會(huì)員健康問(wèn)卷調(diào)查建議表

1、Health history survey recomme ndati on form會(huì)員健康問(wèn)卷調(diào)查建議表1、Has your doctor ever said that you have heart con diti on and that you should only do physical activity recommended by a doctor ?您的醫(yī)生是否告訴過(guò)您有心臟方面的問(wèn)題，你要進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)是否需經(jīng)醫(yī) 生建議？Yes or no2、Do you feel pain in your chest whe n you do physical a activity?當(dāng)你

2、從事身體活動(dòng)時(shí)，你的胸腔是否感到不舒服？Yes or no3、In the past mon th, have you had chest pain whe n you were not doing physical activity?在幾個(gè)月內(nèi)，當(dāng)你不進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)你是否有過(guò)胸口疼痛？Yes or no4、Do you lose your bala nee because of dizz in ess or do you ever lose con scious ness?當(dāng)你頭暈時(shí)，是否身體有不平衡感或曾有暈倒現(xiàn)象？Yes or no5、Do you have a bone or join

3、t problem that could be made worse by a cha nge in your physical activity?當(dāng)你從事與日?；顒?dòng)不同的身體活動(dòng)時(shí)，你的關(guān)節(jié)或骨頭是否有不舒適感？Yes or no6、Is your doctor currently prescribing drugs for your blood pressure or heart con diti on?你的醫(yī)生在近期給你開過(guò)有關(guān)心血管方面的藥物處方嗎？Yes or no7、Do you know of ANY OTHER REASON WHY you should n ot do phy

4、sical activity?你知道任何其他你不能參加身體鍛煉的原因嗎？Yes or noRESULT結(jié)論OK to exercise可以進(jìn)行訓(xùn)練Date /日期:Consult doctor通過(guò)醫(yī)生檢查后再看是否可以進(jìn)行身體活動(dòng)Member sig nature / 會(huì)員簽名：Train er / 教練:FITNESS QUESTION姓名：男/女生日會(huì)員號(hào)：家庭住址：電話：緊急情況下聯(lián)系人姓名：電話：關(guān)系：您是否有其他任何疾病？ 您現(xiàn)在是否服用任何藥物？ 最近您的體重是否有大幅度的變化？ 在時(shí)間內(nèi) 增加/ 減少KG您有何過(guò)敏史？ 您吸煙嗎？是 /否 如果是，一天抽幾支？ 您喝酒嗎？是/否如果是，多長(zhǎng)時(shí)間一次？每天 /每星期/每月 您平均每晚睡眠幾個(gè)小時(shí)？ 小時(shí)您覺(jué)得您的您的整體壓力如何？很大/ 一般/很輕松您覺(jué)得您的整體健康狀況如何？不好/ 一般/很好您曾參加過(guò)何種體育訓(xùn)練？ 您喜歡每周進(jìn)行幾次、每次多少小時(shí)的運(yùn)動(dòng)？ 有何種活動(dòng)或事情會(huì)影響您的訓(xùn)練課程？ 您喜歡一天中哪個(gè)時(shí)間段進(jìn)行練習(xí)？ 您平時(shí)吃什么零食？ 您早餐通常吃什麼？ 您午餐通常吃什麼？ 您晚餐通