缺血性腸病.ppt

1、 缺血性腸病 intestinal ischemia 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 缺血性腸病缺血性腸病 是一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同是一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同 程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的 病變病變 以急腹癥或血便而就診以急腹癥或血便而就診小腸、結(jié)腸血供來自：小腸、結(jié)腸血供來自：腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸系膜上動(dòng)脈供血：腸系膜上動(dòng)脈供血： 全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈供血：腸系膜下動(dòng)脈供血： 左半結(jié)腸左半結(jié)腸腸系

2、膜下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈分支共同供血：腸系膜下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈分支共同供血： 直腸直腸 腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈在在第一腰椎水平處，第一腰椎水平處， 向左分出向左分出1218條空腸、回腸動(dòng)脈分支條空腸、回腸動(dòng)脈分支 其分支彼此吻合成血管弓其分支彼此吻合成血管弓 近側(cè)近側(cè)14小腸段只有一級血管弓小腸段只有一級血管弓 中中24小腸段有二、三級血管弓小腸段有二、三級血管弓 遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)側(cè)1/4小腸段有四級血管弓小腸段有四級血管弓 最后一級動(dòng)脈弓最靠近腸道，并與腸道平行最后一級動(dòng)脈弓最靠近腸道，并與腸道平行 稱邊緣動(dòng)脈（稱邊緣動(dòng)脈（marginal artery） 中結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈

3、回結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈空腸動(dòng)脈弓空腸動(dòng)脈弓回腸動(dòng)脈弓回腸動(dòng)脈弓腸動(dòng)脈腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈向右分出三支，腸系膜上動(dòng)脈向右分出三支， 分別為分別為回結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈 中結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)腸系膜上動(dòng)脈脈 分三支：分三支： 中結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈 回結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈未端右側(cè)腸系膜上動(dòng)脈未端右側(cè)-回結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈 是右半結(jié)腸供血的主要?jiǎng)用}是右半結(jié)腸供血的主要?jiǎng)用} 它分成它分成5支血管，盲腸動(dòng)脈前支、后支，支血管，盲腸動(dòng)脈前支、后支， 闌尾支，回腸支和升結(jié)腸支闌尾支，回腸支和升結(jié)腸支 分別供應(yīng)盲腸、闌尾、回腸及升結(jié)腸下分別供

4、應(yīng)盲腸、闌尾、回腸及升結(jié)腸下1/3的血供的血供 升結(jié)腸支與中結(jié)腸動(dòng)脈降支吻合升結(jié)腸支與中結(jié)腸動(dòng)脈降支吻合 腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈-中結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為左、左、右支右支供血于橫結(jié)腸供血于橫結(jié)腸右支右支與右結(jié)腸動(dòng)脈升支吻合與右結(jié)腸動(dòng)脈升支吻合左支左支與腸系膜下動(dòng)脈分支一左結(jié)腸動(dòng)脈支與腸系膜下動(dòng)脈分支一左結(jié)腸動(dòng)脈支吻合吻合有有20的人缺失此支的人缺失此支 腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈-右結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈 走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支 分別與中結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈吻合分別與中結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈吻合

5、 供血升結(jié)腸上供血升結(jié)腸上23及結(jié)腸肝曲及結(jié)腸肝曲 有有218的人缺失此支的人缺失此支 腸系膜下動(dòng)脈：腸系膜下動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈分出，有三支分支腹主動(dòng)脈分出，有三支分支第一分支第一分支-左結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈 向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動(dòng)脈中動(dòng)脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動(dòng)脈第二分支第二分支-乙狀結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 分出分出1 16 6支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動(dòng)脈弓，但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈多無吻合，互吻合形成

6、動(dòng)脈弓，但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈多無吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運(yùn)較差使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運(yùn)較差第三分支第三分支-直腸上動(dòng)脈（痔動(dòng)脈）直腸上動(dòng)脈（痔動(dòng)脈） 主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來自骼內(nèi)動(dòng)脈主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來自骼內(nèi)動(dòng)脈的中、下痔動(dòng)脈的血供的中、下痔動(dòng)脈的血供 腸系膜下動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈 分三支：分三支： 左結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈 乙狀結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈 邊緣動(dòng)脈示意圖邊緣動(dòng)脈示意圖左結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸血供：結(jié)腸血供：回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、 左

7、結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 結(jié)腸血供來自結(jié)腸血供來自 回結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、 左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 各動(dòng)脈之間有吻合支相連形成各動(dòng)脈之間有吻合支相連形成邊緣動(dòng)脈，邊緣動(dòng)脈， 使腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈的各結(jié)腸支之間使腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈的各結(jié)腸支之間 在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸 形成一完整的動(dòng)脈弓形成一完整的動(dòng)脈弓 腸壁血供腸壁血供由邊緣動(dòng)脈發(fā)出很多小動(dòng)脈支垂直進(jìn)入腸壁由邊緣動(dòng)脈發(fā)出很多小動(dòng)脈支垂直進(jìn)入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動(dòng)脈支供血在漿膜下形成

8、血管網(wǎng)，再發(fā)出小動(dòng)脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血黏膜下層供血 約約5075的腸壁供血至黏膜層，所以的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層 缺血性腸病的病因缺血性腸病的病因-分為梗塞性和非梗塞性分為梗塞性和非梗塞性 梗塞缺血性腸病病因：梗塞缺血性腸病病因： 腸系膜腸系膜動(dòng)脈和靜脈動(dòng)脈和靜脈的血管梗塞的血管梗塞 大動(dòng)脈血管的梗塞大動(dòng)脈血管的梗塞-是最常見的原因是最常見的原因 房顫患者的栓子脫落、血栓或動(dòng)脈粥樣硬房顫患者的栓子脫落、血栓或動(dòng)脈粥樣硬 化、動(dòng)脈炎等化、動(dòng)脈炎等 造成的腸系

9、膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈梗塞造成的腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈梗塞 梗塞性缺血性腸病的病因：梗塞性缺血性腸病的病因： 靜脈梗塞靜脈梗塞導(dǎo)致腸缺血可繼發(fā)于導(dǎo)致腸缺血可繼發(fā)于： 血液高凝狀態(tài)、胰腺炎或門靜脈高壓，門血液高凝狀態(tài)、胰腺炎或門靜脈高壓，門 靜脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈回流不暢，靜脈靜脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈回流不暢，靜脈 血栓形成血栓形成 梗塞性缺血性腸病的病因：梗塞性缺血性腸病的病因： 動(dòng)脈血供減低也可由動(dòng)脈血供減低也可由小支動(dòng)脈疾患小支動(dòng)脈疾患引起，引起，如糖尿病、放射性動(dòng)脈炎或免疫性動(dòng)脈炎如糖尿病、放射性動(dòng)脈炎或免疫性動(dòng)脈炎等造成的血供減低，致使缺血腸病發(fā)生等造成的血供減低，致使缺血腸病發(fā)生結(jié)腸供血不足的

10、外因有腸粘連和扭轉(zhuǎn)引起結(jié)腸供血不足的外因有腸粘連和扭轉(zhuǎn)引起繼發(fā)性缺血性結(jié)腸炎繼發(fā)性缺血性結(jié)腸炎 非梗塞性缺血性腸?。悍枪Ｈ匀毖阅c?。?任何原因的低血流狀態(tài)任何原因的低血流狀態(tài) 如心功能衰竭、腸系膜血管狹窄等如心功能衰竭、腸系膜血管狹窄等 可繼發(fā)于某些藥物可繼發(fā)于某些藥物 可卡因、鼻用縮血管藥、洋地黃、非甾體類抗炎可卡因、鼻用縮血管藥、洋地黃、非甾體類抗炎 藥、應(yīng)用大劑量干擾素治療肝炎患者，以及長期藥、應(yīng)用大劑量干擾素治療肝炎患者，以及長期 口服避孕藥的中年婦女等口服避孕藥的中年婦女等 治療偏頭疼的藥物納拉曲坦（治療偏頭疼的藥物納拉曲坦（naratriptan） cox-2抑制劑導(dǎo)致缺血性結(jié)

11、腸炎抑制劑導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎 缺血性腸病的病因缺血性腸病的病因 - 類類 別別 缺血性腸病的病因缺血性腸病的病因-大血管阻塞大血管阻塞 外傷外傷 腸系膜動(dòng)脈栓塞：血栓或動(dòng)脈栓子、膽固醇栓子，主動(dòng)脈造腸系膜動(dòng)脈栓塞：血栓或動(dòng)脈栓子、膽固醇栓子，主動(dòng)脈造 影術(shù)、影術(shù)、 結(jié)腸切除并腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎、腹主動(dòng)脈重建術(shù)；結(jié)腸切除并腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎、腹主動(dòng)脈重建術(shù)； 腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門靜脈高壓癥、胰腺炎腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門靜脈高壓癥、胰腺炎 小血管疾病小血管疾病 糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血 管病變：系統(tǒng)性紅斑狼

12、瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過敏性肉芽腫、管病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過敏性肉芽腫、 硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎 缺血性腸病的病因缺血性腸病的病因 - 類類 別別 缺血性腸病的病因缺血性腸病的病因-休克休克 心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過敏性心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過敏性藥藥 物物 洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、 nsaidnsaid、可卡因成癮、某些、可卡因成癮、某些cox-2cox-2抑制劑、抑制劑、 納拉曲坦納拉曲坦 （narat

13、riptan）-治療偏頭疼藥物治療偏頭疼藥物結(jié)腸阻塞結(jié)腸阻塞 結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊 阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、血液疾病血液疾病 鐮狀細(xì)胞性疾病（蛋白質(zhì)缺乏癥、鐮狀細(xì)胞性疾?。ǖ鞍踪|(zhì)缺乏癥、s s蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶 iiii缺乏癥）缺乏癥）- 治療治療偏頭疼偏頭疼的藥物的藥物納拉曲坦（納拉曲坦（naratriptan）導(dǎo)致一導(dǎo)致一54歲歲婦女發(fā)生脾區(qū)的缺血性結(jié)腸炎婦女發(fā)生脾區(qū)的缺血性結(jié)腸炎，現(xiàn)有報(bào)告應(yīng)用，現(xiàn)有報(bào)告應(yīng)用sumatript

14、an治療偏頭疼發(fā)生缺血性結(jié)腸炎，治療偏頭疼發(fā)生缺血性結(jié)腸炎，triptan是作用于是作用于5-ht 1b/1d受體而起到治療作用，雖然它是一個(gè)選擇性的縮血管藥，受體而起到治療作用，雖然它是一個(gè)選擇性的縮血管藥，但已有但已有10例例缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎報(bào)告與應(yīng)用報(bào)告與應(yīng)用sumatriptan有關(guān)有關(guān) j clin gastroenterol 38：790 2004 ischemic colitis and sumatriptan use arch intern med 1998；158：1946 sumatriptan-associated mesenteric ischmia ann i

15、ntern med 2000，132：597 ischemic colitis associated with naratriptan administration gastroenterol clin biol 2002：26，1058缺血性腸病也是動(dòng)脈重建手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥缺血性腸病也是動(dòng)脈重建手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥（占占1 17 7） 原因?yàn)樾扪a(bǔ)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，主動(dòng)脈橫段鉗夾的原因?yàn)樾扪a(bǔ)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，主動(dòng)脈橫段鉗夾的 時(shí)間過長造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫時(shí)間過長造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫 壓迫臟器，致血供減少壓迫臟器，致血供減少 瑞士瑞士198719871993199

16、3年的全部腹主動(dòng)脈和股動(dòng)脈手術(shù)患年的全部腹主動(dòng)脈和股動(dòng)脈手術(shù)患 者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率2 28 8 因動(dòng)脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結(jié)腸和左半結(jié)因動(dòng)脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結(jié)腸和左半結(jié) 腸缺血發(fā)生率腸缺血發(fā)生率7.3%7.3%9.5%9.5% 結(jié)腸手術(shù)腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎影響側(cè)枝循環(huán)的建立結(jié)腸手術(shù)腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎影響側(cè)枝循環(huán)的建立 年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對較少年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對較少 病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、 鐮狀細(xì)胞性疾病以及可卡因成癮鐮狀細(xì)胞性疾病以及可卡因成癮 長跑后發(fā)生急性腹痛可能是缺血性腸炎長跑后發(fā)生急性腹痛可

17、能是缺血性腸炎臨床上按照缺血程度和癥狀分類為臨床上按照缺血程度和癥狀分類為 非壞疽型和壞疽型兩大類：非壞疽型和壞疽型兩大類： （1 1）非壞疽型（占）非壞疽型（占8o8o8585） 一過性一過性-可逆性：可逆性： 慢性慢性-非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（2o2o2525） 小腸、結(jié)腸狹窄（小腸、結(jié)腸狹窄（10101515） （2）壞疽型：（）壞疽型：（1520） 急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎 非壞疽型非壞疽型-黏膜或黏膜下層的損傷黏膜或黏膜下層的損傷 特點(diǎn)為水腫、黏膜下出血，可能有部分黏膜壞死，特點(diǎn)為水腫、黏膜下出血，可能有部分黏膜壞死，

18、壞死黏膜剝脫后出現(xiàn)潰瘍壞死黏膜剝脫后出現(xiàn)潰瘍 一過性缺血性結(jié)腸炎在一過性缺血性結(jié)腸炎在1 12 2周內(nèi)組織學(xué)上和功能上周內(nèi)組織學(xué)上和功能上 均可完全恢復(fù)均可完全恢復(fù) 慢性非壞疽型缺血性腸炎損傷的范圍較大，損傷達(dá)慢性非壞疽型缺血性腸炎損傷的范圍較大，損傷達(dá) 肌層，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)時(shí)，有纖維化形成而導(dǎo)肌層，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)時(shí)，有纖維化形成而導(dǎo) 致腸腔狹窄致腸腔狹窄壞疽型：急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎壞疽型：急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎 （15152020）壞疽型多見小腸壞死，壞疽型多見小腸壞死，腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈角度小，角度小，因此脫落的栓子容易進(jìn)入腸系膜上動(dòng)因此脫落的栓

19、子容易進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈而導(dǎo)致壞疽性缺血性小腸炎。壞疽性缺血性脈而導(dǎo)致壞疽性缺血性小腸炎。壞疽性缺血性結(jié)腸炎也有發(fā)生結(jié)腸炎也有發(fā)生壞疽性缺血致使腸壞死，引起菌血癥，病情危壞疽性缺血致使腸壞死，引起菌血癥，病情危重，常需外科手術(shù)治療，切除壞死的腸段重，常需外科手術(shù)治療，切除壞死的腸段任何部位的結(jié)腸均可發(fā)生缺血性結(jié)腸炎病變，任何部位的結(jié)腸均可發(fā)生缺血性結(jié)腸炎病變，脾曲、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸交界處最易發(fā)生脾曲、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸交界處最易發(fā)生griffithgriffith點(diǎn)：點(diǎn)：位脾曲處，是中結(jié)腸動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)位脾曲處，是中結(jié)腸動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)脈的升支相連接部，該處邊緣動(dòng)脈較少，易發(fā)生缺血病

20、變脈的升支相連接部，該處邊緣動(dòng)脈較少，易發(fā)生缺血病變sudek點(diǎn)：點(diǎn)：位于乙狀結(jié)腸最下段，是直腸上動(dòng)脈的分支位于乙狀結(jié)腸最下段，是直腸上動(dòng)脈的分支和中痔動(dòng)脈的連接部，邊緣動(dòng)脈在該處較少，供血不足，和中痔動(dòng)脈的連接部，邊緣動(dòng)脈在該處較少，供血不足，如果在其遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎，能引起直腸乙狀結(jié)腸的壞死如果在其遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎，能引起直腸乙狀結(jié)腸的壞死 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病變范圍、缺血速度、對缺血缺氧根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病變范圍、缺血速度、對缺血缺氧的耐受性、對細(xì)菌感染的內(nèi)在抵抗力和不同類型的缺血性的耐受性、對細(xì)菌感染的內(nèi)在抵抗力和不同類型的缺血性腸病而不同腸病而不同 多見于年齡大于多見于年齡大于60

21、歲的患者，常表現(xiàn)為急腹癥，有腹痛、歲的患者，常表現(xiàn)為急腹癥，有腹痛、腹瀉、血便，出血量一般較少腹瀉、血便，出血量一般較少 腹痛是最主要的癥狀，腹痛是最主要的癥狀，由缺血產(chǎn)生，疼痛常為急性發(fā)作，由缺血產(chǎn)生，疼痛常為急性發(fā)作，特別是栓子脫落的患者有明確的腹痛發(fā)作時(shí)間，疼痛性質(zhì)特別是栓子脫落的患者有明確的腹痛發(fā)作時(shí)間，疼痛性質(zhì)劇烈、絞痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，患者表情痛苦、呻劇烈、絞痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，患者表情痛苦、呻吟，伴隨腹痛常有排便緊迫感吟，伴隨腹痛常有排便緊迫感 病初往往沒有明確的腹部壓痛點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)腸壞死，發(fā)生病初往往沒有明確的腹部壓痛點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)腸壞死，發(fā)生繼發(fā)性不可逆性腸麻痹，患者可

22、有缺氧、惡心、嘔吐、發(fā)繼發(fā)性不可逆性腸麻痹，患者可有缺氧、惡心、嘔吐、發(fā)熱、菌血癥和休克熱、菌血癥和休克 體檢體檢可有腹脹和病變處壓痛，腸鳴音低鈍或消可有腹脹和病變處壓痛，腸鳴音低鈍或消失，肛門指檢可有血跡或排出血便失，肛門指檢可有血跡或排出血便診斷診斷對本病有足夠的認(rèn)識，對本病有足夠的認(rèn)識，對于患有心功能衰竭、房顫、對于患有心功能衰竭、房顫、門靜脈高壓、動(dòng)脈硬化和低血壓等潛在腸缺血者，門靜脈高壓、動(dòng)脈硬化和低血壓等潛在腸缺血者，一一旦出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)而不緩解時(shí)，旦出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)而不緩解時(shí)，要嚴(yán)密觀察病情，要嚴(yán)密觀察病情，應(yīng)考慮并發(fā)缺血性腸病，作必要的檢查及時(shí)診斷應(yīng)考慮并發(fā)缺血性腸病，作

23、必要的檢查及時(shí)診斷腹部平片見腹腔有游離氣體，提示腸穿孔，如氣體在腹部平片見腹腔有游離氣體，提示腸穿孔，如氣體在腸壁內(nèi)或門靜脈內(nèi)積聚，應(yīng)是重度腸梗塞性壞死腸壁內(nèi)或門靜脈內(nèi)積聚，應(yīng)是重度腸梗塞性壞死選擇性血管造影選擇性血管造影 對小腸病變有一定的幫助，是壞疽性缺血性腸對小腸病變有一定的幫助，是壞疽性缺血性腸病的可靠診斷方法，而非壞疽性缺血性腸病病理病的可靠診斷方法，而非壞疽性缺血性腸病病理基礎(chǔ)為小血管病變，本檢查價(jià)值不大基礎(chǔ)為小血管病變，本檢查價(jià)值不大鋇劑檢查鋇劑檢查 壞疽性缺血性結(jié)腸炎時(shí)，可見結(jié)腸邊緣有弧形壞疽性缺血性結(jié)腸炎時(shí)，可見結(jié)腸邊緣有弧形切跡稱為切跡稱為“指壓征指壓征”（thumb pr

24、intsthumb prints）或）或“假性假性腫瘤征腫瘤征”（pseudotumorspseudotumors）ctct和和b b超超可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚彩色多普勒檢查血流改變，對診斷有彩色多普勒檢查血流改變，對診斷有一定幫助一定幫助但有待更多的經(jīng)驗(yàn)但有待更多的經(jīng)驗(yàn)鋇劑灌腸檢查鋇劑灌腸檢查指壓征指壓征根據(jù)壞疽和非壞疽型兩類命名的疾病根據(jù)壞疽和非壞疽型兩類命名的疾病 1）急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞）急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞 2）腸系膜靜脈栓塞）腸系膜靜脈栓塞 3）缺血性結(jié)腸炎）缺血性結(jié)腸炎急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞病因：急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞病因： 多由于栓子脫落，栓子源于左心房、心室的附壁血栓多由于

25、栓子脫落，栓子源于左心房、心室的附壁血栓 其次動(dòng)脈硬化造成管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成其次動(dòng)脈硬化造成管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞臨床表現(xiàn)：急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞臨床表現(xiàn)： 供腸管血管一旦梗阻，表現(xiàn)突然的腹部劇痛、絞痛，供腸管血管一旦梗阻，表現(xiàn)突然的腹部劇痛、絞痛， 腹瀉、血便，初時(shí)腹痛癥狀與體癥不符，腸段壞疽后腹瀉、血便，初時(shí)腹痛癥狀與體癥不符，腸段壞疽后 出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛，伴腸鳴音減弱、或消出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛，伴腸鳴音減弱、或消 失，早期出現(xiàn)休克失，早期出現(xiàn)休克急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞診斷：急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞診斷：早期診斷困難，病人有心梗、房顫史。癥狀有早期診斷困難，

26、病人有心梗、房顫史。癥狀有持續(xù)性腹部劇痛，梗塞后白細(xì)胞顯著升高持續(xù)性腹部劇痛，梗塞后白細(xì)胞顯著升高x線見小腸和右半結(jié)腸充氣，氣體在橫結(jié)腸中斷線見小腸和右半結(jié)腸充氣，氣體在橫結(jié)腸中斷選擇性血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：選擇性血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞見動(dòng)脈內(nèi)圓形或類圓形充急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞見動(dòng)脈內(nèi)圓形或類圓形充盈缺損盈缺損急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成見腸系膜上動(dòng)脈起始急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成見腸系膜上動(dòng)脈起始段或段或1-2cm內(nèi)血管中斷內(nèi)血管中斷治療：治療：一、一般治療：糾正電介質(zhì)和酸堿平衡，置鼻胃一、一般治療：糾正電介質(zhì)和酸堿平衡，置鼻胃 管以降低腸擴(kuò)張程度等管以降低腸擴(kuò)張程度等二、

27、早期應(yīng)用抗生素二、早期應(yīng)用抗生素三、血管擴(kuò)張劑三、血管擴(kuò)張劑四、急癥手術(shù)治療，切除全部壞死腸管，為防止四、急癥手術(shù)治療，切除全部壞死腸管，為防止 術(shù)后血管痙攣術(shù)后血管痙攣(罌粟堿罌粟堿30mg iv q6h，1-2天天, 肝素肝素50mg q4h一周一周) 術(shù)后死亡率達(dá)術(shù)后死亡率達(dá)60%-80%腸系膜靜脈栓塞：腸系膜靜脈栓塞： 常累及腸系膜上靜脈，很少累及腸系膜下靜脈常累及腸系膜上靜脈，很少累及腸系膜下靜脈 是無心臟病人可見的并發(fā)癥，臨床癥狀進(jìn)展較是無心臟病人可見的并發(fā)癥，臨床癥狀進(jìn)展較 動(dòng)脈栓塞緩慢動(dòng)脈栓塞緩慢 臨床表現(xiàn)取決于血栓的范圍、（一支或多支）臨床表現(xiàn)取決于血栓的范圍、（一支或多支）

28、 受累靜脈的大小，以及腸壁缺血的深程度受累靜脈的大小，以及腸壁缺血的深程度 當(dāng)腸缺血局限于黏膜層，表現(xiàn)為腹痛和腹瀉；當(dāng)腸缺血局限于黏膜層，表現(xiàn)為腹痛和腹瀉； 當(dāng)腸壁全層缺血導(dǎo)致腸壞死，伴有胃腸道出血、當(dāng)腸壁全層缺血導(dǎo)致腸壞死，伴有胃腸道出血、 穿孔和腹膜炎穿孔和腹膜炎 血栓的部位依據(jù)基礎(chǔ)病因確定，腹腔內(nèi)疾病引血栓的部位依據(jù)基礎(chǔ)病因確定，腹腔內(nèi)疾病引 起的血栓形成起源于受壓部位的大血管，然后起的血栓形成起源于受壓部位的大血管，然后 向末稍血管蔓延而累及小靜脈弓和交通支向末稍血管蔓延而累及小靜脈弓和交通支 因基礎(chǔ)高凝狀態(tài)引起的血栓形成開始于小血管，因基礎(chǔ)高凝狀態(tài)引起的血栓形成開始于小血管， 進(jìn)展后

29、累及較大的血管進(jìn)展后累及較大的血管 從缺血腸段缺血區(qū)到正常腸段的轉(zhuǎn)變常常是漸從缺血腸段缺血區(qū)到正常腸段的轉(zhuǎn)變常常是漸 進(jìn)的，這與動(dòng)脈阻塞所見不同進(jìn)的，這與動(dòng)脈阻塞所見不同腸系膜靜脈血栓：腸系膜靜脈血栓：繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓（約繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓（約3/4）：）： 血液高凝狀態(tài)，血栓導(dǎo)致廣泛的小腸缺血，發(fā)病較血液高凝狀態(tài)，血栓導(dǎo)致廣泛的小腸缺血，發(fā)病較 突然，病情迅速，腹部劇痛、嘔吐、腸鳴消失及腹突然，病情迅速，腹部劇痛、嘔吐、腸鳴消失及腹 肌緊張等，與動(dòng)脈梗塞難區(qū)別肌緊張等，與動(dòng)脈梗塞難區(qū)別原發(fā)性腸系膜靜脈血栓（約原發(fā)性腸系膜靜脈血栓（約1/4）：）： 原因不明，初起腹部不適，食欲不振可由數(shù)

30、日到數(shù)原因不明，初起腹部不適，食欲不振可由數(shù)日到數(shù) 周，大便正?；蛳”?。腹痛逐漸加重、腹脹、嘔吐，周，大便正?；蛳”?。腹痛逐漸加重、腹脹、嘔吐， 一旦血栓發(fā)展，腸管發(fā)生壞死，病人進(jìn)入循環(huán)衰竭一旦血栓發(fā)展，腸管發(fā)生壞死，病人進(jìn)入循環(huán)衰竭腸系膜靜脈血栓的病因：腸系膜靜脈血栓的病因：1、感染：腹部、盆腔化膿性疾病，腹膜炎，胰腺炎、感染：腹部、盆腔化膿性疾病，腹膜炎，胰腺炎2、血液高凝狀態(tài)：遺傳性或獲得性凝血疾病，真性、血液高凝狀態(tài)：遺傳性或獲得性凝血疾病，真性 紅細(xì)胞增多，癌癥等紅細(xì)胞增多，癌癥等3、局部淤血或充血：門靜脈高壓或門靜脈被腫瘤壓、局部淤血或充血：門靜脈高壓或門靜脈被腫瘤壓 迫，造成淤血

31、狀態(tài)迫，造成淤血狀態(tài)4、手術(shù)或其他原因造成門靜脈血栓形成、手術(shù)或其他原因造成門靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓的分型：腸系膜靜脈血栓的分型： 腸系膜靜脈血栓形成可為腸系膜靜脈血栓形成可為急性、亞急性和慢性急性、亞急性和慢性 急性腸系膜靜脈血栓形成癥狀急性腸系膜靜脈血栓形成癥狀 突然出現(xiàn)，與梗死和腹膜炎明確的危險(xiǎn)相關(guān)性突然出現(xiàn)，與梗死和腹膜炎明確的危險(xiǎn)相關(guān)性 亞急性腸系膜靜脈血栓形成亞急性腸系膜靜脈血栓形成 腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，腹痛突出，而不伴有腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，腹痛突出，而不伴有 腸梗死腸梗死 慢性腸系膜靜脈血栓形成慢性腸系膜靜脈血栓形成 門靜脈或脾靜脈血栓形成的并發(fā)癥門靜脈或脾靜脈血栓形成的并發(fā)

32、癥腸系膜靜脈血栓腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 中腹部的絞痛提示源于小腸病變中腹部的絞痛提示源于小腸病變 最初體檢結(jié)果可完全正常，因此腸系膜缺血腹痛癥最初體檢結(jié)果可完全正常，因此腸系膜缺血腹痛癥 狀與體檢結(jié)果不相符狀與體檢結(jié)果不相符 雖然癥狀持續(xù)時(shí)間不一，但雖然癥狀持續(xù)時(shí)間不一，但75%的患者就醫(yī)時(shí)腹痛的患者就醫(yī)時(shí)腹痛 超過超過48小時(shí)小時(shí) 惡心、厭食、嘔吐和腹瀉是常見癥狀惡心、厭食、嘔吐和腹瀉是常見癥狀 發(fā)熱、肌衛(wèi)和反跳痛出現(xiàn)較晚，表明已發(fā)展為腸梗死發(fā)熱、肌衛(wèi)和反跳痛出現(xiàn)較晚，表明已發(fā)展為腸梗死 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可因液體在腸腔、腹腔內(nèi)積聚而引血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可因液體在腸腔、腹腔內(nèi)積聚而引

33、 起，收縮壓低于起，收縮壓低于90mmhg表明預(yù)后不良表明預(yù)后不良腸系膜靜脈血栓診斷：腸系膜靜脈血栓診斷：選擇性血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)選擇性血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)急性腸系膜上靜脈內(nèi)血栓，血管部分或完全閉塞，急性腸系膜上靜脈內(nèi)血栓，血管部分或完全閉塞，造影劑反流入動(dòng)脈，動(dòng)脈痙攣或腸系膜靜脈充盈造影劑反流入動(dòng)脈，動(dòng)脈痙攣或腸系膜靜脈充盈緩慢或缺乏緩慢或缺乏ct：腸系膜靜脈血栓形成表現(xiàn)為腸系膜靜脈增粗，血腸系膜靜脈血栓形成表現(xiàn)為腸系膜靜脈增粗，血管腔內(nèi)有中心透亮區(qū)，靜脈輪廓清楚，邊緣密度管腔內(nèi)有中心透亮區(qū)，靜脈輪廓清楚，邊緣密度增加，腸壁增厚增加，腸壁增厚 急性腸系膜靜脈血栓和急性腸系膜動(dòng)脈血栓比較

34、急性腸系膜靜脈血栓和急性腸系膜動(dòng)脈血栓比較-項(xiàng)目項(xiàng)目 靜脈血栓形成靜脈血栓形成 動(dòng)脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成-危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 動(dòng)脈樣硬化血管病動(dòng)脈樣硬化血管病 炎性腸病炎性腸病 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 腹部腫瘤腹部腫瘤 心律失常心律失常腹痛腹痛 隱性起病隱性起病 栓塞突然發(fā)病栓塞突然發(fā)病輔助檢查輔助檢查 腹部平片腹部平片 常無特異性常無特異性 常無特異性常無特異性 腹部腹部ct 敏感性達(dá)敏感性達(dá)90%以上以上 敏感性敏感性60% 腸系膜血管造影腸系膜血管造影 對于診斷不常需要對于診斷不常需要 常有幫助常有幫助手術(shù)中所見手術(shù)中所見 腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng) 除病變晚期外都存在除

35、病變晚期外都存在 無無 缺血腸管到正常腸管改變?nèi)毖c管到正常腸管改變 逐漸改變逐漸改變 界限明顯界限明顯治療治療 溶栓治療溶栓治療 極少有用極少有用 常常有用常常有用 長期抗凝治療長期抗凝治療 有適應(yīng)癥有適應(yīng)癥 有適應(yīng)癥有適應(yīng)癥 后遺癥后遺癥 短腸，靜脈曲張短腸，靜脈曲張 短腸短腸- 腸系膜靜脈血栓治療腸系膜靜脈血栓治療 包括單純抗凝和聯(lián)合外科手術(shù)治療包括單純抗凝和聯(lián)合外科手術(shù)治療 只要診斷或手術(shù)中證實(shí)為此病，立刻開始抗凝治療只要診斷或手術(shù)中證實(shí)為此病，立刻開始抗凝治療 靜脈肝素抗凝可明確增加生存率、顯著降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)靜脈肝素抗凝可明確增加生存率、顯著降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn) 用法：首劑用法：首劑5000u

36、靜推，后維持靜滴，劑量調(diào)整在活靜推，后維持靜滴，劑量調(diào)整在活 化部位凝血活酶時(shí)間維持正常水平化部位凝血活酶時(shí)間維持正常水平2倍以上，約倍以上，約7-10 天，一旦無繼續(xù)缺血癥狀，改口服華法林天，一旦無繼續(xù)缺血癥狀，改口服華法林3-6個(gè)月個(gè)月 如繼發(fā)腹膜炎形成，早期開腹探查，早期行手術(shù)切除如繼發(fā)腹膜炎形成，早期開腹探查，早期行手術(shù)切除 壞死腸段，切除范圍包括所有的系膜以及附近正常的壞死腸段，切除范圍包括所有的系膜以及附近正常的 小腸系膜，以免殘余的血栓造成腸繼續(xù)壞死和吻合口小腸系膜，以免殘余的血栓造成腸繼續(xù)壞死和吻合口 瘺，術(shù)后抗凝治療瘺，術(shù)后抗凝治療12-24小時(shí)小時(shí)缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎

37、由于血供不足，黏膜層首先受累，因?yàn)榻Y(jié)腸對缺血的由于血供不足，黏膜層首先受累，因?yàn)榻Y(jié)腸對缺血的 耐受性較小腸差，容易發(fā)生缺血性結(jié)腸炎耐受性較小腸差，容易發(fā)生缺血性結(jié)腸炎癥狀：癥狀： 突發(fā)腹痛、腹瀉和血便，腹痛呈絞痛樣，常位于下腹突發(fā)腹痛、腹瀉和血便，腹痛呈絞痛樣，常位于下腹 及左下腹，以后出現(xiàn)水樣便和血便及左下腹，以后出現(xiàn)水樣便和血便檢查：檢查：左下腹壓痛、肌緊張、白細(xì)胞增高左下腹壓痛、肌緊張、白細(xì)胞增高 一過性缺血性結(jié)腸炎一過性缺血性結(jié)腸炎最多見，癥狀較輕，數(shù)日內(nèi)可消失最多見，癥狀較輕，數(shù)日內(nèi)可消失 慢性類型的癥狀持續(xù)時(shí)間較長，恢復(fù)較慢，腹痛常因慢性類型的癥狀持續(xù)時(shí)間較長，恢復(fù)較慢，腹痛常因

38、進(jìn)食而誘發(fā)或加重進(jìn)食而誘發(fā)或加重缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（marcusonmarcuson報(bào)道）報(bào)道） 降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸 45452 2 結(jié)腸脾區(qū)結(jié)腸脾區(qū) 43438 8 橫結(jié)腸橫結(jié)腸 31315 5 升結(jié)腸升結(jié)腸 16164 4 直腸直腸 1111o o 病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處 腸道損傷的長度與缺血的病因有關(guān)，動(dòng)脈硬化斑塊腸道損傷的長度與缺血的病因有關(guān)，動(dòng)脈硬化斑塊 栓子引起的損傷的長度較短，栓子引起的損傷的長度較短，而非阻塞性缺血導(dǎo)致而非阻塞性缺血導(dǎo)致 較長的結(jié)腸病變較長的結(jié)腸病變邊緣動(dòng)脈示意圖邊緣動(dòng)脈示意圖griffith 點(diǎn)點(diǎn)sudek點(diǎn)點(diǎn)結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查 考慮缺血性結(jié)腸炎的患者可行此