論乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備申請報告申請單位：設(shè)備名稱：填報日期：山西省衛(wèi)生廳編印申請材料編制說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備，報告材料應(yīng)含以下內(nèi)容：1醫(yī)療機(jī)構(gòu)向同級衛(wèi)生行政部門配置請示文件；2醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表；3大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證復(fù)印件；4申請單位上年度會計決算報表復(fù)印件；5. 申請單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；6. 更新申請另附原有大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本復(fù)印件乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表一、申請機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級：級等醫(yī)院地址：郵政編碼：機(jī)構(gòu)類別：經(jīng)濟(jì)類型：在職職工總數(shù)：衛(wèi)技人員數(shù)：法定代表人：聯(lián)系電話：設(shè)備科負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：所在地區(qū)人口：

2、（萬人）配制設(shè)備使用專業(yè)注冊：是否準(zhǔn)入：是否二、申請機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況 ( 近三年 )年項20 年20 年20 年備注度目年門急診人次（人）出院人數(shù)（人）年住院手術(shù)例數(shù)（人次）門診手術(shù)例數(shù)（人次）編制床位（張）實際開放床位（張）年住院床日（床日）年周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）病床使用率（ %）年業(yè)務(wù)收入（萬元）百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入（元）資產(chǎn)負(fù)債率（ %）專用基金（萬元）三、申請配制設(shè)備所使用專業(yè)運(yùn)營情況(近三年)年項20 年20年20年備注度目年門急診人次（人）出院人數(shù)（人）年住院手術(shù)例數(shù)（人次）門診手術(shù)例數(shù)（人次）編制床位（張）實際開放床位（張）年住院床日（床日）年周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）病床使用率（ %）年業(yè)務(wù)收入（萬

3、元）四、裝備設(shè)備類型、價格和經(jīng)費(fèi)來源：1裝備設(shè)備名稱：型號：生產(chǎn)廠商：主要性能：2設(shè)備購置價格：（萬元）購置時間：年月日3經(jīng)費(fèi)來源（請具體說明經(jīng)費(fèi)來源渠道及金額）五、醫(yī)院相關(guān)技術(shù)人員配備情況：1使用此類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)師人；技師、物理師人數(shù)：人。2從事本專業(yè)人員取得上崗合格證書人數(shù)：人。3工作人員相關(guān)情況：技術(shù)職稱姓名性別出生年月是否取得上崗證注冊學(xué)歷備注上崗證書服務(wù)單位六、乙類大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)信息X 線電子計算機(jī)斷層掃描裝置（CT）醫(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）常規(guī) X 線裝備年代：年常規(guī) X 線裝備年代：年普通超聲裝備年代：年普通超聲裝備年代：年X 光年攝片量：張 / 年CT裝備年代：年醫(yī)用

4、電子直線加速器（ LA）CT年檢查治療人次：人次腫瘤科或放療科設(shè)立年代：年CT年開機(jī)率：腫瘤疾病年診療人次：人次CT年陽檢率：腫瘤疾病年出院人次：人次800 毫安以上數(shù)字減影血管造影X 線機(jī)單光子發(fā)射型電子計算機(jī)斷層（DSA）掃描儀（ SPECT）心血管內(nèi)、外科設(shè)立年代：年核醫(yī)學(xué)科（同位素室）設(shè)立年代：年心腦血管疾病年診療人次：人次腫瘤科設(shè)立年代：年心腦血管疾病年出院人次：人次心腦血管科設(shè)立年代：年腫瘤疾病、心腦血管疾病診療人次：腫瘤疾病、心腦血管疾病出院人次：七、大型醫(yī)用設(shè)備配置可行性論證報告、需求分析（可續(xù)頁）1主要內(nèi)容包括：申請配置的主要理由；所申請設(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景；在臨床、科研中的作用；預(yù)期使用率。2經(jīng)濟(jì)效益分析：（1）使用年限：（2）每周使用機(jī)時：（3）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（4）年經(jīng)濟(jì)收入：（5）年折舊費(fèi)用：（6）年維修、消耗費(fèi)用估計：（7）科室直接人員費(fèi)用（8）醫(yī)院相關(guān)管理費(fèi)用年樣品數(shù)：元萬元萬元萬元萬元萬元人次數(shù)：（9）年收支結(jié)余率%（10）成本回收期：年（11）計劃啟用日期：3配套條件說明：（ 1）房屋、水電等條件（ 2）有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求（ 3）有無排污放射等問題解決措施（ 4）其它4維修和保養(yǎng)八、申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)部門意見醫(yī)務(wù)部門意見：簽章：年月日設(shè)備部門意見：簽章：年月