省衛(wèi)生廳第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書

1、技術編號口 口 口 口口湖南省第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書醫(yī)療機構名稱:申請技術：申請日期：受理機構：受理日期：湖南省衛(wèi)生廳二o o九年制填寫說明一、申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要 清晰易辨。二、本申請書一式10份，用a4紙打印，并于左側裝訂成冊。三、本申請書應附如下資料：1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件（加蓋公章）2、醫(yī)療機構基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員 情況、設備和技術條件情況等）3、本機構醫(yī)學倫理審查報告4、本機構醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、 專業(yè)、職務、職稱等情況）5、與本技術相關的管理制度和質量保障措施6、與本技術相

2、關的知情同意書模版7、開展本技術的風險評估與應急預案8、和關的臨床試驗研究報告醫(yī)療機構基本情況名稱性質綜合性洪院 專科醫(yī)院其它：醫(yī)院等級級等其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構負責人聯(lián)系電話技術聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地而積：平方米床位數(shù)：張在編人員：人相 診 科 登 情相應 科室 設置 情況二、主要技術人員情況1.技術人員總體情況2.技術負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務匕業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1、何時何地開始從事木技術的專業(yè)工作2、木技術專業(yè)培訓（進修）情況a）時間:b）地點:c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3、專業(yè)工作簡

3、述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：3.主要工作人員簡況a姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務匕業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事木技術的專業(yè)工作2. 木技術專業(yè)培訓（進修）情況a）時間:b）地點:c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4.主要工作人員簡況b姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務匕業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1、何時何地開始從事木技術的專業(yè)工作2、木技術專業(yè)培訓（進修）情況a）時間:b）地點:c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3、

4、專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：5.主要工作人員簡況c姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務匕業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1、何時何地開始從事木技術的專業(yè)工作2、木技術專業(yè)培訓（進修）情況a）時間:b）地點:c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3、專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、技術所在科室的專用設備、設施及工作基礎場 所 情 況獨立病區(qū)個其它場所情況（包括專用實驗室等） 名稱； 名稱； 名稱； 名稱；總面積平方米設 備 情 況名稱必備設備應有設備相關診 療技術綜 合 技 術 情 況已開展技術開展時間獨立病床張平方米。

5、平方米。 平方米。 平方米。型號及產地臺數(shù)工作量（例/年）手術成功率（%）備注（存活情 況）四、相關輔助設施情況手術室工作用房而積平方米衛(wèi)生標準類主要相關 設備參與技術 相關人員（13 人）姓名憫j出生 年月學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參本技 術例數(shù)重癥 醫(yī)學科工作用房血積平方米病床張衛(wèi)牛標準類設備條件（主要相關設備）參與技術 相關人員（13 人）姓名出生 年月學歷 學位職務職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本技 術例數(shù)相關 實驗室工作用房面積平方米一衛(wèi)生標準類設備條件 （主要相關設備）參與技術 相關人員（1-3 人）姓名*1別出生 年刀學歷 學位職務職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本技 術例數(shù)影

6、像檢 查科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)牛標準類設備條件 （主要相關設備）參與技術 相關人員（13人）姓名*1別出生 年月學歷 學位職務職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與木技 術例數(shù)其它相 關科室名稱工作用房而積平方米衛(wèi)生標準類設備條件 （主要相關設備）參與技術 相關人員（1 -3 人）姓名*1別出生年月學歷 學位職務職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與木技 術例數(shù)其它相 關科室名稱工作川房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件 （主要相關設備）參與技術 相關人員 （1-3 人）姓名出生 年月學歷 學位職務職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本技 術例數(shù)五、開展本技術的目的.意義和實施方案1. 冃的和意義2. 實施方案六、本技術的基本情況1.國內外應用情況2.適應證3. 禁忌證4. 不良反應5.技術路線6.質量控制措施7.療效判定標準和評估方法8.與其他醫(yī)療