意點：A 阻抗法只能測呼吸動作，不能測肺的通氣 功能，在有氣道梗阻已影響氣體交換而 嬰兒仍有呼吸動作時，仍可產(chǎn)生信號。B 新生兒呼吸特點：腹式呼吸為主，可能不 規(guī)則。C 正確區(qū)分呼吸暫停和周期性呼吸D 呼吸正常范圍：30-50次/分，呼吸與脈搏之比為1：3。 3、系統(tǒng)監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)護-血壓監(jiān)護 分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，一般用無創(chuàng)法。在周圍灌注良好時，兩種方法所測數(shù)值相近，但當(dāng)周圍灌注不足時，則應(yīng)采用直接法壓法測量。有創(chuàng)測壓時注意：A 測壓過程中需要用輸液泵或加壓向動脈內(nèi)輸 入 生 理 鹽 水 肝 素 液（1u/ml），速度為 1-3ml/hr，以保

11、持導(dǎo)管通暢，并應(yīng)在必要時 （如抽血后）加快速度沖洗。B 壓力傳感器應(yīng)置于心臟水平。C 測壓開始前先校正零點。3、系統(tǒng)監(jiān)護、系統(tǒng)監(jiān)護-脈搏血氧飽和度監(jiān)護脈搏血氧飽和度監(jiān)護使用注意點：A 由于氧離曲線特點，在曲線平坦段PaO2有明顯 變化時，SaO2變化卻很小，因而不適用于高氧血 癥的監(jiān)護。足月新生兒SaO2維持在85-95%為宜。 早產(chǎn)兒以85-90%為宜。B 黃疸、皮膚色素等影響測定，使測值偏低。C 局部動脈受壓，影響測定；周圍灌注不良時，如 低體溫、血壓過低、應(yīng)用大劑量縮血管藥時，測 值偏低。D 一氧化碳血紅蛋白；周圍有強光，新生兒光療時 均可干擾測定值。E 當(dāng)胎兒血紅蛋白大于50%時，儀器

12、顯示SaO2值常 大于95%，在新生兒，尤其是早產(chǎn)兒應(yīng)引起注意。 3 3、系統(tǒng)監(jiān)護、系統(tǒng)監(jiān)護- -體溫監(jiān)護 應(yīng)同時監(jiān)測皮-肛溫。溫度相差1.5以上，說明環(huán)境溫度過低，機體增加代謝產(chǎn)熱，或患兒處于休克早期。 體溫監(jiān)測時，傳感器貼于 腹部皮膚，調(diào)節(jié)至所需皮膚 溫度（新生兒腹部皮膚溫度 在36.5-37時，機體耗氧 量最?。?、常規(guī)基礎(chǔ)護理及病情觀察 保持安靜 體溫維持在正常范圍 維持患兒適當(dāng)?shù)捏w位 保持呼吸道通暢 保證完成當(dāng)日攝入量，保持液體24小時勻速進入。 維持各種引流管道通暢 堅持無菌操作 密切觀察病情變化5、搶救病兒醫(yī)護配合、搶救病兒醫(yī)護配合 醫(yī)師 護士甲 護士乙 判斷呼吸、心率呼救 暢

13、通呼吸道 口杯狀上氧 取復(fù)蘇囊 復(fù)蘇囊加壓給氧 吸痰 評價心率 胸外心臟按壓 藥物、氣管插管用物準備 氣管插管 協(xié)助插管 靜脈保證調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù) 接呼吸機 應(yīng)用藥物 記錄、觀察6、做好記錄 客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化。 誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)。六、如何提高重癥監(jiān)護質(zhì)量六、如何提高重癥監(jiān)護質(zhì)量? 加強自身品質(zhì)修養(yǎng)。 業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高監(jiān)護室護士素質(zhì)。 快樂工作，享受工作樂趣。七、重癥監(jiān)護過程中最容易忽視問題七、重癥監(jiān)護過程中最容易忽視問題1、物理環(huán)境不利對危重兒影響2、醫(yī)療環(huán)境對危重兒影響物理環(huán)境對危重兒影響物理環(huán)境對危重兒影響1、聲刺激 日常NICU的噪聲水平在50-72分貝。 主要來源：醫(yī)護人員、設(shè)備、報警聲。 82dB噪聲可導(dǎo)致聽力損傷。2、光刺激 引起應(yīng)急反應(yīng),體重增長、睡眠受影響。物理環(huán)境對危重兒影響物理環(huán)境對危重兒影響3、體位影響俯臥位：睡眠延長、哭吵減少，胃食道返流減少。懷抱體位：哭減少，睡眠增加。側(cè)臥或仰臥位，但上肢或下肢貼于軀干部 較之無任何處理的疼痛，新生兒心率