神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)總結(jié)

1、一中樞神經(jīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS包括腦和脊髓，腦分大腦、間腦、 腦干和小腦等部分，脊髓由含有神經(jīng)細(xì) 胞的灰質(zhì)和含上、下行傳導(dǎo)束的白質(zhì)組 成。（一）大腦半球（優(yōu)勢(shì)半球?yàn)樵谡Z(yǔ)言、 邏輯思維、分析綜合及計(jì)算功能等方面 占優(yōu)勢(shì)的半球，多位于左側(cè)。非優(yōu)勢(shì)半 球多為右側(cè)大腦半球，主要在音樂(lè)、美 術(shù)、綜合能力、空間、幾何圖形和人 物面容的識(shí)別及視覺(jué)記憶功能等方面 占優(yōu)勢(shì)。）1額葉：與精神、語(yǔ)言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)。（1）中央溝與之前的中央前溝之間為中央前回，是大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)。（2）額中回后部病變：刺激性病變引起雙眼向 病灶對(duì)側(cè)凝視，破壞性病變雙眼向病灶 凝視，更后部位的病變產(chǎn)生書寫不能。2頂葉：與軀體感覺(jué)有關(guān)。頂下

2、小葉（緣 上回和角回）病變：體像障礙古茨 曼綜合征：為優(yōu)勢(shì)側(cè)角回?fù)p害所致，主 要表現(xiàn)有：計(jì)算不能（失算癥）、手指 失認(rèn)、左右辨別不能（左右失認(rèn)癥）、書寫不能（失寫癥），有時(shí)伴失讀。（3） 失用癥3顳葉優(yōu)勢(shì)半球顆上回后部損害一感 覺(jué)性失語(yǔ)優(yōu)勢(shì)半球顆中回后部損害 一命名性失語(yǔ)顆葉鉤回?fù)p害一幻嗅 和幻味，做添舌咀嚼動(dòng)作，稱鉤回發(fā)作 海馬損害一近記憶障礙優(yōu)勢(shì)側(cè)顆 葉廣泛病變或雙側(cè)顆葉病變一精神癥 狀顆葉深部的視輻射纖維和視束受 損一視野改變4枕葉（1）視覺(jué)中樞受損一全盲：視物不見(jiàn)，對(duì)光反射存在黃斑回避：一 側(cè)視中樞病變可產(chǎn)生偏盲，特點(diǎn)為對(duì)側(cè) 視野同向性偏盲，而中心視力不受影響 距狀裂以下舌回受損可產(chǎn)生

3、所測(cè)同向性上象限盲，距狀裂以上楔回?fù)p害可 產(chǎn)生對(duì)側(cè)同向性下象限盲。（2）優(yōu)勢(shì)側(cè) 紋狀區(qū)周圍病變一視覺(jué)失認(rèn)（3）頂枕顳交界區(qū)病變一視物變形5島葉：內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)。6邊緣葉：包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、 海馬旁回和鉤回?！具吘壪到y(tǒng)：邊緣葉 與杏仁核、丘腦前核、下丘腦、中腦被 蓋、島葉前部、額葉眶面等結(jié)構(gòu)共同組 成。損害時(shí)可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行 為異常、幻覺(jué)，反應(yīng)遲鈍等精神障礙及 內(nèi)臟活動(dòng)障礙。】（二）內(nèi)囊（位于基底節(jié)區(qū)）位于尾狀 核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間，其外側(cè)為豆?fàn)?核，內(nèi)側(cè)為丘腦，前內(nèi)側(cè)為尾狀核，有 縱行的纖維束組成。完全性內(nèi)囊病變“三偏”綜合癥：內(nèi)囊完全損害，病 灶對(duì)側(cè)可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及

4、偏 盲，多見(jiàn)于腦出血及腦梗死病變。部 分性內(nèi)囊損害：不同部位和程度損害可 出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、偏身 共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱或運(yùn)動(dòng)性 失語(yǔ)中的1 2個(gè)或更多癥狀。（三）腦干上與間腦下與脊髓相連，包 括中腦、腦橋和延髓。腦干病變大都出 現(xiàn)交叉性癱瘓，即病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍性 癱瘓和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓及感覺(jué)障 礙。如第m對(duì)腦神經(jīng)麻痹則病灶在中 腦，第V , VI , W ,皿對(duì)腦神經(jīng) 麻痹則病灶在腦橋，第IX , X , XI ,XD對(duì)腦神經(jīng)麻痹則病灶在延髓。1延髓：延髓背外側(cè)綜合征：主要表現(xiàn)為1） 眩暈、惡心、嘔吐及眼鎮(zhèn)（前庭神經(jīng)和 損害）2）病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓、 表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)

5、音障礙、同側(cè)軟腭 低垂及咽反射消失 3）病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào) 4） Horner綜合征5）交叉性感覺(jué)障礙， 即同側(cè)面部痛、溫覺(jué)缺失，對(duì)側(cè)偏身痛、 溫覺(jué)減退或喪失。常見(jiàn)于小腦后下動(dòng) 脈、椎基底動(dòng)脈或外側(cè)延髓動(dòng)脈缺血性 損害。2腦橋：交叉綜合癥及閉鎖綜合 征：locked-in syndrome雙側(cè)腦橋基底 部損害，出現(xiàn)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三 叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損害而表 現(xiàn)為雙側(cè)中樞性癱瘓，感覺(jué)和意識(shí)正 常，只能以眨眼或眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意。 3中腦：大腦腳綜合征：一側(cè)中腦大腦 腳腳底損害可出現(xiàn)，損傷動(dòng)眼神經(jīng)和錐 體束，又稱動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱，多見(jiàn)于小 腦幕裂孔疝。表現(xiàn)為1病側(cè)除外直肌和 上斜肌外的所有眼

6、肌麻痹，瞳孔散大（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）2對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 和上下肢癱瘓。（錐體束損害）（四）脊髓：i|簡(jiǎn)述脊髓壓迫征感覺(jué)障 礙的要特征（包括髓內(nèi)和髓外壓迫 征）：加上行的脊髓丘腦束受壓，早期 可出現(xiàn)病變水平以下對(duì)側(cè)軀體難以形 容的燒灼樣疼痛，客觀檢查該區(qū)域的 痛、溫度覺(jué)缺失。如為髓外病變，常自 下肢遠(yuǎn)端開始，逐漸發(fā)展至受壓節(jié)段。 髓內(nèi)壓迫性病變?cè)缙诳沙霈F(xiàn)病變節(jié)段 支配區(qū)分離性感覺(jué)障礙，以后侵及脊髓 丘腦束則出現(xiàn)病變水平以下對(duì)側(cè)軀干 和肢體痛、溫度覺(jué)缺失，但其感覺(jué)障礙 自病變節(jié)段向下發(fā)展，鞍區(qū)（S3-5）感覺(jué)保留至最后才受累，稱為“馬鞍回 避”。此點(diǎn)對(duì)于鑒別髓內(nèi)、外病變有一 定價(jià)值。如病變自后方壓迫后

7、索；或從 前方向后推使后索受黃韌帶壓迫，均能產(chǎn)生病變水平以下同側(cè)深感覺(jué)缺失。脊髓壓迫征晚期則表現(xiàn)為脊髓橫貫性損 害，病多水平以下各種感覺(jué)缺失。2 g 休克I一嚴(yán)重的脊髓損害表現(xiàn)急性 期截癱、肌張力低、反射消失，病理征引不出，對(duì)任何刺?t無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。3橫貫性損傷（1）高頸髓（C1-4）損害平 面以下各種感覺(jué)缺失，四肢呈上運(yùn)動(dòng)神 經(jīng)元性損傷，括約肌障礙，四肢和軀干 多無(wú)汗。（2）頸膨大（CAT2）兩上肢 呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，兩下肢呈上運(yùn) 動(dòng)神經(jīng)元性損傷，病灶平面以下各種感 覺(jué)缺失，可有肩部和上肢的放射性痛， 尿便障礙。C8 T1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損產(chǎn) 生Horner征。上肢腱反射的改變有助 于受損節(jié)

8、段的定位，如肱二頭肌反射減 弱或消失而肱三頭肌反射亢進(jìn)，提示病損在C5或C6;肱二頭肌反射正常而肱 三頭肌反射減弱或消失，提示病損在 C7。二腦血管與神經(jīng)1大腦動(dòng)脈環(huán) （Willis 環(huán)）cerebral arterial circle位于腦底下方、蝶鞍上方，環(huán)繞視交叉、灰結(jié)節(jié)、乳頭 體周圍，由前交通動(dòng)脈、兩側(cè)大腦前動(dòng)脈始段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段、兩側(cè)后交通動(dòng)脈和兩側(cè)大腦后動(dòng)脈始段 吻合而成。此環(huán)使兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系與 椎-基底動(dòng)脈系相交通。2顱神經(jīng)（1）嗅神經(jīng)：嗅神經(jīng)損害可出 現(xiàn)嗅覺(jué)減退或消失，應(yīng)注意是不是鼻腔 本身疾病導(dǎo)致，且測(cè)試溶液要無(wú)刺激性 （三叉神經(jīng)一般感覺(jué)）。（2）視神經(jīng)： 包括視力、視野

9、、眼底三部分檢查。（3） 動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：共同 管理眼肌運(yùn)動(dòng)，合稱眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。 動(dòng)眼神經(jīng)：提上瞼肌，上直肌、下直肌、 內(nèi)直肌、下斜肌滑車神經(jīng)：上斜肌 外展神經(jīng)：外直?。?）三叉神經(jīng)：混 合神經(jīng)，支配面部感覺(jué)，咀嚼，角膜反 射，下頜反射（5）面神經(jīng)：面目表情 肌的運(yùn)動(dòng)和味覺(jué)（6）聽(tīng)神經(jīng)：耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)（7）舌咽神經(jīng)、迷走神 經(jīng)：共同傳導(dǎo)腭、咽和喉的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)， 舌咽神經(jīng)還傳導(dǎo)舌后1/3的味覺(jué)。（飲水嗆咳，咽反射）（8）副神經(jīng)：支配胸 鎖乳突肌和斜方肌（不能像病變對(duì)側(cè)轉(zhuǎn) 頭，病側(cè)聳肩不能，病側(cè)胸鎖乳突肌和 斜方肌萎縮）（9）舌下神經(jīng)：支配同側(cè) 所有的舌?。▎蝹?cè)病變伸舌偏向患側(cè)，

10、 雙側(cè)病變舌肌不能伸出運(yùn)動(dòng)，構(gòu)音障 礙）*埃迪月g孔（Adie pupil）%稱強(qiáng)直性瞳孔，一側(cè)瞳孔明顯擴(kuò)大，對(duì)光反射及 調(diào)節(jié)反應(yīng)近乎消失，但對(duì)較持久的強(qiáng)光 照射可出現(xiàn)瞳孔的緩慢縮?。换蛘哐矍?持續(xù)匯聚以后瞳孔緩慢收縮者。*阿羅瞳孔（Argyll Roberston pupil ）： 雙側(cè)瞳孔不等大、縮小、邊緣不規(guī)則、 對(duì)光反射遲鈍或消失，而調(diào)節(jié)反應(yīng)存 在。中腦頂蓋部病變導(dǎo)致，是神經(jīng)梅毒 的特征性體征。* 霍納綜合征 （ Horner syndrome ）: 一 側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)瞳孔縮小，眼 裂狹小和眼球凹陷，并有同側(cè)眼結(jié)膜充 血和無(wú)汗。中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別：（1）中樞性面癱程度

11、較輕，表現(xiàn)為病 灶對(duì)側(cè)下部面部表情肌癱瘓（鼻唇溝變 淺和口角下垂），額支無(wú)損（兩側(cè)中樞 支配），皺額、皺眉和閉眼動(dòng)作無(wú)障礙， 病灶對(duì)側(cè)面部隨意動(dòng)作喪失而哭、笑等動(dòng)作仍保存，常伴有同側(cè)偏癱談和中樞 性舌下神經(jīng)癱?；謴?fù)較快，常見(jiàn)于腦腫 瘤和腦血管病。（2）周圍性面癱程度重， 通常表現(xiàn)為面部表情肌癱瘓使表情動(dòng) 作喪失。恢復(fù)較慢，常見(jiàn)于特發(fā)性面神 經(jīng)炎等疾病，雙側(cè)周圍性面癱常見(jiàn)于格 林巴利綜合征等。忸林巴利綜合征（Guillain-Barre syndrome ）又稱急 性感染性多發(fā)性神經(jīng)病或急性言行脫 髓鞘性多發(fā)神經(jīng)炎，是以周圍神經(jīng)脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì) 胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫

12、 病。臨床表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 元癱瘓，伴四肢末端手套襪套樣感覺(jué)障 礙，CSF檢查有特征性的蛋白細(xì)胞分離 現(xiàn)象，即蛋白質(zhì)增多，細(xì)胞數(shù)正常。診 斷標(biāo)準(zhǔn)：病前1-3周有感染史；急性或 亞急性起??；四周內(nèi)進(jìn)展為對(duì)稱性四肢 弛緩性癱瘓和顱神經(jīng)損害，有輕微感覺(jué) 異常，有腦脊液蛋白質(zhì)細(xì)胞分離現(xiàn) 象；肌電圖早期有F波或H反射延遲或 消失。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期 延長(zhǎng)，動(dòng)作電位波幅正?；蛳陆怠?治療： （1）免疫抑制劑（2）血漿置換（3） 靜脈注射IgG （4）激素療法（5）支持 療法：足量Vb、Vc、輔酶Q10和高熱量 易消化飲食。（6）本病主要的死亡危險(xiǎn) 因素是呼吸麻痹，需密切觀察呼吸，保 持

13、呼吸道通暢，必要時(shí)及早做氣管切 開，應(yīng)用呼吸機(jī)。（7）預(yù)防并發(fā)癥：延 髓麻痹者宜及早鼻飼，尿潴留者先腹部 加壓，無(wú)效時(shí)可導(dǎo)尿；肢癱者保持肢體 于功能位；抗炎治療預(yù)防肺炎；結(jié)合體 療等及早功能鍛煉。上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別：（1）上運(yùn) 動(dòng)神經(jīng)元：包括額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)的 大椎體細(xì)胞及其軸突組成的皮質(zhì)脊髓 束（從大腦皮質(zhì)至脊髓前角的纖維束） 和皮質(zhì)腦干束（從大腦皮質(zhì)至腦干腦神 經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的纖維束）。癱瘓的特點(diǎn)：又 稱痙攣性癱瘓，中樞性癱瘓，病變位于 中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體細(xì)胞及下行錐 體束。常導(dǎo)致單癱、偏癱、截癱和四肢 癱，患肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，淺 反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，無(wú)肌萎縮和肌束震

14、顫，無(wú)失神經(jīng)電位。（2）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：是指脊髓前角細(xì)胞、腦 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。癱瘓的特點(diǎn)：又稱弛緩性癱瘓，周圍性癱瘓。 病變位于脊髓前角細(xì)胞或腦干腦神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)核機(jī)器發(fā)出的神經(jīng)纖維。患肢肌張 力減低，腱反射減弱或消失，肌萎縮早 期出現(xiàn)，可見(jiàn)肌束震顫，無(wú)病理反射。 肌電圖可見(jiàn)傳導(dǎo)速度降低和失神經(jīng)電 位。三神經(jīng)系統(tǒng)所（一）以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 1嗜睡|是一種病理的倦睡，表現(xiàn)為持 續(xù)的，延長(zhǎng)的睡眠狀態(tài)，經(jīng)較強(qiáng)刺激能 喚醒，醒后可保持短時(shí)間的覺(jué)醒狀態(tài)， 有一定的言語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)反應(yīng),停止刺激即 又入睡。2昏睡|大聲呼喚或施以疼痛 刺激可喚醒，覺(jué)醒反應(yīng)不完全，意思模 糊、反應(yīng)遲鈍，且很快又進(jìn)

15、入昏睡狀態(tài)， 各種隨意運(yùn)動(dòng)消失，但反射無(wú)明顯改 變。|3.昏迷|患者意識(shí)完全喪失，不能 被言語(yǔ)、疼痛刺激喚醒，隨意運(yùn)動(dòng)消失， 許多反正活動(dòng)也減退或消失?；杳园磭?yán) 重程度分為三級(jí)：1）淺昏迷 意識(shí)完全 喪失，仍有較少的無(wú)疑是自發(fā)動(dòng)作。對(duì) 周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì) 強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及 痛苦表情，但仍不能覺(jué)醒。吞咽反射、 咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射仍 然存在。生命體征無(wú)明顯改變。2）中昏迷對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自 發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角 膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。3）深昏迷對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全 身肌肉松弛，無(wú)

16、任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固 定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便 多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或下降。（二）以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 1意識(shí)模糊：意識(shí)水平輕度下降，較嗜 睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn) 單的精神活動(dòng)，但注意力減退，情感反 應(yīng)淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能 力發(fā)生障礙，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界 反應(yīng)低于正常。2澹妄：瞻妄以不規(guī)則 波動(dòng)的，無(wú)先兆的意識(shí)改變的急性發(fā)?。〝?shù)小時(shí)到數(shù)日）為特征。雖然癡呆和 澹妄都可在夜間發(fā)生， 但澹妄在夜間趨 向于更嚴(yán)重，注意力不集中，語(yǔ)言不連 貫，失眠，白天困倦思睡，睡眠和醒覺(jué) 周期不規(guī)則，精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)增加或減 少，對(duì)知覺(jué)和夢(mèng)境難于

17、鑒別。神經(jīng)性體征通常限于運(yùn)動(dòng)異常。（三）特殊意識(shí)障礙 匕去大腦皮里綜合 征（decorticate syndrome ）:雙側(cè)大 腦皮質(zhì)廣泛損害，功能喪失，而皮質(zhì)下 功能尚存。能無(wú)意識(shí)睜眼，閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng) 眼球，但不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，對(duì)外 界刺激無(wú)反應(yīng)。四肢肌張力增高，雙側(cè) 錐體束征陽(yáng)性，上肢屈曲，下肢伸直， 稱去皮質(zhì)強(qiáng)直。r昌動(dòng)不能性緘默（akinetic mutism）:即大腦半球及傳 出通路無(wú)病變，但丘腦或腦干的上行網(wǎng) 狀激活系統(tǒng)有病損。能注視，但不能活 動(dòng)或言語(yǔ)，大小便失禁，無(wú)錐體束征， 強(qiáng)刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)。|*植物狀 |態(tài)：處于不可逆白深昏迷狀態(tài)，喪失意 識(shí)活動(dòng)，但皮質(zhì)下中樞可維

18、持自主呼吸 運(yùn)動(dòng)和心跳，此種狀態(tài)稱“植物狀 態(tài)”.（四）鑒別：閉鎖綜合征【雙側(cè)腦橋基 底部損害，出現(xiàn)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配 三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損害而 表現(xiàn)為雙側(cè)中樞性癱瘓， 感覺(jué)和意識(shí)正常，只能以眨眼或眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意】、意志缺乏癥、木僵。四共濟(jì)運(yùn)動(dòng)1實(shí)驗(yàn)（1） I指鼻試驗(yàn)：赭者將上肢外 展伸直，以食指指端點(diǎn)觸鼻尖,現(xiàn)在睜 眼時(shí)進(jìn)行，然后在閉眼時(shí)進(jìn)行。小腦病 變時(shí)表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)作搖擺、過(guò)渡、碰不 準(zhǔn)鼻尖。（2）眼膝脛試驗(yàn)：患體仰臥, 依次將下肢伸直哈瓦而你將足跟防 御對(duì)側(cè)下肢膝蓋上，然后將足跟咽脛骨 前緣向下移動(dòng)，觀察此動(dòng)作是否準(zhǔn)確或 搖晃不穩(wěn)。小腦性或感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，可見(jiàn)不穩(wěn)。（3）閉

19、目難立征（Romberg Sign）：啊患者兩足并攏站立,兩手向 前平伸，觀察有無(wú)搖擺不穩(wěn)或青島的現(xiàn) 象，并注意睜眼與閉眼的區(qū)別。感覺(jué)性 共濟(jì)失調(diào)閉眼嚴(yán)重不穩(wěn)或傾跌，小腦性產(chǎn)濟(jì)失調(diào)睜閉眼差別不大。2病反射： 巴彬斯基征（Babinski Sign ）: 陽(yáng)性反 應(yīng)為母趾背屈，可伴其他足趾扇形展 開，提示錐體束受損。等位征包括：Chaddock 征、Oppenheim 征、Schaeffer 征、Gordon 征、Gonda征、Pussep 征， 陽(yáng)性反應(yīng)均為母趾背屈3步態(tài)：（1）痙攣性偏癱步態(tài)：患側(cè)上肢內(nèi)收、旋前， 肘、腕、指關(guān)節(jié)呈屈曲狀。下肢伸直并 外旋，行走時(shí)患側(cè)骨盆部提高，足尖拖 地，向

20、外作半圓形劃圈動(dòng)作。主要由一 側(cè)錐體束損害引起。腦卒中后遺癥（2）痙攣性截癱步態(tài)：行走時(shí)雙下肢強(qiáng)直內(nèi) 收，交叉呈剪刀樣，見(jiàn)于先天性痙攣性 截癱和腦性癱瘓等病人。腦癱、脊髓外 傷（3）慌張步態(tài)：全身肌張力增高， 起步和停步困難，走路時(shí)步伐細(xì)碎，足 擦地而行，雙上肢前后擺動(dòng)喪失。由于 重心前移，患者行走時(shí)不得不追逐中心 而小步加速前沖。形似慌張不能自制，主要見(jiàn)于震顫麻痹。帕金森?。?）忸匹加營(yíng)養(yǎng)不良；（5）跨闊步態(tài)：周圍神經(jīng)病變時(shí)常出現(xiàn)足部下垂而不能 背屈，行走時(shí)拖拽病足或?qū)⒃搨?cè)下肢抬 的很高，落腳時(shí)足尖先觸地。見(jiàn)于腓總五肌力分級(jí)：肌力是人體做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí) 肌肉收縮的力量。分為6級(jí)：0級(jí)完全癱瘓，肌

21、肉無(wú)收縮1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體能在床面上移動(dòng)， 但不能抵抗自身 重力，即不能抬起3級(jí)之體能抵抗重力 離開床面，但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能 做抗阻力動(dòng)作，但不完全5級(jí)正常肌力。 六腦血管疾?。菏侵赣筛鞣N原因?qū)е碌?急慢性腦血管病變。其中，腦卒中是指 由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全 面性腦功能缺損綜合征或急性腦血管 病事件。治療原則：為挽救生命、降低 殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量。一般 治療措施包括:維持生命功能、防治并 發(fā)癥等。治療和管理措施包括:卒中單 元、溶栓治療、抗血小板聚集治療、細(xì) 胞保護(hù)治療、血管內(nèi)治療、外科手術(shù)治 療和康復(fù)治療等。1短暫性腦缺血發(fā)作：（1） TIA是指

22、因 腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一 般持續(xù)1020分鐘，1小時(shí)內(nèi)緩解，最 長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺 損癥狀，結(jié)構(gòu)性影像學(xué) CT、MRI檢查無(wú) 責(zé)任病灶。（2）特點(diǎn)：短暫性、發(fā)作性、 恢復(fù)性、刻板性。（3）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。 短暫性偏側(cè)或單肢無(wú)力，面部、單肢或偏身麻木，同向偏盲、單眼一過(guò)性失明 等單個(gè)癥狀或多個(gè)癥狀組合。（4）椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:跌倒發(fā)作短 暫性全面遺忘癥雙眼視力障礙發(fā)作， 偏盲。（5）輔助檢查：CT或MRI并查找 病因，CT檢查有問(wèn)題再查頸動(dòng)脈、椎動(dòng) 脈彩超，MRI、MRA僉查有問(wèn)題查 DSA全 面血管造影）（6）治療：目的

23、是消除病 因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。1病因治療：對(duì)有明確病因者盡可能針對(duì) 病因治療2預(yù)防性藥物治療：抗血小板 凝聚劑、抗凝藥物、其他3外科治療TIA 2腦梗死1）腦血栓是形成腦梗死最 常見(jiàn)的類型，（1）發(fā)病機(jī)制：動(dòng) 脈硬化一本病基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓病，兩者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。動(dòng)脈炎藥源性，血液系統(tǒng)疾病等。（2）臨表：大腦中動(dòng)脈閉塞：由于大腦中動(dòng)脈供 血區(qū)是缺血性腦血管病最常累及的 地方發(fā)生 的臨床征象取決于累及 的 部位。大腦中動(dòng)脈主干閉塞：發(fā) 生在大腦中動(dòng)脈發(fā)出豆紋動(dòng)脈的近 端因?yàn)檎麄€(gè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域全 部受累此為該動(dòng)脈閉塞發(fā)

24、生腦血管 病中最為嚴(yán)重的一種主干閉塞的臨 床表現(xiàn)是引起“三偏”癥狀，即病灶 對(duì)側(cè)偏癱（錐體束交叉：以上對(duì)側(cè)偏 癱；以下同側(cè)偏癱）、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué) 障礙和偏盲，優(yōu)勢(shì)半球側(cè)動(dòng)脈主干閉 塞可有失語(yǔ)、失寫失讀。如梗死面積 大時(shí)，病 情嚴(yán)重者可 引起顱內(nèi)壓 增 高、昏迷、腦疝甚至死亡。大腦中 動(dòng)脈深支或豆紋動(dòng)脈閉塞：可引起病灶對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感覺(jué)障礙或同向 偏盲優(yōu)勢(shì)半球受損，可有失語(yǔ)大腦中動(dòng)脈各皮質(zhì)支閉塞：可引起病灶對(duì)側(cè)偏癱以面部及上肢為重優(yōu)勢(shì)半 球可引起運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)感覺(jué)性失語(yǔ)、 失 讀、失寫失用非優(yōu)勢(shì)半球可引起對(duì)側(cè) 偏側(cè)忽略癥等體象障礙。 （3）檢查： 發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行 CT檢查，DSA是 腦血管病變檢查

25、的金標(biāo)準(zhǔn)。（4）腦梗死于腦出血鑒別 ：腦梗死/腦出 血：發(fā)病年齡多為 60歲以上/多為 60歲以下；起病狀態(tài)在安靜或睡眠 中/動(dòng)態(tài)起病（活動(dòng)中或情緒激動(dòng)）；起病速度較慢十余小時(shí)或12天癥狀達(dá)到高峰/十分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá) 高峰；全腦癥狀車5或無(wú) /頭痛、嘔吐、 嗜睡、打哈欠等高顱壓癥狀；意識(shí)障礙無(wú)或較輕/多見(jiàn)且較重；神經(jīng)體癥 多為非均等偏癱（大腦中動(dòng)脈主干或 皮質(zhì)支）/多位均等性偏癱；CT檢查 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度造影 /腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密 度造影；腦脊液無(wú)色透明/可有血性。（5）溶栓治療的適應(yīng)征：年齡1880 歲臨床明確診斷缺血性卒中，并且造成明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS>4分） 癥狀開始出現(xiàn)至靜

26、脈干預(yù)時(shí)間<3小時(shí)卒中癥狀持續(xù)至少 30分鐘，且治 療前無(wú)明顯改善患者或其家屬對(duì)溶 栓的U益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意。禁忌癥： CT證實(shí)顱內(nèi)出血神經(jīng)功能障礙非常 輕微或迅速改善發(fā)病超過(guò)三小時(shí)或 無(wú)法確定伴有明確癲癇發(fā)作既往 有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 病史最近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、 頭外 傷或卒中史；最近 21天內(nèi)有消化道、 泌尿系等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近七天內(nèi)有腰 穿或動(dòng)脈穿刺史有明顯出血傾向；血小板計(jì)數(shù)<100*10的9次方；48小時(shí)內(nèi) 接受肝素治療并且 APTT高于正常值上 限，；近期接受抗凝治療（如華法令） 并且 INR>1.5 ;血糖 &l

27、t;2.7mmol/L ,收 縮壓>180mmH臧舒弓壓>100mmH豉需 積極的降壓來(lái)達(dá)到要求范圍 CT顯示 低密度>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（大腦中 動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者）。3腦梗死的分類分型：腦梗死又稱缺血 性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液 供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞 死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。通常分為：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。（1）分類（栓子來(lái)源）心源性、非心 源性、來(lái)源不明性。（2）臨表見(jiàn)腦出血 鑒別4腔隙性腦梗死 lacuna門nfarction 是腦梗死常見(jiàn)類型。只發(fā)生在大腦半球 深部或腦干的小灶性梗死，主要由高血壓所致腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈硬化引起，少數(shù)可

28、能與動(dòng)脈粥樣硬化或心源性栓子有關(guān)。梗死灶直徑一般在 0.2-15mm之間，不 超過(guò)20mm臨表與病灶部位有關(guān)。5腦出血病因：60咐高血壓合并小動(dòng) 脈硬化，還有腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、 腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療 等。（2）最易出血的動(dòng)脈：殼核出血: 系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。（3）首選檢查：CT （4）外科治療原則： 安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防 治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥，以 挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少 復(fù)發(fā)。（5）手術(shù)治療適應(yīng)癥：基底節(jié) 區(qū)中等量以上出血（殼殼出血>=30ml;丘腦出血 >=15ml）小腦出血 >=10ml 或直徑>=

29、3cm,或合并明顯腦積水重 型腦室出血（腦室鑄型）。6蛛網(wǎng)膜下腔出血：SAH通常為腦底部 或腦表面的病變血管破裂，血液直接流 入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征， 約占急性腦卒中的10%左右。（1）病因:1）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：最常見(jiàn)， 約占50%80唳中先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤 約占75%還可見(jiàn)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬 化所致梭形動(dòng)脈瘤及感染所致的真菌 性動(dòng)脈瘤等 2）血管畸形 3）其他如 moymoya病、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血 液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓和抗凝 治療并發(fā)癥等。（2）臨床表現(xiàn)：1）劇 烈頭痛突然發(fā)生、嘔吐、腦膜刺激征及 血性腦脊液。多在劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后 出現(xiàn)爆裂樣局限性或全頭部劇痛，其始發(fā)部

30、位常與動(dòng)脈瘤破裂部位有關(guān)。因發(fā)病年齡、病變部位、破裂血管的大小及 發(fā)病次數(shù)不同，臨床表現(xiàn)各異；也可有 腦神經(jīng)癱瘓、輕偏癱、感覺(jué)障礙、眩暈、 共濟(jì)失調(diào)和癲癇發(fā)作等。少數(shù)病人急性 期可出現(xiàn)精神癥狀。2）多有明顯誘因， 如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、用力、排便、 咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜條件下發(fā) 病。3）. 60歲以上老年 SAH思者表現(xiàn)常 不典型。（3）常見(jiàn)并發(fā)癥：再出血 腦血管痙攣急性或亞急性腦積水（4）輔助檢查：首選頭顱CTD一旦診斷明 確后需行全腦DSA檢查（金標(biāo)準(zhǔn)），以 確定動(dòng)脈瘤位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的 關(guān)系、側(cè)支循環(huán)情況及有無(wú)血管痙攣 等。（5）診斷：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、 腦膜刺激征陽(yáng)性，

31、伴或不伴意識(shí)障礙， 檢查無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征-高度懷 疑，CT證實(shí)腦池或蛛網(wǎng)膜下腔高密度征 象或腰穿檢查壓力增高和血性腦脊液 -臨床確診。（6）蛛網(wǎng)膜下腔出血與 腦出血鑒別：蛛網(wǎng)膜下腔出血/腦出血： 發(fā)病年齡：粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于 40-60 歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見(jiàn)，常在 10 一40歲發(fā)病/50 65歲多見(jiàn)；常見(jiàn)病因： 粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形/高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化；起病速度：急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)高峰/數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰；血壓：正?；蛟龈?/通常顯著 增高；頭痛：極常見(jiàn)，劇烈 /常見(jiàn)，較 劇烈；昏迷：常為一過(guò)性昏迷 /重癥患 者持續(xù)性昏迷；局灶體征：頸強(qiáng)，Kernig 征的腦膜刺激征陽(yáng)

32、性，常無(wú)局灶性體征 /偏癱，偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等局灶性 體征；眼底：可見(jiàn)玻璃體膜下片狀出血 /眼底動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血；頭 部CT:腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度 出血癥/腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶； 腦脊液： 均勻一致血性/洗肉水樣。（7）治療措 施：急性期治療目的是防治再出血，降 低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減 少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病 和預(yù)防復(fù)發(fā)。1）內(nèi)科治療：一般處 理：住院治療及監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床46周，頭部稍抬高，病房保持安靜、舒適 和暗光，避免一切可引起血壓及顱壓增 高誘因降顱壓治療： 藥物脫水效果不 佳并有腦疝可能時(shí)，可行顆下減壓術(shù)和 腦室引流。防治再出血：止血?jiǎng)┑膽?yīng) 用尚有爭(zhēng)論。防治遲發(fā)性血管痙攣： 鈣通道拮抗劑腦脊液置換療法：腰椎穿刺放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛， 放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性血管 痙攣、正常顱壓腦積水的發(fā)生率。但需 注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危 險(xiǎn)