院科兩級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度

1、院科兩級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度為進一步提高我院的診療質(zhì)量，持續(xù)改進診療工作， 落實院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、健全院科兩級質(zhì)管理組織。（一）院級質(zhì)量管理由醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會負責(zé)，其下設(shè)質(zhì)控科。質(zhì)控科職責(zé)為：1、在委員會領(lǐng)導(dǎo)下對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。2、依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標準結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標準，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育。對新職工和進修、實習(xí)人員進行崗

2、前培訓(xùn)，進行質(zhì)量管理教育、風(fēng)險意識防范和法律知識培訓(xùn)。5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析研討。及時向委員會及有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。6、根據(jù)情況適時召開科室主任月會或質(zhì)控員例行會議。遇有特殊殊情況可臨時召開，研究問題，總結(jié)工作。7、保存相關(guān)的質(zhì)控記錄和會議記錄資料。(二)成立科室質(zhì)量管理小組由科主任、副主任、護士長及高職稱師、護師組成其職責(zé)為 : 1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎懲

3、意見與目標管理考評持鉤。4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施做好會議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的主要方式(一）科級監(jiān)控即定點監(jiān)控，每月進行一次由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。(二）院級監(jiān)控1、每月監(jiān)控每月 1 次，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控中心、院感辦等科室進行監(jiān)控。監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標、院內(nèi)感染、傳染病報告等對科級監(jiān)控情況進行匯總、 評價同時對住院病歷進行抽查對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控，不定期對重點問題進行督查。2、每季監(jiān)控每

4、季度進行一次由院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見， 并對科級監(jiān)控情況進行評價同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。1、落實和檢查首診負責(zé)制 、 三級醫(yī)師查房制度 、 病歷討論制度 、 會診制度、 危重病人搶救制度、 值班、交接班制度、 病人入、出院制度、 病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、 臨床用血制度、 醫(yī)療請示報告制度等。2、

5、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控落實和檢查有關(guān)病案各項制度病歷書寫基本規(guī)范 、 住院出院病歷質(zhì)量評定標準 、病歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況抗菌素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、 抗菌藥物的分級使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標的落實情況等。4、落實和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度。5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患落實醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案等。7、加強院感指標的達標落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案 、 醫(yī)院感染監(jiān)測制度、 醫(yī)院感染報告制度等。8、加強傳染病的及時報告落實和檢查傳染病疫情報告制度 。四、建立完善的診療質(zhì)評價和反饋機機制（一）現(xiàn)場反饋和處理在平時的院科兩級監(jiān)控中， 及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。（二）院周會通報對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的一些診療質(zhì)量問題在醫(yī)院的科主任、護士長參加的院周會上進行通報要求各科室及時改進。（三）每季度的院質(zhì)量管理委員會的綜合績效考核總結(jié)評價醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對每季度的綜合績效考核進行匯總、評價根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院周會上公布另一方面與各科的績效工資發(fā)放情況進行掛鉤。（四）每年