ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理ppt課件

1、ACS患者出血評(píng)估、預(yù)防及處理患者出血評(píng)估、預(yù)防及處理主要內(nèi)容主要內(nèi)容 缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是ACS患者抗患者抗血小板血小板治療關(guān)鍵治療關(guān)鍵 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定ACS治療決策的重要組成部分治療決策的重要組成部分 優(yōu)化抗優(yōu)化抗血小板血小板策略，規(guī)避策略，規(guī)避ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)患者出血風(fēng)險(xiǎn).2015 ESC NSTE-ACS指南尤其強(qiáng)調(diào)：指南尤其強(qiáng)調(diào)：關(guān)注抗血小板治療中缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡的重要關(guān)注抗血小板治療中缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡的重要性性500.16.04.03缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡成為缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡成為ACS患者抗血小板治療患者抗血小板治療的關(guān)注焦點(diǎn)的關(guān)注焦點(diǎn)

2、隨著新型抗血小板藥物應(yīng)用越來(lái)越多，ACS患者缺血終點(diǎn)得到有限改善的同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)尤其致死性出血、顱內(nèi)出血事件顯著升高Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35. 抗血小板治療是把雙刃劍，改善缺血同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加抗血小板治療是把雙刃劍，改善缺血同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加500.16.04.04.ACS患者的中高危出血風(fēng)險(xiǎn)高，且實(shí)際出血風(fēng)險(xiǎn)患者的中高危出血風(fēng)險(xiǎn)高，且實(shí)際出血風(fēng)險(xiǎn)高于預(yù)期高于預(yù)期研究顯示，試驗(yàn)組中高危院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE評(píng)分30分）的患者比例達(dá)到41.4%，高于預(yù)期的40%（P0.001）

3、ACS患者抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)患者抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)納入89134例NSTEMI患者，分為試驗(yàn)組（n=17857）和理論推倒對(duì)照組（n=71277)，應(yīng)用CRUSADE評(píng)分進(jìn)行抗血小板治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。試驗(yàn)組理論對(duì)照組組主要出血風(fēng)險(xiǎn)（主要出血風(fēng)險(xiǎn)（%）500.16.04.05.ACS患者發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)高患者發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)高GRACE研究表明，ACS患者大出血的總體發(fā)生率高達(dá)3.9%數(shù)據(jù)根據(jù)來(lái)自24045名ACS患者的全球注冊(cè)(GRACE)進(jìn)行分析。500.16.04.06消化道出血是消化道出血是ACS患者最常見(jiàn)的大出血患者最常見(jiàn)的大出血GRACE研究結(jié)果顯示，其中消化道出血（G

4、IB）最為常見(jiàn)，占所有大出血的31.5%Moscucci W, et al. Eur Heart J. 2003; 24(20):1815-23.研究設(shè)計(jì)：全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究（GRACE研究）是目前世界上第一個(gè)對(duì)ACS患者進(jìn)行的多國(guó)家、前瞻性的研究。通過(guò)對(duì)ACS住院患者臨床特征、治療情況、住院及出院后預(yù)后情況的調(diào)查，提高對(duì)ACS患者的治療水平。 500.16.04.07大出血增加ACS患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)ACS患者在住院期間，大出血相關(guān)的死亡率顯著高于未出血相關(guān)的顯著高于未出血相關(guān)的死亡率死亡率Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23

5、.死亡率(%)納入GRACE研究中的24045例患者，大出血的預(yù)測(cè)因子經(jīng)Logistic回歸分析得到；分別在全體ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亞組中建立預(yù)測(cè)模型。500.16.04.08.ACS出血越嚴(yán)重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高出血越嚴(yán)重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高一項(xiàng)來(lái)自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST臨床分析數(shù)據(jù)，納入26,452 患者的研究分析，指出ACS患者出血程患者出血程度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。調(diào)整后的HR (95%CI)，包括年齡、性別、體重、隨機(jī)點(diǎn)、糖尿病、吸煙狀況、外周血管疾病、胸痛持續(xù)時(shí)間、 Killips

6、分類、入組時(shí)心肌梗死、心率、入組前用藥情況、收縮壓、治療方案參考值出血嚴(yán)重程度未出血30天死亡率30d 死亡率或心肌梗死6個(gè)月死亡率輕度出血1.0中度出血1.0嚴(yán)重出血1.0500.16.04.09出血也是ACS患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四項(xiàng)研究共4834例ACS患者進(jìn)行薈萃分析，采用TIMI出血事件定義。多因素回歸分析提示30天出血并發(fā)癥是1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，HR為為2.96 對(duì)術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生出血并發(fā)癥的患者隨訪1年，合并出血的ACS患者其死亡率明顯高于無(wú)出

7、血者（14.1% vs 3.3%）30內(nèi)發(fā)生出血 2.96(1.96-4.48) p0.001Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.500.16.04.10.消化道出血顯著增加消化道出血顯著增加ACS患者早、遠(yuǎn)期不良結(jié)局患者早、遠(yuǎn)期不良結(jié)局消化道出血是消化道出血是1年死亡、缺血事件的年死亡、缺血事件的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子全因死亡心源性死亡MI復(fù)合缺血終點(diǎn)HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值0.00010.000

8、10.0470.0001P0.0001P0.0001P0.0001P31天*HR(95%CI)死亡P值0.5 1 2 4 8 16 320.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天*輸血 0-1天 2-7天 8-30天 31天*HR(95%CI)Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur Heart J. 2009;30(12):1457-66.*隨訪至一年在ACUITY（急性導(dǎo)管術(shù)和急診介入治療篩選策略）試驗(yàn)中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脈綜合征患者隨機(jī)接受肝素和一種血小

9、板糖蛋白b/a抑制劑雙藥治療、比伐盧定和一種血小板糖蛋白b/a抑制劑雙藥治療、或比伐盧定單藥治療。400.2015.013.009500.16.04.13出血還會(huì)顯著降低出血還會(huì)顯著降低ACS患者抗血小板治療依從性患者抗血小板治療依從性ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷1個(gè)月；48.5%為ST段抬高ACS患者，隨訪1個(gè)月期間13.6%患者發(fā)生出血患者發(fā)生出血，96%的出血為內(nèi)出血或滋擾性出血，且因滋擾性出血或內(nèi)出血的停藥率更高因滋擾性出血或內(nèi)出血的停藥率更高。Armero S, Bonello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(12

10、):1710-3. 采用Roys出血分類及定義： 內(nèi)出血：血腫、鼻衄、口腔出血、陰道出血、黑便、眼睛出血、血尿及嘔血。 滋擾性出血：容易瘀傷、小切口出血、瘀點(diǎn)及瘀斑。一項(xiàng)前瞻性多中心研究，納入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停藥情況，出血事件定義為嚴(yán)重出血、內(nèi)出血、滋擾性出血因滋擾性出血或因滋擾性出血或內(nèi)出血停藥內(nèi)出血停藥 其他原因其他原因停藥停藥 15.3%4%P=0.03500.16.04.14因不依從或出血等因素中斷DAPT可顯著增加MACE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%與持續(xù)DAPT治療相比，因不依從或出血而中斷DAPT治療者的2年MACE風(fēng)險(xiǎn)增加50% (校正HR=1.50

11、, P=0.004)；中斷DAPT后早期早期風(fēng)險(xiǎn)最高風(fēng)險(xiǎn)最高 (0-7天，校正HR=7.04)。醫(yī)生建議停用醫(yī)生建議停用DAPT因手術(shù)等暫停因手術(shù)等暫停DAPT因不依從或出血中斷因不依從或出血中斷DAPT持續(xù)持續(xù)DAPTMehran R, Baber U, Steg P G, et al. The Lancet, 2013, 382(9906): 1714-22.不同停藥模式相應(yīng)的不同停藥模式相應(yīng)的MACE風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)MACE=主要心臟事件(心臟死亡/確定及可能的支架內(nèi)血栓/心梗/靶血管血運(yùn)重建)校正因素包括：年齡、性別、是否為急性冠脈綜合征、地域、支架類型、置入支架數(shù)PARIS研究是 一項(xiàng)評(píng)估P

12、CI術(shù)后停用氯吡格雷+ASA雙抗治療(DAPT)模式與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的前瞻性、觀察性研究。研究包含三類DAPT停藥模式(醫(yī)生建議停藥、因手術(shù)暫時(shí)停藥、因不依從或出血所致計(jì)劃外停藥)。術(shù)后1、6、12、24個(gè)月隨訪。500.16.04.15出血認(rèn)知深化，出血認(rèn)知深化，促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變研究設(shè)計(jì)：安研究設(shè)計(jì)：安全性指標(biāo)設(shè)定多全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義種出血定義研究終點(diǎn)：關(guān)研究終點(diǎn)：關(guān)注出血與治療、注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)臨床結(jié)局的相關(guān)性性研研究究設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)：將：將出出血發(fā)生率列入觀血發(fā)生率列入觀察察研究終點(diǎn)：新復(fù)研究終點(diǎn)：新復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈合終點(diǎn)

13、（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終局和四聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）點(diǎn)等）研究設(shè)計(jì)：側(cè)研究設(shè)計(jì)：側(cè)重觀察療效增加重觀察療效增加研究終點(diǎn)：復(fù)研究終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件終點(diǎn)合缺血事件終點(diǎn)臨床研臨床研究設(shè)計(jì)究設(shè)計(jì)更新更新治療理治療理念變遷念變遷減少出血已成減少出血已成為抗血小板治療為抗血小板治療的主要任務(wù)的主要任務(wù)抗栓策略制訂抗栓策略制訂基于缺血與出血基于缺血與出血危險(xiǎn)的權(quán)衡危險(xiǎn)的權(quán)衡意識(shí)到缺血和出意識(shí)到缺血和出血均可導(dǎo)致血均可導(dǎo)致PCI、ACS、和、和STEMI的死亡的死亡強(qiáng)調(diào)缺血事件強(qiáng)調(diào)缺血事件 相對(duì)危險(xiǎn)的降低相對(duì)危險(xiǎn)的降低出血危害的認(rèn)知不斷深化出血危害的認(rèn)知不斷深化主要內(nèi)容主要內(nèi)容 缺血與出血風(fēng)

14、險(xiǎn)平衡是缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是ACS患者抗患者抗血小板血小板治療關(guān)鍵治療關(guān)鍵 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定ACS治療決策的重要組成部分治療決策的重要組成部分 優(yōu)化抗優(yōu)化抗血小板血小板策略，規(guī)避策略，規(guī)避ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)患者出血風(fēng)險(xiǎn)2011年年ESC指南：首次推薦指南：首次推薦CRUSADE評(píng)分對(duì)評(píng)分對(duì)ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054指南推薦：采用既定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)指南推薦：采用既定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如估（如GRACE、CRUSAD

15、E）（IB）Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 500.16.04.182015年年ESC指南強(qiáng)調(diào)：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定指南強(qiáng)調(diào)：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定ACS治療決策重要組成部分治療決策重要組成部分Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267315.指南推薦：指南推薦：結(jié)合病史、癥狀、體征以及其結(jié)合病史、癥狀、體征以及其他相關(guān)體檢、他相關(guān)體檢、ECG和實(shí)驗(yàn)室檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，給出基本診斷和初期缺血查，給出基本診斷和初期缺血和出血危險(xiǎn)分層（和出血危險(xiǎn)分層（I,A）；）；使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行預(yù)后使用確

16、定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)估（評(píng)估（I,B）；）；對(duì)接受冠脈造影的患者使用對(duì)接受冠脈造影的患者使用CRUSADE評(píng)分量化出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量化出血風(fēng)險(xiǎn)（IIb,B）2015 ESC NSTE-ACS指南指南500.16.04.19.根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)制訂治療策略可降低出血發(fā)生率根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)制訂治療策略可降低出血發(fā)生率出血高?；颊哌x擇有效的治療策略（比伐盧定+血管閉合裝置）可降低出血風(fēng)險(xiǎn)MCBCB低危，N=475,152(出血風(fēng)險(xiǎn)1%)M=徒手按壓，C =血管閉合裝置，B = 比伐盧定，BC = 比伐盧定+血管閉合裝置NCDR注冊(cè)研究中，納入2004年1月到2008年9月間的1,522,935例行PCI術(shù)患者，

17、按PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分層P3%)500.16.04.20CRUSADE評(píng)分可有效的評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)/index.htmlCRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器出血評(píng)分計(jì)算器400.2015.013.020Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.500.16.04.21CRUSADE評(píng)分中高危以上患者，抗栓治療出血風(fēng)評(píng)分中高危以上患者，抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加險(xiǎn)顯著增加2個(gè)抗栓藥物者的大出血率（%）極低危（1-20）中危（31-40）低危

18、（21-30）高危（31-40）極高危（31-40）P30，每，每100個(gè)個(gè)ACS患者即有患者即有7-11例院內(nèi)死亡例院內(nèi)死亡大出血者的院內(nèi)死亡率（%）極低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）極高危（31-40）CRUSADE出血評(píng)分Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.500.16.04.23.臨床上各種標(biāo)準(zhǔn)化出血定義匯總臨床上各種標(biāo)準(zhǔn)化出血定義匯總不同臨床研究中出血定義存在差異，但顱內(nèi)出血均被定義為大出血分類嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)TIMI大出血小出血不明顯 顱內(nèi)出血。顯

19、性出血伴血紅蛋白水平下降5g/dL或紅細(xì)胞壓積下降15% 自發(fā)性肉眼血尿，自發(fā)性嘔血?？捎^察到的出血伴紅細(xì)胞水平下降3g/dL單紅細(xì)胞壓積下降15% 失血程度未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)GUSTO重度中度輕度 致命性出血。腦內(nèi)出血或嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)并需要治療 需要輸血的出血 其他出血但不需輸血或未影響血流動(dòng)力學(xué)ACUITY大出血顱內(nèi)或眼內(nèi)出血，穿刺部位出血并需要干預(yù)治療，血腫直徑5cm。血紅蛋白水平下降4g/dL但無(wú)顯性出血來(lái)源或血紅蛋白水平下降3g/dL但伴顯性出血來(lái)源，因出血而再手術(shù)，或輸注血制品PLATO危及生命的大出血其他大出血小出血 致死性出血，顱內(nèi)出血，心包內(nèi)出血伴心包填塞 出血導(dǎo)致低血容量性

20、休克或重度低血壓并需升壓藥或外科手術(shù)，血紅蛋白水平下降5g/dL，或需輸注4單位紅細(xì)胞 與臨床明顯的殘疾相關(guān)的出血（例如眼內(nèi)出血引起永久性視力喪失） 或出血致血紅蛋白水平下降32g/dL，或需輸注2單位血制品.出血定義多樣性易混淆用藥安全性及療效評(píng)估出血定義多樣性易混淆用藥安全性及療效評(píng)估 不同定義的出血，對(duì)于不同定義的出血，對(duì)于ACS患者患者30天死亡或天死亡或MI的影響存在差異，可能的影響存在差異，可能混淆治療方案有效性的評(píng)估混淆治療方案有效性的評(píng)估不同研究，大或嚴(yán)重出血發(fā)不同研究，大或嚴(yán)重出血發(fā)生率變異較大生率變異較大 (范圍范圍25%、HGB8 g/dl的患者不考慮輸血（I,C）對(duì)CABG相關(guān)出血，可根據(jù)嚴(yán)重程度輸血或靜脈應(yīng)用血管活性藥物，必要時(shí)還可外科手術(shù)干預(yù)500.16.04.34.注意點(diǎn)注意