格林巴利綜合征4.6

1、格林-巴利綜合征 格林巴利綜合征(GuillainBarre syndrome，GBS)又稱吉蘭-巴雷綜合征，是一組急性或亞急性起病，以四肢對(duì)稱性、遲緩性癱瘓為特征的自身免疫病。流行病學(xué) 男性稍高于女性，年發(fā)病率為0.6-2.4/10萬人。 年齡西方國(guó)家雙峰：16-25歲和45-60歲。我國(guó)兒童和青壯年多見。 四季散發(fā)，我國(guó)北方夏秋有流行趨勢(shì)。 國(guó)外曾報(bào)告過叢集發(fā)病的情況，如美國(guó)1977-1978年的叢集發(fā)病與注射流感疫苗有關(guān)；約旦的叢集發(fā)病主要前驅(qū)因素為腹瀉，少數(shù)為傷寒和肝炎。病因和發(fā)病機(jī)制 病因不明，感染后自身免疫反應(yīng)。 病毒感染和疫苗接種病史。 已知有關(guān)的感染：空腸彎曲菌（CJ）、EB病

2、毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、肺炎支原體、乙型肝炎病毒(HBV)和人類免疫缺陷病毒(HIV) 。CJ最常見，我國(guó)與此相關(guān)密切。 白血病、淋巴瘤和器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑出現(xiàn)GBS的報(bào)告，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和橋本甲狀腺炎等自身免疫病可合并GBS。病因和發(fā)病機(jī)制 GBS的發(fā)病是由于病原體某的發(fā)病是由于病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似，些組分與周圍神經(jīng)組分相似，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤的識(shí)別，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤的識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身細(xì)胞和自身抗體，并針對(duì)周圍神經(jīng)組分發(fā)抗體，并針對(duì)周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，從而引起周圍神生免疫應(yīng)答，從而引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失。經(jīng)髓鞘脫失。發(fā)病機(jī)制 周圍神

3、經(jīng)髓鞘抗原（內(nèi)源性）：P2、P0、P1以及髓鞘結(jié)合糖蛋白（MAG），神經(jīng)節(jié)苷脂GM1、GQ1b、GD1b、GD1a等。 感染因子（外源性）成分：研究最充分的是CJ的脂多糖成分。 表位的相似性是分子模擬的基礎(chǔ)；針對(duì)外源性成分的抗體破壞神經(jīng)組織。 GBS 的免疫病理機(jī)制：分子模擬和抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體。病原體（如空腸彎曲桿菌）的感染，可觸發(fā)體液免疫和自發(fā)免疫應(yīng)答，引起神經(jīng)功能障礙和 GBS 癥狀?？漳c彎曲桿菌外膜上的脂寡糖可誘發(fā)產(chǎn)生抗體（如周圍神經(jīng)上的抗 GM1 和抗 GD1a 抗體），抗體與神經(jīng)節(jié)苷脂交互作用。引起 AMAN 的抗原位于 Ranvier 結(jié)上或附近。 臨床表現(xiàn) 1前驅(qū)感染：多數(shù)患者可

4、追溯到病前1-4周有胃腸道或呼吸道感染癥狀，或有疫苗接種史。 2急性或亞急性起病，出現(xiàn)肢體對(duì)稱性弛緩性癱瘓，通常自雙下肢開始，近端較遠(yuǎn)端明顯，數(shù)日至2周達(dá)高峰。 患者在1-2天內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢完全性癱瘓、呼吸肌麻痹、吞咽肌麻痹。 如對(duì)稱性肢體無力10-14天內(nèi)從下肢上升到軀干、上肢或累及腦神經(jīng)，稱為L(zhǎng)andry上升性麻痹。 腱反射減低與肌力下降不平行。 3感覺：感覺主訴不如運(yùn)動(dòng)癥狀明顯。特點(diǎn)為主觀大于客觀。常呈手套、襪子樣分布。肢體感覺異常如燒灼感、麻木、刺痛和不適感。 4 有的患者以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，雙側(cè)周圍性面癱最常見，其次是延髓麻痹。因數(shù)日內(nèi)必然要出現(xiàn)肢體癱瘓，故易于鑒別。 5自

5、主神經(jīng)癥狀常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙，嚴(yán)重患者可見竇性心動(dòng)過速、體位性低血壓、高血壓和暫時(shí)性尿潴留。GBS變異型1 Miller-Fisher綜合征(MFS)：被認(rèn)為是GBS的變異型，表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征。伴腦脊液蛋白-細(xì)胞分離。 2 急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病 (AMAN) ：病前有腹瀉史，為純運(yùn)動(dòng)型，特點(diǎn)是病情重，多有呼吸肌受累，24-48小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早，病殘率高，預(yù)后差。無感覺癥狀。GBS臨床分型 3腦神經(jīng)型： 少見，主要累及腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。雙側(cè)面神經(jīng)最多見，其次為舌咽、迷走神經(jīng)，動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)、舌下神經(jīng)也可受累，可為單側(cè)或雙側(cè)。 圖

6、GBS 的病程進(jìn)展（藍(lán)色）。多數(shù) GBS 患者在肢體無力出現(xiàn)之前報(bào)告有前驅(qū)感染（紅色）；?？蓽y(cè)及抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（綠色），但其水平隨時(shí)間而降低；漸進(jìn)性肢體無力在 4 周內(nèi)達(dá)到高峰（常在 2 周內(nèi)），恢復(fù)期可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。 兒童兒童 GBS 的診斷的診斷 兒童和成人 GBS 的臨床表現(xiàn)和結(jié)局有所不同，診斷兒童 GBS（尤其是 6 歲的兒童）較為困難。兒童出現(xiàn)疼痛、步行困難或拒絕步行時(shí)，應(yīng)懷疑為 GBS。然而，僅 1/3 的學(xué)齡前兒童 GBS 患者得到了正確的診斷。兒童 GBS 患者最初常被診斷為腦膜炎、髖關(guān)節(jié)炎或病毒感染所致的身體不適。 此外，兒童 GBS 的診斷常有延遲；對(duì)于年齡 6

7、 歲的學(xué)齡前兒童，診斷的延遲常在 2 周以上；倘若此時(shí)對(duì)這些兒童的監(jiān)控不足，則將導(dǎo)致緊急插管甚至死亡。輔助檢查 1 腦脊液：蛋白細(xì)胞分離蛋白細(xì)胞分離，即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常，是本病的特征之一，起病之初蛋白含量正常，1-2周蛋白開始升高，4-6周達(dá)峰值。少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)可達(dá)(20-30)I06L。 2 電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)和肌電圖（EMG）檢查對(duì)GBS的診斷及確定原發(fā)性脫髓鞘很重要。 發(fā)病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失，F(xiàn)波改變常代表神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害，對(duì)GBS診斷有重要意義。 脫髓鞘電生理特征是NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)、波幅正?；蜉p度異常；軸索損害以遠(yuǎn)端波幅減低甚

8、至不能引出為特征，但嚴(yán)重的脫髓鞘病變也可表現(xiàn)波幅異常，幾周后可恢復(fù)。 NCV減慢可在疾病早期出現(xiàn)，并可持續(xù)到疾病恢復(fù)之后，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)有時(shí)較NCV減慢更多見；由于病變的節(jié)段性及斑點(diǎn)狀特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)NCV可能在某一神經(jīng)正常，而在另一神經(jīng)異常，因此異常率與檢查的神經(jīng)數(shù)目有關(guān)，應(yīng)早期做多根神經(jīng)檢查。為提高 NCS 的診斷率，至少要做 4 條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和 3 條感覺神經(jīng)，還要檢查 F 波。 輔助檢查 3腓腸神經(jīng)活檢：發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可提示GBS，但腓腸神經(jīng)是感覺神經(jīng)，GBS以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主，因此活檢結(jié)果僅可作為診斷參考。診斷 根據(jù)病前1-4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對(duì)稱性弛緩性癱，可有感

9、覺異常、末梢型感覺障礙、腦神經(jīng)受累，常有CSF蛋白細(xì)胞分離，早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)及波幅正常等電生理改變。鑒別診斷 1 低鉀周期性麻痹低鉀周期性麻痹 GBS 低鉀周期性麻痹低鉀周期性麻痹 病因 感染,自免 低鉀，甲亢 病程 急，亞急，4W 發(fā)病快，恢復(fù)快肢體癱瘓 自下肢始，近端明顯 四肢馳緩癱 呼吸麻痹 有 無腦神經(jīng)受損 可有 無感覺障礙 有(末梢)，疼 無 CSF 蛋白細(xì)胞分離 正常電生理 早期F波或H反射延遲， EMG電位波幅降低， 運(yùn)動(dòng)NCV減慢 電刺激可無反應(yīng) 血鉀 正常 低，補(bǔ)鉀有效既往發(fā)作史 無 常有鑒別診斷 2急性重癥全身型重癥肌無力：急性重癥全身型重癥

10、肌無力：可可呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無感覺癥狀，癥狀有波動(dòng)，表現(xiàn)晨輕感覺癥狀，癥狀有波動(dòng)，表現(xiàn)晨輕暮重，疲勞試驗(yàn)、騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽性，暮重，疲勞試驗(yàn)、騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽性，CSF正常。正常。鑒別診斷 3脊髓灰質(zhì)炎：多在發(fā)熱數(shù)天之后、體脊髓灰質(zhì)炎：多在發(fā)熱數(shù)天之后、體溫尚未完全恢復(fù)正常時(shí)出現(xiàn)癱瘓，常溫尚未完全恢復(fù)正常時(shí)出現(xiàn)癱瘓，常累及一側(cè)下肢，無感覺障礙及腦神經(jīng)累及一側(cè)下肢，無感覺障礙及腦神經(jīng)受累；病后受累；病后3周周CSF可有蛋白細(xì)腦分離可有蛋白細(xì)腦分離現(xiàn)象，應(yīng)注意鑒別?，F(xiàn)象，應(yīng)注意鑒別。 4急性橫貫性脊髓炎：病前急性橫貫性脊髓炎：病前1-2周有發(fā)周有發(fā)熱史，起病急，熱

11、史，起病急，1-2日出現(xiàn)截癱，受損日出現(xiàn)截癱，受損平面以下運(yùn)動(dòng)障礙伴傳導(dǎo)束性感覺障平面以下運(yùn)動(dòng)障礙伴傳導(dǎo)束性感覺障礙，早起出現(xiàn)尿便障礙，腦神經(jīng)不受礙，早起出現(xiàn)尿便障礙，腦神經(jīng)不受累。累。 治療 主要包括：主要包括： 輔助呼吸輔助呼吸 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 病因治療病因治療 康復(fù)治療康復(fù)治療病因治療（免疫治療） 意義：GBS多為自限性，臨床上于24周開始恢復(fù)，很少復(fù)發(fā)。因此應(yīng)該盡早開始免疫治療。減輕致病性因素?fù)p害神經(jīng)的作用。促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)和再生。減少癱瘓、呼吸衰竭和植物神經(jīng)損害對(duì)患者生理狀況的影響。 目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，減少致病性因素的形成。去除致病性因素，減少對(duì)周圍

12、神經(jīng)的損害。 1 血漿交換血漿交換(plasma exchange,PE)：可去除血漿中致病因子如抗體成份，每次交換血漿量按40mlkg體重或1-15倍血漿容量計(jì)算，血容量復(fù)原主要靠5白蛋白，可減少使用血漿的并發(fā)癥，臨床試驗(yàn)表明，接受PE的病人獲得良好的療效。 輕度、中度和重度病人每周應(yīng)分別做2次、4次和6次PE。主要禁忌證是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全及凝血系統(tǒng)疾病。 2 免疫球蛋白靜脈滴注免疫球蛋白靜脈滴注(IVIG) ： 已證實(shí)IVIG治療AIDP是有效的，應(yīng)在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行，成人為 04g(kgd)，連用5天；近年國(guó)外的臨床試驗(yàn)比較了IvIG、PE及二者聯(lián)合治療，療效無差異

13、，故推薦單一治療。 IVIG禁忌證禁忌證是免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏患者，因Ig制劑中含有少量IgA，先天性IGA缺乏患者使用后可造成IGA致敏，再次應(yīng)用可發(fā)生過敏反應(yīng)；發(fā)熱和面紅等常見的副作用，可通過減慢輸液速度而減輕。有個(gè)別報(bào)告發(fā)生無菌性腦膜炎、腎衰和腦梗死，后者能與血液粘度增高有關(guān)；近來發(fā)現(xiàn)IVIG可引起肝功能損害，但停用1個(gè)月后即可恢復(fù)。 3 皮質(zhì)類固醇：皮質(zhì)類固醇： 臨床研究認(rèn)為，無論在GBS早期或后期用皮質(zhì)激素治療均無效無效，并可產(chǎn)生不良反應(yīng)。 為什么無效？ （1）激素干擾巨噬細(xì)胞功能，阻礙髓鞘降解產(chǎn)物的清除，而其清除是髓鞘再生的先決條件。（2）直接抑制雪旺細(xì)胞增生，影響髓鞘

14、再生。（3）阻礙Ts細(xì)胞再生，Ts細(xì)胞可以控制免疫反應(yīng)，允許髓鞘再生。 總之，IVIG和和PE是是AIDP的一線治療方的一線治療方法法，PE需在有特殊設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行，而IVIG在任何醫(yī)院都可進(jìn)行，且適合于各類患者。但兩種療法費(fèi)用都很昂貴。無條件者可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。4 輔助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS的主要危險(xiǎn)，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關(guān)鍵。 密切觀察患者呼吸困難程度，當(dāng)出現(xiàn)缺氧癥狀，肺活量降低至20-25mIkg體重以下，血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓低于70mmHg，應(yīng)及早使用呼吸機(jī)。 可先行氣管內(nèi)插管，如1天以上無好轉(zhuǎn)，則進(jìn)行氣管切開，用外面圍有氣囊的導(dǎo)管插管，外接呼吸機(jī)。5 抗感染 抗

15、感染的意義：不僅防止感染造成的發(fā)熱、心肺功能的影響和敗血癥等并發(fā)癥，還能夠減少致病性抗體的產(chǎn)生和致病性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促進(jìn)早日恢復(fù)。 抗感染的內(nèi)容： 消化道感染：清除CJ，去除致病性抗體的來源?？捎么蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素。 呼吸道和泌尿道。 其他。 6 對(duì)癥治療和預(yù)防并發(fā)癥 6.1 重癥患者人院后即進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，直至開始恢復(fù)；竇性心動(dòng)過速常見，通常不需治療；心動(dòng)過緩可能與吸痰有關(guān)，可用阿托品或吸痰前給氧預(yù)防；嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏少見，如發(fā)生需立即植入臨時(shí)性心內(nèi)起搏器； 6.2 高血壓可能與失神經(jīng)支配后受體上調(diào)有關(guān)，可用小劑量受體阻斷劑；低血壓可補(bǔ)充膠體液或調(diào)整患者體位； 6.3 墜積性肺炎

16、和膿毒血癥：應(yīng)用廣譜抗生素； 6.4預(yù)防褥瘡； 6.5 預(yù)防深靜脈血栓形成及并發(fā)的肺栓塞：穿長(zhǎng)彈力襪及應(yīng)用肝素； 6.6 早期進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)防止攣縮，用夾板防止足下垂畸形； 6.7 不能吞咽的應(yīng)盡早鼻飼，進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后30分鐘取坐位，以免誤入氣管窒息； 6.8 尿潴留可做下腹部加壓按摩，無效時(shí)則需留置尿管，便秘者可用番瀉葉代茶或肥皂水灌腸；一旦出現(xiàn)腸梗阻跡象應(yīng)禁食，給予腸動(dòng)力藥如西沙必利； 6.9 疼痛很常見，常用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，或試用卡馬西平和阿米替林，有時(shí)短期應(yīng)用大劑量激素有效； 6.10 對(duì)焦慮和抑郁應(yīng)及早識(shí)別并適當(dāng)處理，可用氟西汀20mg，每日1次口服；并應(yīng)始終對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)； 6.11康復(fù)治療可進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，針灸、按摩、理療及步態(tài)訓(xùn)練等應(yīng)及早開始。預(yù)后 取