高乳酸與休克PPT學(xué)習(xí)教案

1、高乳酸與休克 乳酸(lactate ，LA)是無(wú)氧酵解的特異性產(chǎn)物 。由丙酮酸還原而成 。當(dāng)缺氧或丙酮酸未及時(shí)氧化時(shí)即還原為乳酸 。 在組織灌注不足、氧合不足時(shí)，會(huì)使體內(nèi)乳酸升高，導(dǎo)致乳酸性酸中毒。第1頁(yè)/共38頁(yè)主要內(nèi)容 乳酸的代謝 乳酸中毒的分類 高乳酸血癥和膿毒癥休克的關(guān)系第2頁(yè)/共38頁(yè)乳酸鹽的正常代謝 正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.41.4mmol/L 丙酮酸濃度為0.070.14mmol/L 兩者比值為10:1，一般151 第3頁(yè)/共38頁(yè)乳酸的產(chǎn)生 乳酸通過(guò)糖代謝替代途徑產(chǎn)生。 當(dāng)足夠的氧保持NAD與NADH適當(dāng)比例時(shí)，丙酮酸就轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A，乙酰輔酶A進(jìn)入三羧

2、酸循環(huán)， 每一分子糖完全氧化產(chǎn)生38個(gè)ATP分子。 第4頁(yè)/共38頁(yè) 糖原 葡萄糖 丙氨酸6-磷酸果糖 1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸 脂肪酸 草酰乙酸 乙酰輔酶A 草酸 三羧酸 循環(huán)丙酮酸的代謝 乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶復(fù)合體丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶第5頁(yè)/共38頁(yè)乳酸生成過(guò)多 組織氧供不足：CO中毒 組織灌注不足 ：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙） 應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥 組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物第6頁(yè)/共38頁(yè)在缺氧的情況下 NADH蓄積，抑制了乙酰輔酶A的形成，使丙酮酸通過(guò)無(wú)氧代謝形成

3、乳酸，結(jié)果每一分子糖的代謝僅產(chǎn)生2個(gè)ATP分子。 這就導(dǎo)致了乳酸大量生成和ATP形成減少。 因此過(guò)量的乳酸蓄積是缺氧嚴(yán)重程度的敏感、早期、定量指標(biāo)。 第7頁(yè)/共38頁(yè) 糖原 葡萄糖 丙氨酸6-磷酸果糖 1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸 脂肪酸 草酰乙酸 乙酰輔酶A 草酸 三羧酸 循環(huán)丙酮酸的代謝 乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶復(fù)合體丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶第8頁(yè)/共38頁(yè)Basal lactate productionMuscleBrainRBCWBCPlateletsRenal medullaGut mucosaSkin0.

4、13 mmol/kg/hr0.14 mmol/kg/hr 0.18 mmol/kg/hr0.11 mmol/kg/hr0.11 mmol/kg/hrTotal = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg第9頁(yè)/共38頁(yè)乳酸清除 機(jī)體對(duì)乳酸的基礎(chǔ)生成率和轉(zhuǎn)化率處于一種平衡狀態(tài)，體內(nèi)乳酸的升高應(yīng)歸結(jié)于乳酸生成增加和/或肝臟代謝乳酸能力及腎的最大轉(zhuǎn)化能力降低。第10頁(yè)/共38頁(yè)糖異生途徑：乳酸以糖原的形式儲(chǔ)存，機(jī)體可以通過(guò)糖異生補(bǔ)充血糖 （肝和腎臟皮質(zhì)）三羧酸循環(huán)途徑：進(jìn)入線粒體氧化功能，在肝、腎中進(jìn)行經(jīng)腎臟分泌排出肝腎功能的維持得保證充足的組織灌注量和動(dòng)脈血氧含量，因此心臟和

5、肺在乳酸清除過(guò)程中也發(fā)揮了間接的作用。 乳酸的清除第11頁(yè)/共38頁(yè)Hyperlactataemia ( 2mmol/L)第12頁(yè)/共38頁(yè)主要內(nèi)容 乳酸的代謝 乳酸中毒的分類 高乳酸血癥和膿毒癥休克的關(guān)系第13頁(yè)/共38頁(yè) 乳酸中毒的分類第14頁(yè)/共38頁(yè)第15頁(yè)/共38頁(yè)A型(有組織低氧血癥的臨床證據(jù)) 休克(心源性、膿毒性、低血容量性) 局部低灌注(肢體和腸系膜缺血) 嚴(yán)重低氧血癥 CO中毒 嚴(yán)重哮喘第16頁(yè)/共38頁(yè)B1(與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒) 糖尿病 肝病 惡性腫瘤 膿毒癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 維生素B1缺乏癥第17頁(yè)/共38頁(yè)B2(由藥物和毒素引起的乳酸中毒) 乙醇 甲醇 乙烯乙二醇

6、果糖山梨醇 木糖醇 水楊酸鹽 對(duì)乙酰氨基酚 腎上腺素 麻黃堿 間羥舒喘寧 氰化物硝普鈉異煙肼 丙烯乙二醇第18頁(yè)/共38頁(yè)B3(由先天代謝障礙導(dǎo)致的乳酸中毒) 葡萄糖6磷酸酶缺乏癥 1, 6-二磷酸果糖酶缺乏癥 丙酮酸羧化酶缺乏癥 丙酮酸脫氫酶缺乏癥 氧化磷酸化酶缺乏癥第19頁(yè)/共38頁(yè)其它 D-La(右旋異構(gòu)體乳酸中毒)低血糖 第20頁(yè)/共38頁(yè)主要內(nèi)容 乳酸的代謝 乳酸中毒的分類 高乳酸血癥和膿毒癥休克的關(guān)系第21頁(yè)/共38頁(yè)膿毒癥休克與乳酸酸中毒 內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物，導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的合成和釋放。影響血管舒縮張力，微血管通透性增加，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低，血壓下降。

7、 交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官血流量下降 ，乳酸產(chǎn)生增加。 肝門脈血流量的降低，肝臟對(duì)乳酸的攝取減少。第22頁(yè)/共38頁(yè)膿毒癥休克與乳酸酸中毒 細(xì)菌釋放過(guò)多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化 形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加。 組織低灌注氧供減少， 導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙 ，乳酸生成增加和清除減少。第23頁(yè)/共38頁(yè)成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 血乳酸嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。 血乳酸持續(xù)升高與APACHE 評(píng)分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸可

8、作為評(píng)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。第24頁(yè)/共38頁(yè) 411名患者分析嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的風(fēng)險(xiǎn)因素,其中關(guān)于血漿乳酸值結(jié)果如下：生存組死亡組血乳酸值mmol/L4.7（3.4-6.4）5.4（4.1-8.2）結(jié)果表明乳酸清除水平與患者死亡率相關(guān)，血乳酸水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。Drumheller, B. C., et al. (2016). Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency dep

9、artment. J Crit Care 31(1): 13-20.第25頁(yè)/共38頁(yè) 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患者血乳酸水平2.5mmol/L的院內(nèi)28天死亡率是血乳 酸值2.5mmol/L患者的2.9倍。 結(jié)果表明血乳酸的監(jiān)測(cè)可以幫助對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，及時(shí)指導(dǎo)治療。 Filho, R. R., et al. (2016). Blood Lactate Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis- Time for a Reappraisal? A Retrospective Cohort Study. Shock Publis

10、h Ahead of Print. 血乳酸水平院內(nèi)28天死亡率2.5mmol/L 2.5mmol/L16.9%5.8%第26頁(yè)/共38頁(yè) 血乳酸水平與患者死亡率成直線相關(guān)Trzeciak, S., et al. (2007). Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care Med 33(6): 970-977第27頁(yè)/共38頁(yè)成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

11、乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 高乳酸時(shí)間( lactime)的概念,即乳酸 2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。 嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血及乳酸清除率的變化（C級(jí)）第28頁(yè)/共38頁(yè)膿毒癥休克時(shí)監(jiān)測(cè)血乳酸的意義 乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸并觀察乳酸隨時(shí)間變化曲線可以幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化： 乳酸水平下降病情逐漸好轉(zhuǎn)； 乳酸持續(xù)增高或突然增高病情惡化； 乳酸急劇增高預(yù)后不良 第29頁(yè)/共38頁(yè) 乳酸清除率（初始乳酸值復(fù)測(cè)血乳酸值）/ 初始乳酸值x100% 高乳酸時(shí)間( lactime)乳酸 2mmol/L所持續(xù)時(shí)間乳酸清除率第30頁(yè)/共38頁(yè) 229個(gè)重癥膿毒

12、癥和膿毒癥休克病人，根據(jù)24-48h內(nèi)的乳酸清除率將患者分為兩組： 院內(nèi)30天的死亡率對(duì)比結(jié)果如圖： 結(jié)果說(shuō)明:乳酸清除率低與死亡率高相關(guān)，乳酸清除率可以指導(dǎo)膿毒癥休克患者的后期治療。Chertoff, J., et al. (2016). Prognostic utility of plasma lactate measured between 24 and 48 h after initiation of early goal-directed therapy in the management of sepsis, severe sepsis, and septic shock. J I

13、ntensive Care 4: 13.第31頁(yè)/共38頁(yè)同樣說(shuō)明:乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率還可以指導(dǎo)將患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。Bhat, S. R., et al. (2015). Lactate Clearance Predicts Survival Among Patients in the Emergency Department with Severe Sepsis. West J Emerg Med 16(7): 1118-1126.第32頁(yè)/共38頁(yè) 以6h和24h乳酸清除率（Lactate clearance，LC）為觀察目標(biāo)存活組死亡組6h LC24h LC31.

14、4%51% 9.3% 12% 結(jié)論：乳酸清除率可用于判斷膿毒癥休克患者預(yù)后。Ha, T. S., et al. (2016). Lactate clearance and mortality in septic patients with hepatic dysfunction. Am J Emerg Med 34(6): 1011-1015.第33頁(yè)/共38頁(yè)乳酸清除率對(duì)評(píng)估預(yù)后的臨床價(jià)值 李文雄等對(duì)膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā)現(xiàn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），但動(dòng)態(tài)觀察則發(fā)現(xiàn)存活組血乳酸值逐步降低到正常，而死亡組則持續(xù)升高。 王東浩分析了247例重度膿毒癥病人的初

15、始血乳酸濃度和入ICU 12h后乳酸清除率與最終轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組的初始血乳酸濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組 Levraut等前瞻性觀察了56例血乳酸正?；蜉p度增高的膿毒癥病人，分析其乳酸清除率與28d病死率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者（0.005），說(shuō)明乳酸清除率低是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子第34頁(yè)/共38頁(yè)血乳酸水乎還存有一些局限性 肝功能不全的sepsis病人，血乳酸濃度明顯高于同等應(yīng)激水平而肝功能正常的感染病人。這與不同肝功能狀態(tài)下乳酸的合成及清除速度不同、丙酮酸代謝障礙等有關(guān)。 ICU內(nèi)許多常用藥物和成分會(huì)影響乳酸檢測(cè)，如應(yīng)用撲熱息痛，維生素C，人絨膜促甲狀腺激素，阿司匹林，膽紅素。第35頁(yè)/共38頁(yè) 早期有研究表明24%-34%膿毒癥和膿毒癥休克患者血乳酸水平在參考值范圍內(nèi)，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的可能原因有以下幾個(gè)方面： 疾病尚處于早期，此時(shí)雖然患者有膿毒癥表現(xiàn)，但組織灌注尚且良好。 肝臟對(duì)乳酸的清除能力代償性升高，血乳酸增高會(huì)激活肝臟和骨骼肌