上瞼下垂臨床路徑(2019年版)

1、上瞼下垂臨床路徑（2019 年版）一、上瞼下垂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為上瞼下垂（ ICD-10: Q10.10 ），行上瞼下垂 矯正術 （ICD-9-CM-3:08.31/08.32/08.33/08.34/08.35/ 08.36） 。（二）診斷依據根據眼科學 （趙堪興，楊培增主編，人民衛(wèi)生出版 社），眼科臨床指南（ PPP ）（美國眼科學會編，中華醫(yī)學 會眼科學分會譯，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年）。1. 上瞼緣的正常位置在上方角膜緣和上方瞳孔緣的中 部，具體位置有小的差異，正常情況下睜眼平視時，上瞼緣 約位于角膜緣下 2mm ；排除額肌作用下，上瞼緣遮蓋角膜 >

2、;2mm即可診斷上瞼下垂。2. 鑒別診斷：（ 1 ）因神經系統(tǒng)疾病如重癥肌無力、 霍納綜合征（Horner syndrome ）、動眼神經麻痹， 以及其他眼部或全身 性疾病所致的獲得性上瞼下垂。（ 2 ）頜動瞬目綜合征 Jaw Winking syndrome ，亦即 Marcus-Gunn 現(xiàn)象（ Marcus Gunn phenomenon ）。（三）治療方案的選擇根據眼科手術學理論與實踐（George L.Spaeth 原 著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年，第 3 版）。1 .先天性上瞼下垂：（ 1 ）輕至中度上瞼下垂，因為瞳孔可以部分或全部暴 露，故較少發(fā)生形覺剝奪性弱視，故可以在患

3、者年齡較大， 可以配合局部麻醉后手術矯正，如考慮社會心理因素，可以 在學齡前期即35歲手術。（2）重度上瞼下垂，因瞳孔全部遮蓋，仰頭視物，為預防 形覺剝奪性弱視及脊柱發(fā)育問題，可在 3 歲左右手術。2. 后天性上瞼下垂：（1） 外傷性上瞼下垂， 急性外傷可行提上瞼肌修復。如為陳舊性損傷，則待局部瘢痕組織軟化后可考慮手術。（2）腱膜性上瞼下垂，影響外觀和生活即可手術。（3）動眼神經麻痹，重癥肌無力及其他后天性上瞼下垂， 首先治療原發(fā)病，待原發(fā)病穩(wěn)定半年以上可考慮手術。3. 根據患者病情選擇手術方式：包括提上瞼肌縮短術、 額肌瓣懸吊術、闊筋膜或硅膠條懸吊術、M tiller肌縮短術和聯(lián)合筋膜鞘（C

4、FS ）懸吊術等，建議手術設計重瞼切口，隱 藏術后切口疤痕。 。四）標準住院日為 4 7 天五）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合 ICD-10: Q10.10 上瞼下垂疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。(六) 術前準備(術前評估)12天1. 必需的檢查項目：( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī)。( 2)肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查(乙型肝 炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等) ；。( 3 )心電圖、 X 線胸片(全身麻醉患兒) 。2. 眼部?？茩z查：( 1 )檢查視力、屈光狀態(tài)和矯正視力。( 2)檢查瞼緣角膜映光

5、距離、瞼裂大小、提上瞼肌肌 力、額肌肌力和上瞼下垂量。( 3 )檢查眼位、眼球運動，重點檢查上直肌功能。( 4 )檢查有無貝爾現(xiàn)象( Bell phenomenon )和上瞼遲 滯現(xiàn)象。( 5 )檢查有無頜動瞬目綜合征，必要時進行新斯的明 試驗。3. 根據患者病情可選擇超聲心動圖等。(七) 預防性抗菌藥物選擇與使用時機2015 43 號）執(zhí)行，結合患者病情合理使用抗菌藥物。 其中硅膠條懸吊術患者因異物植入可考慮術前預防性靜滴 給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。2.選用喹諾酮類或妥布霉素（兒童）類眼液，預防性用藥時間為13天。（八）手術日為入院第 23天1. 麻醉方式：局部麻醉或全

6、身麻醉（兒童）。2. 手術內固定物：無。3. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術后住院恢復 3 4 天1. 必須復查的檢查項目：（ 1 ）角膜上皮、上瞼、結膜情況。（ 2）縫線位置、切口對合情況。（ 3）眼球運動情況和貝爾現(xiàn)象。2. 術后用藥：術后給予喹諾酮類或妥布霉素（兒童）類 滴眼液預防感染，用藥時間 34 天；根據患者眼瞼閉合不 全情況，酌情使用人工淚液滴眼液及眼膏，用藥時間 34 天。（十）出院標準1. 傷口愈合好，無活動性出血及感染征象。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.術前實驗室檢查異常，需要復查相關檢查，導致住院 時間延長。2.有影響手術的合并

7、癥，如矯正不足、矯正過度、上瞼 內翻倒睫、暴露性角膜炎、結膜脫垂和眉額區(qū)血腫等，需要 進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。二、上瞼下垂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上瞼下垂（ ICD-10 : H02.4 , Q10.10）行上瞼下垂矯正術（ICD-9-CM-3:08.3）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標準住院日：47天時間住院第1天住院第12天住院第23天（手術日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開實驗室檢查單或補充完善完善上級醫(yī)師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫(yī)師查房完成術前準備與術

8、前評估 行術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診住院醫(yī)師元成術前小結、上級 醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽手術知情同意書向患者及家屬交待圍術期注 意事項手術術者完成手術記錄住院醫(yī)師元成術后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交待病情及術后注 意事項重占八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑眼科三級護理飲食抗菌藥物滴眼液點術眼臨時醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功 能、凝血功能、感染性疾 病篩查需全麻者查X線胸片、心 電圖超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在局部麻醉或 全身麻醉下行上瞼下垂矯正 術：額肌瓣懸吊術、額肌筋膜 瓣懸吊術、硅膠條懸吊術、闊 筋膜懸吊術；提上瞼肌前徙、 縮短或折

9、疊術、聯(lián)合筋膜鞘懸 吊術、Mu Iler肌縮短術術前禁食、禁水（全身麻醉患 者）術前術眼結膜囊沖洗長期醫(yī)囑眼科術后二級護理飲食抗菌藥物滴眼液點術眼抗菌藥物眼膏涂術眼臨時醫(yī)囑 今日在局部麻醉或全身麻醉下行 上瞼下垂矯正術：額肌瓣懸吊術、 額肌筋膜瓣懸吊術、硅膠條懸吊 術、闊筋膜懸吊術；提上瞼肌前 徙、縮短或折疊術、聯(lián)合筋膜鞘 懸吊術、Mu Iler肌縮短術傷口冰敷主 要 護 理 工 作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介 紹入院護理評估醫(yī)院相關制度介紹執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣教、生命體征監(jiān)測 介紹相關治療、檢查、用 藥等應注意的問題完成護理記錄單書寫指導患者盡快適應病區(qū)環(huán)境介紹有關疾病的護理知識介紹相關治療、檢查、用藥等

10、 應注意的問題術前心理與生活護理 健康宣教：術前術中注意事項執(zhí)行手術前醫(yī)囑元成術前護理記錄單書與觀察生命體征變化傷口滲出健康宣教：術后注意事項術后心理與生活護理執(zhí)行術后醫(yī)囑完成手術當日護理記錄單書寫 觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關治療、檢查、用藥等應 注意的問題病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第35天 （術后第12天）住院第56天 （術后第3天）住院第7天（術后第4天，出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，觀察病情 變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書 寫注意眼瞼腫脹瘀血程度， 眼瞼瞼緣位置，瞼裂閉合 不全程度觀察有無

11、結膜脫垂，角膜 是否清亮，角膜上皮是否 有脫失上級醫(yī)師查房，進行手術及 傷口評估，確疋有無手術并 發(fā)癥，觀察切口愈合情況， 明確是否出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書 寫 元成出院記錄、 病案首頁、出 院證明書向患者及家屬交待出院后的 注意事項，如返院復診的時 間、地點，發(fā)生緊急情況時的 處理重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑眼科術后二級護理飲食抗菌藥物滴眼液點術眼 抗菌藥物眼膏涂術眼臨時醫(yī)囑術眼常規(guī)換藥術眼敷料包扎、傷口冰敷長期醫(yī)囑眼科術后二級護理飲食抗菌藥物滴眼液點術眼 抗菌藥物眼膏涂術眼 臨時醫(yī)囑術眼常規(guī)換藥出院醫(yī)囑出院帶藥術眼抗菌藥物眼膏涂眼術眼潤眼凝膠涂眼術后710天拆除術眼上眼 瞼皮膚縫線（門診）術后復診弱視治療主要護理工作 執(zhí)行術后長短期醫(yī)囑健康宣教：手術后相關注 意事項，介紹有關患者康 復鍛煉方法術后用藥知識宣教監(jiān)測患者生命體征變化、觀察術眼：倒睫/結膜脫垂 /暴露性角膜炎/瞼緣位置 /腫脹程度 執(zhí)行醫(yī)囑，落實