IgA腎病免疫治療

1、1會計學(xué)IgA腎病免疫治療腎病免疫治療 基于血紅蛋白的過氧化物酶樣反應(yīng) (orthotolodine-peroxide和 6-methoxyquinolone 浸潤的試紙條) 可發(fā)現(xiàn)痕量 (0.02- 0.03 mg/dL) 的血紅蛋白和肌紅蛋白 可發(fā)現(xiàn)非離心尿液中 5-10個/mm3 完整紅細(xì)胞5標(biāo)本的要求IgAN發(fā)病的幾個重要因素及關(guān)系發(fā)病的幾個重要因素及關(guān)系血清IgAIgAN進展性進展性IgANIgA沉積沉積IgAN的遺傳易感背景腎小球系膜機體、環(huán)境因素腎小球腎小球IgA1沉積沉積細(xì)胞因子和生長細(xì)胞因子和生長因子生成增加因子生成增加系膜細(xì)胞增殖系膜細(xì)胞增殖腎小球硬化腎小球硬化肝臟肝臟Ig

2、A1清除減少清除減少IgA1與系統(tǒng)系膜細(xì)胞結(jié)合與系統(tǒng)系膜細(xì)胞結(jié)合骨髓生成骨髓生成IgA1增加增加IgA1半乳糖基化缺陷半乳糖基化缺陷遺傳免疫損傷為致病機理免疫損傷為致病機理SLE13IgA腎病系膜區(qū)C1q 的沉積率為8.1% IgA腎病活動期與穩(wěn)定期、治療前與治療后血清及尿液補體C1q水平，C1q與各種生化指標(biāo)和腎活檢之間有相關(guān)性 補體與補體與IgA腎病腎病 Clin Nephrol. 2013 Aug;80(2):98-104. IgA腎病30例，SLE 10例作陽性對照，30例健康體檢者作對照組方法：將IgA腎病組患者按照病理Lee氏進行分組，測定血、尿中C1q、經(jīng)典途徑調(diào)節(jié)因子(sCR)

3、1，分析其相關(guān)性結(jié)論：IgA腎病循環(huán)系統(tǒng)中存在補體經(jīng)典途徑激活, 且與IgA疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)IgA腎病患者補體經(jīng)典途徑在血液及尿液中的活化及與腎損傷的關(guān)系臨床內(nèi)科雜志，2013，31，（3）15 ， 2015，arch： ， 2015，arch： Locatelli F, et al. Nature Clinical Practice Nephrology. 2006;2(1):24-31.Pozzi C, et al. J Am Son Nephrol. 2004;15:157-63.SLE， 紫癜（腎血管炎）美國1082名20-39歲成年非移植者腎活檢樣本（3/1/2001-2/28/2

4、005）FSGS：局灶性節(jié)段性腎小球硬化MPGN：系膜增生性腎小球腎炎發(fā)生率（Nair R, et al. Kidney International. 2006;69:1455-8.Li, et al. Kidney International. 2004;66:920-3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎病研究所南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎病研究所1979年年1月月-2002年年12月共采集月共采集13519例腎活檢樣本例腎活檢樣本IgA腎病腎病腎小球膜增生性腎小球腎炎腎小球膜增生性腎小球腎炎膜性腎病膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥IgM腎病腎病系膜毛細(xì)管性腎炎系膜毛細(xì)管性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎

5、炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎MCD總體總體病例數(shù)病例數(shù)%4199237791855739631425517686927845.2625.629.896.004.273.382.751.900.93100.00秦巖秦巖,李學(xué)旺等李學(xué)旺等. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2004,26(2):160-163.蛋白尿秦巖秦巖,李學(xué)旺等李學(xué)旺等. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2004,26(2):160-163.肌酐血壓病理肉眼血尿DAmico G. Semin Nephrol, 2004,24(3):179-96.樂偉波,等. 腎臟病與透析腎移植雜志,

6、 2011,20(2):101-108血肌酐升高嚴(yán)重蛋白尿高血壓廣泛和廣泛和/或節(jié)段性腎小球硬化和或節(jié)段性腎小球硬化和/或顯著小管或顯著小管間質(zhì)損傷間質(zhì)損傷腎小球和小管間質(zhì)損傷高評分腎小球和小管間質(zhì)損傷高評分或或IV型和型和V型損傷型損傷DAmico G. American Journal of Kidney Diseases. 2000;36:227-37.強預(yù)測指標(biāo)中等預(yù)測指標(biāo)血管性高血壓顯著毛細(xì)管外增生免疫抑制是治療IgA腎病的基本Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3694370128中國科學(xué)院學(xué)報，2013，F(xiàn)eb肌酐未倍增、肌酐未倍增、eGFReG

7、FR未下降未下降50%50%或腎功能未衰竭（或腎功能未衰竭（CoxCox回歸）回歸）指標(biāo)指標(biāo)IndexIndex單變量單變量多變量多變量HRHR（95% CI95% CI）P PHRHR（95% CI95% CI）P PMM0.6(0.3-1.3)0.6(0.3-1.3)0.2290.2290.6(0.3-1.4)0.6(0.3-1.4)0.2750.275E E0.8(0.4-1.8)0.8(0.4-1.8)0.6220.6220.8(0.4-1.80.8(0.4-1.80.5790.579S S1.5(0.6-3.9)1.5(0.6-3.9)0.4480.4481.0(0.4-2.7)1.

8、0(0.4-2.7)0.9610.961T T5.0(3.1-8.1)5.0(3.1-8.1)0.0013.5g/dIgAN IIIgAN IIIIgAN IIIgAN IIIIgAN IIIgAN III觀察觀察ACEI治蛋白：治蛋白：T2或或少量激素少量激素蛋白和病理蛋白和病理半量激素半量激素免疫抑制劑免疫抑制劑治蛋白治蛋白足量激素足量激素蛋白和病理蛋白和病理足量激素足量激素免疫抑制劑免疫抑制劑IgAN IV？?。?！小管間質(zhì)小管間質(zhì)免疫抑制劑重要 CTX，不可替代的首選，累積量重要 6-8-12克 口服：100mg/天 靜脈：0.4-0.6 IV1-2周 監(jiān)測血WBC總計數(shù)和分類， 趨勢重

9、要，必要時停用2周 MMF antimetabolites and inhibit purine metabolism可選免疫抑制劑 神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑 calcineurin inhibitor環(huán)孢霉素A Cyclosporine FK506tacrolimus 雷公藤 羥氯奎 依木蘭血尿型隱匿性腎炎型慢性腎炎型惡性高血壓IgAN 分型 I II III IV V腎病綜合癥急進性腎炎AINSLE剩剩余余的的 高血壓 高血脂 糖尿病 感染 BM抑制 環(huán)孢霉素 FK506 激素 雷帕霉素 MMF CTX 雷公藤 青藤堿如何保障安全如何保障安全-預(yù)防感染預(yù)防感染肺部護理： 細(xì)菌 病毒（AISD） 真

10、菌PCT濃度（濃度（ng/ml）解釋解釋建議建議0.05正常人0.25基本沒有細(xì)菌感染的可能不必使用抗生素0.25通過治療低于此濃度停用抗生素10.0如果可以除外嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷，即可證明存在嚴(yán)重細(xì)菌感染伴隨全身炎癥反應(yīng)（如膿毒癥伴器官功能衰竭或休克）明確病原學(xué)診斷；尋找病灶，給予特異抗感染治療或支持治療(13)-D-葡聚糖是除接合菌外所有真菌感染的的早期診斷，其陽性時間早于感染臨床表現(xiàn)和高分辨CT等影像學(xué)變化。另外，血漿中(13)-D-葡聚糖濃度的動態(tài)變化，還可以反映臨床抗真菌治療的效果?！緟⒖贾捣秶俊緟⒖贾捣秶?100.5pg/ml：陽性腎功能不全新月體腎炎血管炎血肌酐1.5-3mg/dl

11、血肌酐3mg/dlIgAN III/IVIgAN IVIgAN V強化免疫抑制治療非透析治療Or 替代治療ACEI激素免疫抑制劑非透析治療非透析治療:低蛋白飲食，對癥、綜合治療；低蛋白飲食，對癥、綜合治療；替代治療：替代治療：ACEI?激素免疫抑制劑?!曾經(jīng)的治療時間， 蛋白尿量 急病史 IgA腎病30例，SLE 10例作陽性對照，30例健康體檢者作對照組方法：將IgA腎病組患者按照病理Lee氏進行分組，測定血、尿中C1q、經(jīng)典途徑調(diào)節(jié)因子(sCR)1，分析其相關(guān)性結(jié)論：IgA腎病循環(huán)系統(tǒng)中存在補體經(jīng)典途徑激活, 且與IgA疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)IgA腎病患者補體經(jīng)典途徑在血液及尿液中的活化及與腎

12、損傷的關(guān)系臨床內(nèi)科雜志，2013，31，（3）61 ， 2015，arch： Li, et al. Kidney International. 2004;66:920-3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎病研究所南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎病研究所1979年年1月月-2002年年12月共采集月共采集13519例腎活檢樣本例腎活檢樣本IgA腎病腎病腎小球膜增生性腎小球腎炎腎小球膜增生性腎小球腎炎膜性腎病膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥IgM腎病腎病系膜毛細(xì)管性腎炎系膜毛細(xì)管性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎MCD總體總體病例數(shù)病例數(shù)%419923779

13、1855739631425517686927845.2625.629.896.004.273.382.751.900.93100.00血肌酐升高嚴(yán)重蛋白尿高血壓廣泛和廣泛和/或節(jié)段性腎小球硬化和或節(jié)段性腎小球硬化和/或顯著小管或顯著小管間質(zhì)損傷間質(zhì)損傷腎小球和小管間質(zhì)損傷高評分腎小球和小管間質(zhì)損傷高評分或或IV型和型和V型損傷型損傷DAmico G. American Journal of Kidney Diseases. 2000;36:227-37.強預(yù)測指標(biāo)中等預(yù)測指標(biāo)血管性高血壓顯著毛細(xì)管外增生免疫抑制是治療IgA腎病的基本本研究本研究 shi等等牛津牛津病例數(shù)（病例數(shù)（n）533410265激素使用率激素使用率65%42.7%29%免疫抑制劑使用率免疫抑制劑使用率71.3%20%9%ESRD發(fā)生率發(fā)生率2.8%7.3%13%恰當(dāng)而安全地使用免疫抑制劑恰當(dāng)而安全地使用免疫抑制劑有可能改善有可能改善IgA 腎病預(yù)后！腎病預(yù)后！1 中國醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2013年第1期；2 Clin J Am S