高尿酸血癥及其腎損害的治療及進展

1、高尿酸血癥及其腎損害的治療及進北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科章友康在上堂課中老師對高尿酸血癥及貢腎損害的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷進行 了講解，下面我們重點來學習其治療，并了解一下國內(nèi)外最新研究進展。一、一般處理1. 控制飲食總熱量，限制或禁酒（特別是啤酒）和減少攝入富含嚓吟的食物（如動物內(nèi)臟、海鮮、肉 湯），控制蛋白熱量應(yīng)于l.og-kg-.do多吃蔬菜（少食豆類、菌類），避免長期高果糖飲食，多飲水使尿 罐保持在2000ml/do2. 應(yīng)用碳酸氮鈉或枸椽酸鈉合劑堿化尿液，使尿ph維持在6. 26. 8;但不宜過分堿化使尿ph>7. 0,以 免鈣鹽沉積。3. 避免誘發(fā)因素和積極治療

2、引起高尿酸血癥相關(guān)疾病，如高血壓、高脂血癥和糊尿病等。4 .慎用抑制尿酸排泄的藥物如噬嗪類利尿劑。知識鏈接含高嚓吟的食物各種動物內(nèi)臟（如腦、肝、腎、心）、肉湯和啤酒等瞟吟含量極高，每100克中含1501000毫克嚓吟。食物中瞟吟含量的分類笫類：動物內(nèi)臟、肉湯（長時間燉熬）、啤酒、血卵；此類嚟吟含量最高。第二類：大部分魚類、貝類、禽類和肉食；蔬菜中以豆類、干果、蘆筍、菜花、四季豆、花牛、蘑菇等含量較高。第三類：牛奶、雞蛋、米及而制品、大部分蔬菜和水果（注：蔬菜水果多屬堿性食物）；嚓吟含量較少。r前臨床上常用的治療高尿酸血癥的藥物有哪些?思考二、高尿酸血癥的藥物治療1. 尿酸合成抑制劑臨床上最常用

3、黃瞟吟氧化酶抑制劑-別瞟吟醇來抑制尿酸合成、降低血尿酸。適宜丁促進尿酸排出量無 效或不能耐受者，已有尿酸結(jié)和/或痛風石形成者。別嚟吟醇初始劑量200400mg/d,分二次服用；維持劑 量為 100200 mg/do別嚟吟醇在休內(nèi)半衰期短，僅23小時，迅速氧化為有生物活性別黃喋吟（axipurinol）,其半衰期 長達1830小時。別嚓吟醇的10%及氧化產(chǎn)物-別黃嚓嶺的70%由腎排岀，故腎功能不全應(yīng)調(diào)整劑蜃。與利 尿劑（噬嗪類、咲塞米）合用導致藥物體內(nèi)蓄積，也需減少劑量。硫哇喋吟是喋吟合成的抑制劑，其代謝受別瞟吟醇的抑制，它與別嚓吟醇合用務(wù)必減量至常用量25%。 主耍副作用有皮疹、胃腸道反應(yīng)、肝

4、功損傷、骨髄抑制（少見1%）,少數(shù)過敏性間質(zhì)性腎炎，甚至致死的 超敏綜合征（hypersensitity syndrome, 1/4病人因感染而死亡）。2. 促進尿酸排泄藥物（1）機理阻止或減少腎小管的重吸收，從而增加尿酸的排泄。適用于尿尿酸排出在正常范圍之內(nèi)，腎功基木正 常和無腎結(jié)石者的高冰酸血癥患者。（2）應(yīng)用注意事項 保持足夠尿量和尿液堿化； 腫瘤放、化療時或組織大量溶解時急性高尿酸血癥,不宜用足量促尿酸排泄藥物; 不宜應(yīng)用于痛風發(fā)作期； ccr<30ml/min和已有腎結(jié)石者不宜使用。（3）常用藥物 苯澳馬?。鹤顬槌Ｓ?，可以完全抑制尿酸轉(zhuǎn)運蛋白（urat-1）對尿酸 的轉(zhuǎn)運，作用

5、強效。有效劑量為50100mg/d,每日一次，毒副作用相對較 低和輕微。 丙磺舒：抑制尿酸鹽在近端腎小管重吸收。少數(shù)多至1/3病人有胃腸 道反應(yīng)、皮疹、對磺胺藥過敏和腎功不全禁用。3. 降低高尿酸血癥的新藥 近年來國外推薦新的有效的，非嚓吟類、選擇性黃嚓吟氧化酶抑制劑-febuxostat,可應(yīng)用于別嚓 吟醇超敏反應(yīng)或不耐受的病人。對輕、中度腎功能不全、腎功不全或老年患者無需調(diào)整藥物劑屋。臨床療 效優(yōu)于常規(guī)別瞟吟醇。 應(yīng)用基因重組技術(shù)制備的尿酸酶rasburicase,分解尿酸為尿囊素（allantoin）,為高尿酸血癥治 療提供了一條新的方法。應(yīng)用rasburicase治療慢性腎衰的高尿酸血

6、癥的雙肓隨機臨床研究取得十分有效 的降血丿來酸的療效。己有預防和治療兒童口血病和淋巴瘤引起高尿酸血癥的報道；晚近報道應(yīng)用治療腎衰 和已接受別嚓吩醇治療過的高尿酸血癥患者，無副作用、安全的，有效率50%。4. 其它可一定程度降低高尿酸血癥的其它類藥物（1）某些降血脂的貝特類藥物（如非諾貝特）（2）抗高血圧藥物（如氯沙坦）也具有一定程度降低血尿酸作用。氯沙坦促尿酸排泄的作用機理氯沙坦的促球酸排泄作用與拮抗ati受休無關(guān)。氯沙坦須經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為exp3174后才具有ati受 體扌吉抗劑作用。但burniner等發(fā)現(xiàn)，尿酸的排泄率與血漿母體氯沙坦水平呈顯著止相關(guān)，而與exp3174水 平無關(guān)。此外發(fā)

7、現(xiàn)氯沙坦對尿酸的合成及降解等過程沒有影響。氯沙坦降低血冰酸的作用位點為腎小管上 皮細胞的尿酸/陰離（交換系統(tǒng)。腎小球（3）促進腸道排泄尿酸的藥物，如活性炭類吸附劑，可作為輔助治療。三、急性尿酸腎病的防治口血病、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等患者接受化療前，應(yīng)開始服用別喋吟醇?；熎陂g應(yīng)保持體內(nèi)水化, 使每口尿量達20003000ml,并堿化尿液，必要時可使用利尿劑如咲塞米增加尿最。但應(yīng)避免使用足最促 尿酸排泄藥物，以免造成尿酸結(jié)晶的梗阻或結(jié)石而導致areo四、慢性腎功能衰竭所致高尿酸血癥crf所致高尿酸血癥常見，但痛風性關(guān)節(jié)炎和痛風石（包括尿酸結(jié)石）的發(fā)生率低，僅約為0. 5%1. 0%。 血肌酊升高

8、與血尿酸升高不成比例。crf患者若無細胞外容積的減少，通過增加殘留冇功能的腎單位和腸道 尿酸排出等原因,血尿酸多594.8umol/l （10mg/dl）。另外，此時腎皮質(zhì)、髓質(zhì)溶質(zhì)梯度己不復存在或 顯苦減弱，尿酸鹽沉積的可能性很小。故傳統(tǒng)的觀點不主張應(yīng)用別嚓吟醉來預防尿酸腎病和痛風性關(guān)節(jié)的 發(fā)生，crf時促進尿酸排泄的藥物已屬無效和禁忌范圍。近年的大量研究結(jié)果顯示高球酸血癥過度激活腎內(nèi)ras,抑制n0的產(chǎn)生，產(chǎn)牛怦小動脈血管內(nèi)皮細胞 損你 損傷腎小球血管的h身調(diào)節(jié)、引起腎皮質(zhì)收縮，導致腎小球高血壓，高尿酸血癥已成為腎臟疾病的 獨立危險因素。此外，髙丿求酸血癥與高血壓的發(fā)工密切相關(guān)，也是心血管

9、疾病的獨立危險因素。高尿酸血 癥腎損害并非僅為尿酸或丿求酸鹽沉積于腎間質(zhì)、腎小管或尿道所致，故不少腎臟病學者對上述傳統(tǒng)crf患 者高尿酸血癥處理思路提出異議。siu等（2006年）應(yīng)用前瞻性、雙白和冇対照的臨床治療研究中，應(yīng)用別喋吟醇対54例輕至中度 ckd（scrl20400umol/l）的高尿酸血癥病人12個月治療結(jié)果顯示，治療組除顯箸性降低血尿酸外，別瞟 吟醇治療組較對照組在保護腎功能、延緩腎功能惡化有顯著效果（進入終點的病人治療組分別為為16. 0% 及對照組46.1%）,治療是安全的。這一臨床研究結(jié)果似也支持對于crf患者的高尿酸血癥應(yīng)了以更積極地 干預。至今由于尚缺乏人樣木、長時間

10、療效觀察的循證醫(yī)學研究結(jié)果，1=1前多數(shù)學者仍不推薦對crf患者常 規(guī)應(yīng)用別嚓吟醇降低血尿酸，而是推存更安全的減少攝入蛋白，限制富有高瞟吟的飲食的方法。降血脂的 非諾貝特、抗高血壓氯沙坦等也可考慮應(yīng)用。對于crf過高的高尿酸血癥患者則應(yīng)予以治療，但要根據(jù)腎 功能調(diào)整別瞟吟醇的劑量。0近年來隨著營養(yǎng)條件改善，人類的平均壽命延長，高尿酸血癥思考的發(fā)病率日趨升高，引起了國內(nèi)外醫(yī)師的重視，那么在其研究領(lǐng)域有哪些新進展？五、進展與思考盡管血液屮尿酸是一種抗氧化劑，近年來大量研究己證實高丿求酸血癥其本少對腎臟和心血管系統(tǒng)圏 有著肓接的損傷作用，是腎臟疾病和心血管疾病惡化的獨立危險因素。高尿酸血癥預示高血壓

11、、肥胖、腎 臟疾病和糖尿病的發(fā)展。應(yīng)川動物模型和細胞培養(yǎng)已經(jīng)從多方面深入闡述了尿酸誘發(fā)腎臟和心血管疾病的 機制，部分臨床研究顯示降低血尿酸對腎臟和心血管疾病的有益療效。近年來不少腎臟病學者對傳統(tǒng)高尿酸血癥腎損害（尿酸腎病、痛風腎）的觀點：即高濃度尿酸鹽或尿 酸在適宜條件下，析出結(jié)品或形成結(jié)石沉積于腎間質(zhì)、腎小管和/或輸尿管的單一致病機理，認為是不全而 的、其至是有瑕疵的。許多學者認為，尿酸鹽經(jīng)結(jié)晶沉積常為局部、其至未能發(fā)現(xiàn)，難以介釋彌漫性間質(zhì)- 小管病變和腎小動脈硬化。研究還顯示尿酸腎病的急性腎衰動物實驗模型并無腎內(nèi)尿酸結(jié)晶，而是由高尿 酸血癥誘發(fā)的細胞因子表達及英炎癥細胞浸潤所致。新的看法對制定全血、適當?shù)姆乐胃吣蛩嵫Y腎損害 無疑是十分重要的。近年來，不少學者對以毗嗪酰胺對尿酸排泌的抑制作用為基礎(chǔ)的尿酸腎臟四步途經(jīng)腎小球濾過(100%)、腎小管再吸收(98100%) s腎小管再排泌(50%)、排泌后