急腦血管疾病學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1急腦血管疾病急腦血管疾病(jbng)第一頁，共36頁。 發(fā)病情況發(fā)病情況:常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率和常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率和致殘率高，人類三大死亡原因之一。致殘率高，人類三大死亡原因之一。 解剖解剖(jipu)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu):頸動脈頸動脈系統(tǒng)系統(tǒng)(xtng)椎基底椎基底動脈動脈(dngmi)系統(tǒng)系統(tǒng)頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦中動脈半球前半球前35椎動脈椎動脈椎基底動脈椎基底動脈小腦上動脈小腦上動脈大腦后動脈大腦后動脈半球后半球后25、腦干和、腦干和小腦小腦 兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接 大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦

2、后動脈相通大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通基底動基底動脈環(huán)脈環(huán)第1頁/共35頁第二頁，共36頁。第2頁/共35頁第三頁，共36頁。一、短暫腦缺血發(fā)作一、短暫腦缺血發(fā)作 指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。礙。 【病因和發(fā)病機制】【病因和發(fā)病機制】 1.微栓塞微栓塞 主要病因。頸部大動脈主要病因。頸部大動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進入顱管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢(msho)小動脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨小動脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走

3、。血液流走。 2.椎動脈受壓椎動脈受壓 突然而急劇的頭部突然而急劇的頭部或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動脈或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動脈，減少腦血流量，引起，減少腦血流量，引起TIA，尤其在頸，尤其在頸椎病的基礎(chǔ)上易發(fā)生。椎病的基礎(chǔ)上易發(fā)生。第3頁/共35頁第四頁，共36頁。 3.血流動力學(xué)改變 頸內(nèi)動脈狹窄超過90影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動脈狹窄。 4.心功能障礙和心律失常 心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液(zhn y)瘤、嚴(yán)重心律失常等均可引起TIA。 5.其他 血小板增多癥、紅細胞增多癥、

4、顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA。第4頁/共35頁第五頁，共36頁。 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 起病起病(q bn)急驟，癥狀消失快，急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長不超過，最長不超過24h。 多數(shù)無意識障礙，不留后遺癥，可反多數(shù)無意識障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。復(fù)發(fā)作。頸內(nèi)動脈系頸內(nèi)動脈系統(tǒng)統(tǒng)(xtng)表現(xiàn)表現(xiàn)對側(cè)肢體和對側(cè)肢體和(或或)面部無力、癱面部無力、癱瘓瘓(tnhun)、麻木、感覺、麻木、感覺障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語。癱可伴失語。眩暈、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困眩暈、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺

5、損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運動和部的運動和(或或)感覺障礙。感覺障礙。椎一基底動脈椎一基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)第5頁/共35頁第六頁，共36頁。【診斷和鑒別診斷】【診斷和鑒別診斷】(一一)診斷診斷主要依據(jù)病史。主要依據(jù)病史。頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀(體征體征)；發(fā)病急，不呈進行性經(jīng)過，癥狀消失快發(fā)病急，不呈進行性經(jīng)過，癥狀消失快,最長不超過最長不超過24h；大多有動脈粥樣硬化病變大多有動脈粥樣硬化病變(bngbin)；顱腦顱腦CT或或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描正電

6、子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經(jīng)顱多普勒和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查有檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。腦缺血區(qū)可供診斷參考。 第6頁/共35頁第七頁，共36頁。(二二)鑒別診斷鑒別診斷主要與局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇主要與局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動而非癱瘓，視繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動而非癱瘓，視幻覺幻覺(hunju)而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)逐漸進而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)逐漸進展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)腦的病展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。灶。第7頁/共35頁第八頁，共36頁?！局委煛局委?zhlio)】最重

7、要的是尋找和治療最重要的是尋找和治療(zhlio)中風(fēng)的危險因中風(fēng)的危險因素。素。 1.積極治療積極治療(zhlio)病因如高血壓、心臟病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。病、糖尿病、高脂血癥等。2.預(yù)防性藥物治療預(yù)防性藥物治療(zhlio)(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，雙抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，雙嘧達莫等。嘧達莫等。(2)抗凝藥物：肝素抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素，低分子肝素4000IU，2次次/d，腹壁皮下注射。，腹壁皮下注射。3.手術(shù)治療手術(shù)治療(zhlio) 頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)。頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)。 腦保護治療腦保護治療(zhlio)鈣拮抗劑。鈣拮抗劑

8、。第8頁/共35頁第九頁，共36頁。動脈閉塞動脈閉塞腦梗死腦梗死 第9頁/共35頁第十頁，共36頁。【病理】【病理】閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動脈粥樣硬化閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動脈粥樣硬化或血管炎等?；蜓苎椎取?24h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細胞等有明顯缺血改變。經(jīng)細胞等有明顯缺血改變。2448h內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化以后病變區(qū)液化(yhu)變軟，周圍組織有水變軟，周圍組織有水腫和點狀出血。腫和點狀出血。液化液化(yhu)壞死的腦組織被吞噬、清除，最壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等

9、的囊腔瘢痕。后形成大小不等的囊腔瘢痕。第10頁/共35頁第十一頁，共36頁。【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】病史：高血壓、糖尿病、病史：高血壓、糖尿病、 TIA或中風(fēng)?；蛑酗L(fēng)。前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。等。起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動不靈、失語等。癥狀逐來時發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達高峰，意識清楚，或輕度漸加重，于數(shù)日內(nèi)達高峰，意識清楚，或輕度短暫短暫(dunzn)障礙。障礙。 1.頸內(nèi)動脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢頸內(nèi)動脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙

10、及同向偏盲體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征三偏征)。主側(cè)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。第11頁/共35頁第十二頁，共36頁。 2.大腦中動脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)生意識障礙。 3.大腦前動脈栓塞表現(xiàn)為對側(cè)肢體的運動與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。4.椎一基底動脈閉塞 主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)(lin c)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重

11、者昏迷、高熱，甚至死亡。 第12頁/共35頁第十三頁，共36頁。2.磁共振磁共振(MRI) 數(shù)小時內(nèi)病灶數(shù)小時內(nèi)病灶(bngzo)區(qū)就區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶(bngzo)，以，以及腔隙性梗死。比及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。更準(zhǔn)確。3.腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。腦梗腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ酪话隳X脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊?。死可含血?【輔助檢查】【輔助檢查】 1.計算機體層成像計算機體層成像(CT) 多數(shù)多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，內(nèi)不顯示密度變化，

12、2448h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。 腦占位效應(yīng)腦占位效應(yīng)(xioyng)和是否轉(zhuǎn)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。不能顯示。第13頁/共35頁第十四頁，共36頁?！驹\斷與鑒別診斷】【診斷與鑒別診斷】(一一)診斷診斷發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對緩慢對緩慢(hunmn)，癥狀逐漸加重。，癥狀逐漸加重。表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識常清表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識常清楚或輕度障礙。楚或輕度障礙。 病史：多有腦動脈硬化等病史：多有腦動脈硬化等CT、M

13、RI：顯示梗死部位和范圍。：顯示梗死部位和范圍。(二二)鑒別診斷鑒別診斷另見表另見表第14頁/共35頁第十五頁，共36頁?！局委煛俊局委煛?.一般治療一般治療高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂治療。高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂治療。急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)(chx)高于高于200mmHg或舒張壓高于或舒張壓高于120mmHg時，可將血時，可將血壓逐步降至壓逐步降至16095mmHg適當(dāng)補充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因適當(dāng)補充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因為高血糖可擴大梗死區(qū)域。為高血糖可擴大梗死區(qū)域。保持呼吸道通暢，吸氧。加強護理，防止并發(fā)癥保持呼吸

14、道通暢，吸氧。加強護理，防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。第15頁/共35頁第十六頁，共36頁。2超早期溶栓治療超早期溶栓治療 起病起病6h內(nèi)進行。尿激酶內(nèi)進行。尿激酶25100萬萬U，30min2h滴完；重組組織滴完；重組組織(zzh)型纖溶酶原激活劑型纖溶酶原激活劑kg，總量小于，總量小于90mg，此藥宜在起病后的，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進行。內(nèi)進行。用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后一用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。定要監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。3.抗凝、抗血小板、降纖治療抗凝、抗血小板、

15、降纖治療4.稀釋血液和擴充血容量右旋糖酐稀釋血液和擴充血容量右旋糖酐40，每日，每日500ml靜滴，約靜滴，約10d一個療程。一個療程。5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或腦疝跡象時抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或腦疝跡象時，20甘露醇甘露醇250ml快速靜滴。快速靜滴。6.其他丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。其他丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。 第16頁/共35頁第十七頁，共36頁。三、腦出血三、腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的占全部腦卒中的2030。高血壓。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟

16、升引起內(nèi)小動脈病變，血壓驟升引起(ynq)動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】【病因及發(fā)病機制】（一）病因（一）病因高血壓與腦動脈硬化最主要的病因高血壓與腦動脈硬化最主要的病因。先天性和粟粒性微動脈瘤及腦血管先天性和粟粒性微動脈瘤及腦血管畸形?；?。 第17頁/共35頁第十八頁，共36頁。（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制長期高血壓使腦小動脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著長期高血壓使腦小動脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著，呈脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁，呈脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁(un b)的纖維的纖維素性壞死形成動脈瘤，當(dāng)血壓驟升時，血管破裂出血素性壞死形成動脈瘤，當(dāng)

17、血壓驟升時，血管破裂出血；腦動脈結(jié)構(gòu)特點為管壁腦動脈結(jié)構(gòu)特點為管壁(un b)中層細胞少中層細胞少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達，且無彈力層，故管壁，外膜結(jié)締組織不發(fā)達，且無彈力層，故管壁(un b)較薄，在長期高血壓作用下，易形成微動脈瘤，較薄，在長期高血壓作用下，易形成微動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時，微動脈瘤破裂出血，此種情況多當(dāng)血壓驟然升高時，微動脈瘤破裂出血，此種情況多見于豆紋動脈和腦橋旁正中動脈；見于豆紋動脈和腦橋旁正中動脈；高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點狀高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。第18頁/共35頁第十九頁，共

18、36頁?！静±怼俊静±怼績?nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。內(nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。內(nèi)側(cè)型：病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近內(nèi)側(cè)型：病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近，血液常破入第三腦室及側(cè)腦室，并可侵及下，血液常破入第三腦室及側(cè)腦室，并可侵及下丘腦；丘腦；外側(cè)型：位于外囊、殼核和帶狀核附近，外側(cè)型：位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶一般較小，癥狀輕微；病灶一般較小，癥狀輕微；混合型：當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時受累，則出血混合型：當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時受累，則出血區(qū)域較大，癥狀嚴(yán)重。區(qū)域較大，癥狀嚴(yán)重。所有腦出血均使腦容積擴大，腦組織缺氧所有腦出血均使腦容積擴大，腦組織缺氧，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高，致顱內(nèi)血液及腦，引起腦水腫，顱

19、內(nèi)壓增高，致顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán)障礙脊液循環(huán)障礙(zhng i)。腦水腫加重時，。腦水腫加重時，可致腦疝形成?？芍履X疝形成。第19頁/共35頁第二十頁，共36頁。 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動時發(fā)病，緒激動、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動時發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。呼吸深沉。(一一)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血1.殼核多屬外側(cè)型病灶對側(cè)輕度偏癱、偏身

20、感覺障礙殼核多屬外側(cè)型病灶對側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ和同向偏盲等三偏征群。可有失語(sh y)。多數(shù)病人可。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。逐漸恢復(fù)。2.丘腦一內(nèi)囊出血丘腦一內(nèi)囊出血(內(nèi)側(cè)型內(nèi)側(cè)型) “三偏征三偏征”，失語，失語(sh y)，意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高，意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。 第20頁/共35頁第二十一頁，共36頁。(二二)橋腦出血橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓

21、和中樞性高熱等特征性體征雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。(三三)腦室出血腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點為起病后迅多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點為起病后迅速進入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及速進入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心( xn)、頻繁嘔吐。有時嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、頻繁嘔吐。有時嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整

22、、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強直狀態(tài)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強直狀態(tài)。第21頁/共35頁第二十二頁，共36頁。(四四)小腦出血小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不穩(wěn)輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不穩(wěn)而無癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，而無癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡常因急性枕骨大孔疝死亡(swng)。發(fā)病率低而死亡。發(fā)病率低而死亡(swng)率極高，及時手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安。率極高，及時手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安?！緦嶒炇液推渌麢z查】【實驗室和其他檢查】白細胞增高腰穿呈血性或淡黃色，細胞數(shù)和蛋白含白細

23、胞增高腰穿呈血性或淡黃色，細胞數(shù)和蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。 CT是首選檢查。圓形或卵圓形均勻是首選檢查。圓形或卵圓形均勻(jnyn)高密度區(qū)，邊界清楚，是否高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫及破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫等。更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。瘤等。第22頁/共35頁第二十三頁，共36頁。【診斷和鑒別診斷】【診斷和鑒別診斷】1.診斷診斷凡凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動歲以上中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)

24、病，迅速出現(xiàn)偏癱、失或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱血的可能。頭顱CT、MR檢查可提供直接檢查可提供直接依據(jù)依據(jù)(yj)。2.鑒別鑒別與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表。昏迷患者缺乏腦局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖?；杳曰颊呷狈δX局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。第23頁/共35頁第二十四頁，共36頁。【治療】【治療】(一一)一般治療一般治療保持安靜、絕對臥床、盡量少搬動、減少探視、保保持安靜、絕對臥床、盡量少搬動、減

25、少探視、保持呼吸道通暢。對昏迷患者及時將口鼻咽部分泌物吸出持呼吸道通暢。對昏迷患者及時將口鼻咽部分泌物吸出。維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。每日補液量可按尿量維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。每日補液量可按尿量加加500ml計。鼻飼營養(yǎng)。計。鼻飼營養(yǎng)。記錄每日出入量。加強護理，嚴(yán)密記錄每日出入量。加強護理，嚴(yán)密(ynm)觀察生觀察生命體征、吸氧、頭部物理降溫。命體征、吸氧、頭部物理降溫。防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥(如泌尿道感染、肺炎、褥瘡如泌尿道感染、肺炎、褥瘡)。 第24頁/共35頁第二十五頁，共36頁。(二二)控制控制(kngzh)腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫顱內(nèi)高壓腦疝腦水腫顱內(nèi)高壓腦疝20甘

26、露醇甘露醇250ml靜滴，每靜滴，每6h 1次，呋塞米次，呋塞米2040靜注，每日靜注，每日2次；地塞米松次；地塞米松1020mg每日每日1次；次；10甘油溶液甘油溶液500ml靜滴，每日靜滴，每日1次。次。(三三)控制控制(kngzh)血壓血壓通?？刹皇褂媒祲核?。但血壓過高有誘發(fā)再學(xué)血通?？刹皇褂媒祲核?。但血壓過高有誘發(fā)再學(xué)血的危險。應(yīng)將血壓控制的危險。應(yīng)將血壓控制(kngzh)在在160/95左右，左右，根據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。根據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。第25頁/共35頁第二十六頁，共36頁。(四四)并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理(五五)外科外科(wik)治

27、療治療手術(shù)宜超早期手術(shù)宜超早期(發(fā)病后發(fā)病后624h內(nèi)內(nèi))進行。進行。手術(shù)適應(yīng)癥：顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征；小腦半球手術(shù)適應(yīng)癥：顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征；小腦半球出血的血腫大于出血的血腫大于15ml，蚓部血腫大于，蚓部血腫大于6ml，血腫破入第四腦室，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；腦室出血致梗阻性腦積水；年輕患者腦葉或殼核中至大量；腦室出血致梗阻性腦積水；年輕患者腦葉或殼核中至大量出血大于出血大于4050ml，或有明確的血管病灶，或有明確的血管病灶(動脈瘤、動靜脈畸動脈瘤、動靜脈畸形和海綿狀

28、血管瘤形和海綿狀血管瘤)。腦橋出血不宜手術(shù)。腦橋出血不宜手術(shù)?！绢A(yù)防】防治中風(fēng)危險因素，特別是高血壓。【預(yù)防】防治中風(fēng)危險因素，特別是高血壓。第26頁/共35頁第二十七頁，共36頁。四、蛛網(wǎng)膜下腔出血四、蛛網(wǎng)膜下腔出血含義：蛛網(wǎng)膜下腔出血含義：蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)多種病多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。急性出血性腦血管病。分類：分類：原發(fā)性原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。腔。繼發(fā)性繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流硬膜外或下血管破裂等血液穿破

29、腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。入蛛網(wǎng)膜下腔者。外傷性外傷性SAH發(fā)病發(fā)病(f bng)情況：急性卒中情況：急性卒中10，出血性卒中，出血性卒中20。動脈瘤破裂所致者好。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于發(fā)于3060歲，女多于男。血管畸形者歲，女多于男。血管畸形者多見于青少年，兩性無差別。多見于青少年，兩性無差別。第27頁/共35頁第二十八頁，共36頁?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】【病因及發(fā)病機制】以先天性顱內(nèi)動脈以先天性顱內(nèi)動脈(dngmi)瘤和血管畸瘤和血管畸形破裂最常見。其次是高血壓和動脈形破裂最常見。其次是高血壓和動脈(dngmi)粥樣硬化所致梭形動脈粥樣硬化所致梭形動脈(dngmi)瘤及感染所致的霉菌性動脈瘤及感

30、染所致的霉菌性動脈(dngmi)瘤等。瘤等。當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細胞起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動脈素等，可誘發(fā)動脈(dngmi)痙攣，嚴(yán)重時可痙攣，嚴(yán)重時可引起腦梗死。引起腦梗死。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。第28頁/共35頁第二十九頁，共36頁?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】起病急，在勞動或日常生活時突然劇烈頭痛，起病急，在勞動或日常生活時突然劇烈

31、頭痛，常伴嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同常伴嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同(b tn)程度的意識障程度的意識障礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項強直，應(yīng)腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項強直，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無明警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無明顯腦膜刺激征。顯腦膜刺激征。少數(shù)有一側(cè)動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫或少數(shù)有一側(cè)動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語等。持久的單癱、偏癱、失語等。個別兇險，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，個別兇險，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是腦疝形成壓迫

32、腦干所致。一般是腦疝形成壓迫腦干所致。 第29頁/共35頁第三十頁，共36頁?！緦嶒炇液推渌麢z查】【實驗室和其他檢查】腦脊液最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依腦脊液最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。眼底檢查：視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。眼底檢查：視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。CT確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。腦動脈造影可顯示動靜脈畸形腦動脈造影可顯示動靜脈畸形(jxng)、動脈瘤和、動脈瘤和其他導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。其他導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。經(jīng)顱多普勒作為追蹤蛛網(wǎng)膜下腔出

33、血后腦血管痙攣經(jīng)顱多普勒作為追蹤蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的一種非侵入性技術(shù)有一定局限性，不能估計腦動脈遠的一種非侵入性技術(shù)有一定局限性，不能估計腦動脈遠端分支的狹窄。端分支的狹窄。第30頁/共35頁第三十一頁，共36頁?！驹\斷與鑒別診斷】【診斷與鑒別診斷】1.診斷診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本??；如腦脊液呈均勻一致的血液，識障礙，可診斷本??；如腦脊液呈均勻一致的血液，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進行診。應(yīng)常規(guī)進行(jnxng)CT檢查證實臨床診斷，并檢查證實臨床診斷，并進行進行(jnxng)病因?qū)W診斷。病因?qū)W診斷。2.鑒別診斷鑒別診斷 第31頁/共35頁第三十二頁，共36頁