業(yè)務(wù)查房記錄

1、2015 年11 月護理部業(yè)務(wù)查房記錄科室腎內(nèi)日期2015/11/16主 持 人方偉責(zé)任護士鄭利娟主查人員徐穎記錄人徐靜患者姓名韓恩寶床號b11-50診斷糖尿病腎病參加人員徐穎、李雪、張曉彬、徐靜、孟葳、韓春媛、遲曉欣、趙慧麗、齊瑩、崔巖一、主持人：方偉二、查房步驟（）聽匯報病史：1.簡要病史： 患者于四年前于我院內(nèi)分泌科入院時檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白4+，無發(fā)熱，無腰酸、腰疼，無光過敏，無全身關(guān)節(jié)疼痛，給與相關(guān)治療，病情有所減輕。四個月前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。十天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，水腫呈對稱可凹陷性，數(shù)日后發(fā)現(xiàn)雙上肢及顏面水腫，但未行醫(yī)院系統(tǒng)治療。今日自覺頭暈， 于我愿急診科測得血糖為l，以糖尿病

2、腎病， 高血壓病， 頭暈待查收入我科?；颊咦园l(fā)病以來一般狀況尚可，24 小時尿量無明顯減少，大便尚可。2.輔助檢查（主要陽性結(jié)果）：?10 月 27 號尿常規(guī)：尿蛋白3?10 月 27 號電解質(zhì)：鉀l 鈉 l?10 月 27 號腎電示：肌酐l（44-133umol/l) 尿素氮l（）尿酸 l（208-428umol/l ）?10 月 30 號 24 小時尿標(biāo)本示：尿微量白蛋白24 小時（ 24 小時 )?10 月 30 號電解質(zhì)：鉀l 鈉mmmol/l?11 月 4 號腎電示：肌酐l 尿素氮 l 尿酸 l?3.治療要點： 休息低鹽、低脂、糖尿病飲食降糖、降壓、擴容、利尿、補鉀4.入院時存在的護

3、理問題：?1、 體液過多：與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)。?2、營養(yǎng)失調(diào)：與蛋白尿、攝入量減少有關(guān)?3、皮膚完整性受損：與雙下肢水腫有關(guān)?4、活動無耐力：與心肌需氧量有關(guān)?5、知識缺乏：缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識?6、潛在并發(fā)癥：高血壓危象、低血糖5.現(xiàn)仍存在的護理問題：1、活動無耐力：與心肌需氧量有關(guān)?2、潛在并發(fā)癥：高血壓危象、低血糖（二）查患者：來到病房，對患者進(jìn)行床旁體檢1.一般狀態(tài)檢查：1)生命體征的檢查（體溫：c 脈搏：78 次/分呼吸： 20 次/分血壓： 190/107 mmhg）2)意識狀態(tài)：清3)面容表情：面色蒼白浮腫4)營養(yǎng)狀態(tài)和體位：營養(yǎng)一般主動體位5)皮膚粘膜：

4、 緊而干燥6）二便：正常7）睡眠：正常8）自我感知：正常9）活動能力：受限2.?？茩z查：1)視診：顏面及眼瞼水腫2)觸診：中度水腫3)叩診：腎區(qū)無叩擊痛4)聽診：肺部正常音接著返回示教室,由鄭利娟利用 11 種健康功能型態(tài)對患者進(jìn)行整體評估。針對患者的情況提出相關(guān)的護理問題，并采取相應(yīng)的護理措施，積極實施，及時評價。（三）護理診斷1. 體液過多：與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)（ 2015 年 11 月 16 日）相關(guān)因素 護理目標(biāo) 患者水腫減輕或消退護理措施 （1）指導(dǎo)患者多臥床休息，抬高下肢，經(jīng)常變換體位（2）注意飲食限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量 +500ml，鈉鹽攝入少于3g/

5、d ，補充各種維生素（3）病情觀察準(zhǔn)確記錄 24 小時的出入量、觀察水腫情況，觀察并記錄生命體征的變化（4）用藥護理遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用評價 患者水腫減輕2.營養(yǎng)失調(diào)：與蛋白尿、攝入量減少有關(guān)（2015 年 11 月 16 日） 相關(guān)因素 護理目標(biāo) 患者的營養(yǎng)狀況逐步得到了改善護理措施 （1）幫助患者制定飲食計劃（ 1）蛋白質(zhì)正常量優(yōu)質(zhì)蛋白（2）低糖、低脂、低糖飲食（ 3）補充維生素和微量元素（2）創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，改善食物的色香味，以促進(jìn)食欲（3）定期監(jiān)測：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)評價 患者的營養(yǎng)狀況有所改善3 皮膚完整性受損：與雙下肢水腫有關(guān)（ 2015 年 11

6、月 16 日） 相關(guān)因素 護理目標(biāo) 患者皮膚無破損護理措施 （1） 指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲（2）臥床休息時，可抬高下肢（3） 保持床單位的清潔干燥（4） 指導(dǎo)患者注意保持皮膚清潔，經(jīng)常更換衣褲（5）觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰評價 患者皮膚無破潰4、活動無耐力：與心肌需氧量有關(guān)（2015 年 11 月 16 日） 相關(guān)因素 護理目標(biāo) 患者可適當(dāng)活動護理措施 （1）向患者講解適當(dāng)活動的重要性（2）合理安排運動量，根據(jù)患者的年齡、血壓和血糖的水平選擇適當(dāng)?shù)倪\動方式、運動量（3）告知患者在運動過程中如有不適，應(yīng)及時停止運動（4）自我保健與監(jiān)測，告訴患者運動時預(yù)防感冒。教會患者自測脈

7、率發(fā)現(xiàn)異常及時就診評價 患者主訴活動耐力增強，活動后無不適反應(yīng)5 知識缺乏：缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識（ 2015 年 11 月 16 日） 相關(guān)因素 護理目標(biāo) 患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監(jiān)測的方法護理措施 (1) 告訴患者糖尿病腎病的相關(guān)知識（2）向患者強調(diào)合理飲食對本病的重要性（3）根據(jù)患者的病情和活動耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱?）定期監(jiān)測血糖，復(fù)查腎功能和電解質(zhì)（5）告訴患者遵醫(yī)囑按時、按量服藥，不要使用對腎毒性較大的藥物。注意保暖，避免受涼評價 患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識及用藥（四）提問和分析：1.鄭利娟問：如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病護士李雪回答： 微量蛋白尿檢查：定量

8、檢測計時尿液（24 小時的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白2.鄭利娟問：每日鈉鹽攝入量是多少護士徐穎回答： 鈉鹽攝入量少于3g/d3.鄭利娟問：糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)護士韓春媛回答：蛋白尿，水腫和腎病綜合癥，高血壓，腎功能衰竭，貧血4.問：護士回答：5.問：護士回答：6.問：護士回答：7.問：護士回答：（五）疾病知識總結(jié)、介紹、健康教育知識等內(nèi)容：最后，由鄭利娟總結(jié)這次的護理查房的疾病知識，介紹該病的國內(nèi)外新進(jìn)展：1、 2007 年 2 月，美國國立腎臟病基金（nkf）發(fā)表的糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南及專家建議指出：既往臨床常用“糖尿病腎病”（dn）這一專業(yè)術(shù)語應(yīng)被“糖尿病腎臟疾病”（dkd）所替代。 dkd是指臨床考慮由糖尿病引起的腎臟病變，如經(jīng)腎穿刺病理檢查證實則稱為糖尿病腎小球病變。2、 目前已證實mau 是腎臟病變的早期表現(xiàn)，同時也是全身內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和小血管病變的重要標(biāo)志。 2007 年美國腎臟病基金會（nkf）有關(guān)糖尿病ckd的指南建議：采用清晨點時尿的 acr作為診斷dau 的標(biāo)準(zhǔn)方法，且確定了微量白蛋白尿的范圍是acr在 30300mg/g ，大量白蛋白尿的范圍是acr 300mg/g 。3、4.5.55.（六）護士長查房總結(jié)：糖尿病腎病是一種終身性的疾病，治療的關(guān)鍵在于預(yù)防阻止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病患者一旦確診，最好每年進(jìn)行兩次微量白蛋白尿