出血性腦血管疾病

1、廣西中醫(yī)學院瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科廣西中醫(yī)學院瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張永全張永全 副教授副教授(intracerebral hemorrhage, ICH )【概述】 指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。 腦出血腦溢血 占中風的2030% 腦出血 多數(shù)（80%） 發(fā)生在大腦半球 少數(shù)（20%） 原發(fā)于腦干和小腦 （如橋腦、小腦半球） 腦出血是病死率最高的疾病之一【病因】 主要病因高血壓與腦動脈粥樣硬化 （ 占85%） 兩者往往同時存在，互相促進。 又稱 高血壓動脈硬化性腦出血高血壓動脈硬化性腦出血。 其他病因先天性動靜脈畸形 或 動脈瘤破裂、 腦動脈炎血管壁壞死、腦瘤出血、 血液病并發(fā)腦內(nèi)出血、抗凝藥誘發(fā)。 通常

2、 ： 一次出血在30分鐘內(nèi)停止， 致命性出血 ： 可直接導致死亡。 有2040%病后 24小時內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴大，為活動性出血或早期再出血。【中醫(yī)病因病機】 中風的病因主要是內(nèi)因，其次為外因。 患者平素氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，加之憂思惱怒，或勞累過度，以致氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，或陰虧于下，肝陽暴張，陽化風動，血隨氣逆，挾痰挾火，橫竄經(jīng)絡，蒙蔽清竅，而形成上實下虛，陰陽不相維系的危急證侯。 本病的發(fā)生，本 是精神虧耗，肝腎陰虛，陰陽失調(diào)。 標 是由于七情所傷，風（肝風）、火（肝火、 心火）、痰、瘀壅盛，邪勢鴟張。 陽閉 是由于肝腎陰虛，肝陽暴亢，肝風挾痰上擾，蒙閉清竅。 陰閉

3、是由于痰濕阻絡，上壅清竅，神機閉塞。 脫證 是由于元氣衰微，陰陽離決，病情危重，預后極差。 【臨床特點】【臨床特點】 1、50歲以上，有高血壓高血壓病史； 2、多在活動活動中并有明顯誘因誘因（情緒激動、緊張、飲酒、劇 咳、排大便）下起病，再則氣候變化劇烈時； 3、病情進展迅速，多在幾小時內(nèi)達高峰； 4、主癥：頭痛、嘔吐頭痛、嘔吐、二便失禁、意識障礙； 偏癱、偏盲、偏麻（三偏三偏典型內(nèi)囊出血）； 失語等局灶癥狀； 血壓升高； 5、腦膜刺激征（+）； 6、CSF呈血性（通常6小時后）； 7、頭部CT示高密度灶。 不同部位表現(xiàn) （一）基底節(jié)區(qū)： 最多見 約占60%70% 1、輕型：出血量30ml。突

4、然頭痛、頭暈、嘔吐、意識清楚或 輕度障礙，出血 灶對側(cè)不同程度的偏癱或偏麻及偏盲 （三偏征），兩眼向病灶側(cè)凝視，失語（優(yōu)勢半球）。2、重型：出血量可達30160ml;。發(fā)病突然突然，意識障礙重重, 鼾聲 明顯 , 嘔吐頻繁嘔吐頻繁（可呈咖啡色），兩眼凝兩眼凝向病灶側(cè)或固 定于中，對側(cè)偏癱，肌張力低，可引出病理征。病情發(fā) 展，昏迷加深，面色潮紅或蒼白、出冷汗，鼾聲大作， 中樞性高熱或體溫過低，甚至出現(xiàn)肺水腫，最后多發(fā)生 枕大孔疝死亡。（二）腦葉出血： 皮質(zhì)下白質(zhì)出血 約占腦出血的15% 年齡1180歲，40歲以下占30%。 年輕人 血管畸形（包括隱匿性血管畸形）、 moyamoya病（煙霧?。?；

5、 老年人 高血壓動脈硬化，類淀粉樣血管病等； 部位 頂葉顳枕額葉，40%為跨葉出血。臨床癥狀：無癱瘓及軀體感覺障礙者 約占25%； 有癱瘓和/或軀體感覺障礙者 約占65%，雖有偏 側(cè)征，但上下肢癱瘓程度或運動與感覺程度明顯 不等； 發(fā)病即昏迷者：約占10% ，屬出血量大者。 腦葉出血多數(shù)預后良好，約10%死亡。（三）腦橋出血：占腦出血的10%左右。 少量出血 意識可清楚，出現(xiàn) 交叉癱 ，預后較好。 大量出血（5ml） 病情嚴重，昏迷出現(xiàn)早且重， 四肢癱 瘓（多呈弛緩性），少數(shù)可出現(xiàn)去腦強直，雙側(cè)瞳孔 呈針尖樣（交感神經(jīng)），中樞性高熱（破壞聯(lián)系 丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維），同時呼吸不規(guī)則，多于 2

6、448小時內(nèi)死亡。 中腦出血 輕者 一側(cè)或兩側(cè)動眼神經(jīng)不全癱， 或weber綜合征（N3 的交叉性麻痹） 重者 四肢軟癱，昏迷，迅速死亡。（四）小腦出血 ： 約占腦出血的10% 發(fā)病突然，眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛， 共濟失調(diào)，眼球震顫， 頸項強直； （易誤診蛛網(wǎng)膜下腔出血） 病情若繼續(xù)加重，顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深， 極易發(fā)生枕骨大孔疝而死亡！（五）腦室出血： 約占腦出血的3%5% 原發(fā)性 指脈絡叢血管出血及室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入 腦室。 （ 繼發(fā)性： 指腦實質(zhì)出血破入腦室者。） 出血量較少（占55%）：頭痛、嘔吐、項強、kernig征（+）、 意識清楚或一過性意識障礙， 腦脊液血性

7、，預后良好； 出血量大 ： 發(fā)病即昏迷、嘔吐、瞳孔極度縮小， 四肢弛緩癱，呼吸深，鼾聲大，體溫高， 面部多汗，常迅速死亡。中醫(yī)辨證要點 （1） 1、辨病位淺深和病情深重：有中經(jīng)絡和中臟腑之不同 2、辨標本虛實：本虛標實，上盛下虛， 本虛 為肝虛虧損，氣血不足； 標實 為風、火、痰、瘀，橫竄經(jīng)絡，蒙蔽清竅； 上實 為氣血逆亂于腦， 下虛 為肝腎虧虛， 更為重要是： 應辨清標本緩急，在急性期，除元氣衰敗外， 標實之證大多為急、為重 。 中醫(yī)辨證要點 （2） 1、中經(jīng)絡中經(jīng)絡：同腦血栓形成。 2、中臟腑中臟腑 （1）風火蔽竅：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視，面紅目赤，肢體強直，兩手握緊拘急，甚則

8、抽搐，角弓反張。舌紅或絳，苔黃而燥或焦黑，脈弦數(shù)。 （2）痰火閉竅：突然昏倒，昏憒不語，躁擾不寧，肢體強直。痰多息促，兩目直視，鼻鼾身熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。 （3）痰濕蒙竅：突然神昏迷睡，半身不遂，肢體癱瘓。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。 （4）元氣衰?。荷窕?，面色蒼白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，氣息短促，多汗肢涼。舌淡紫或萎縮，苔白膩，脈散或微。【實驗室和其它檢查】【實驗室和其它檢查】 1、頭部CT 病后即出現(xiàn)高密度影（可決定治 療方針）。 2、MRI檢查 對腦干出血有價值。 3、腰穿 腦壓增高，CSF多呈血性。（慎重?。?4、血及尿常規(guī)

9、、血糖、血尿素氮 5、腦血管造影 適用于尋找出血原因，如腦血管 畸形、腦動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)等。腦出血（右基底節(jié)）多發(fā)性血腫腦腦出出血血（基底節(jié)區(qū)、丘腦）【診斷與鑒別診斷】 一、診斷 1、多為50歲以上，有高血壓病史； 2、情緒激動及體力活動時突然發(fā)病，進展迅速； 3、有不同程度的意識障礙及頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓 增高癥狀，有偏癱、失語等腦局灶體征； 少量腦出血與腦梗塞相似，而重癥腦梗塞可出現(xiàn) 明顯高顱壓癥狀甚至腦疝，又與腦出血難以鑒別， 需靠頭部CT以助診斷。 少量腦出血時做腰穿查腦脊液也有所幫助。 二、鑒別診斷 1、全身性疾病 發(fā)病突然，迅速昏迷，局灶體 征不明顯的 患者，應與可引起昏迷的

10、疾病鑒別。 如糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、 低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。 2、外傷性顱內(nèi)血腫 特別是硬膜下血腫，有外傷史。 【治療】 原則 把三關：出血關（12天）水腫關（310天）合并癥關； 掌握四大關鍵：安靜、降顱壓、調(diào)整血壓、防合并癥。 1、一般治療：保持安靜，臥床34周，保持呼吸道通暢， 吸 氧/鼻飼（病后三日仍不能進食）。 2、降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫： 迅速使用脫水劑，常用 20%甘露醇、10%復方甘油（病情較平穩(wěn)時）、 地塞米松（最初幾天）、速尿、人血白蛋白等。 （注意水、電解質(zhì)平衡和腎功能。）3 、管理血壓和防止再出血： 血壓高腦出血顱內(nèi)壓增高 而顱內(nèi)壓高血壓高

11、。 經(jīng)降顱內(nèi)壓后血壓可下降。 一般不應使用降血壓藥物，尤其是強有力降壓劑。應維持 BP在150160/90100mmHg，如血壓超過過多， 可適當給予 作用溫和的降壓藥物： 速尿及硫酸鎂等。 急性期血壓急驟下降： 表示病情嚴重，應予升壓。 止血劑及凝血劑對腦出血無效?。ǖ喜⑾莱鲅蛴心系K時仍可使用）。4、 維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡： 注意補鉀，液體量控制在2000 ml左右/日； 不能進食者，可鼻飼各種營養(yǎng)品/10%脂肪乳500 ml靜滴。5、營養(yǎng)腦組織： 胞二磷膽堿、腦復康、腦活素、大腦組織液、 醒腦靜等6、加強護理，防治并發(fā)癥： 定時翻身，按摩受壓部位； 合并感染使用抗生素； 頭部

12、低溫（帶電冰帽）等。7、手術治療： 適應證 （1）小腦血腫10 ml，直徑3cm者； 小腦血腫20 ml/腦干受壓：應緊急手術； （2）殼核血腫50 ml/顱內(nèi)壓明顯增高者； （3）丘腦血腫10 ml，病情繼續(xù)惡化者： 可行血腫清除術或血腫抽吸術。 對重癥、原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血 血液破入腦室時，可行 顱骨鉆孔、腦室外引流腰穿放液治療。8、康復治療：原則上應盡早開始（生命體征穩(wěn)定即可）；同 時可配合針灸、理療。 9、中醫(yī)藥治療 辨證論治（1）中經(jīng)絡中經(jīng)絡 同腦血栓形成。（2）中臟腑中臟腑 風火蔽竅治法：清熱熄風，開竅醒腦。 方藥：首先灌服（或鼻飼）局方至寶丹或安宮 牛黃丸或牛黃清心丸，繼

13、用羚羊角湯加減。 痰火閉竅 治法：清熱化痰，醒腦開竅。 方藥：首先灌服（或鼻飼）局方至寶丹或安宮 牛黃丸或牛黃清心丸，繼用芩連溫膽湯加減。 痰濕蒙竅 治法：辛溫開竅，除痰熄風。 方藥：滌痰湯加減。 元氣衰敗治法：益氣固脫，回陽救逆。 方藥：參附針 或參附湯加減。（3）針刺療法 頭痛：選太陽、頭維、風池、列缺、合谷、百會等穴。 頭暈、眩暈：選列缺、合谷、三陰交、風池、內(nèi)關等穴。 嘔吐：選中脘、足三里、合谷等穴?！绢A后和預防】一、預后 輕癥腦出血 可以恢復正常 重癥腦出血 死亡率高，數(shù)小時數(shù)天因腦疝死亡。 昏迷1周以上 常死于并發(fā)癥。 影響預后主要因素： 1、出血量大， 占位效應明顯者預后差； 2

14、、顱內(nèi)壓增高明顯，合并有腦疝者預后差； 3、昏迷越深，時間越長，預后差； 4、血壓越高，持續(xù)不降者預后差； 5、短期內(nèi)有再次出血者預后差； 6、有嚴重并發(fā)癥者預后差。二、預防1、 積極控制高血壓 是預防關鍵，堅持服降壓藥物， 將血壓控制在較理想的水平。2、 注意勞逸結(jié)合 特別高血壓者，不宜過勞，生 活規(guī)律，避免情緒過度波動。3、 合理飲食 應低脂、低鹽飲食，忌食肥甘 厚味和刺激食物。(subarachnoid hemorrhage，SAH) 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)【概述】 指各種原因出血（顱內(nèi)血管破裂）血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。 外傷

15、性SAH 自發(fā)性SAH 原發(fā)性原發(fā)性SAH 繼發(fā)性SAH（如腦實質(zhì)內(nèi)出血后） 目前一般所謂的SAH，僅指原發(fā)性SAH。由腦底部底部或表面表面血管破裂出血血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。 發(fā)病率： 約占急性腦血管病的10%15%。 屬中醫(yī)頭痛、中風等證范疇。 【病因】 以顱內(nèi)血管發(fā)育異常多見 先天性動脈瘤：多見青壯年 占50%80% 動靜脈畸形：多見兒童 動脈硬化性動脈瘤（高血壓）：多見老年 少見的病因尚有 血液病、顱內(nèi)靜脈血栓形成、 維生素C缺乏、 血管性過敏反應、腦與腦膜的炎癥等。【臨床特點】1、40歲左右，病前有反復偏側(cè)頭痛史，可有動眼神經(jīng)麻痹； （后交通動脈壓迫）2、起病突然，常無先兆。但可

16、有過勞、飲酒、激動等誘因；3、頭痛劇烈呈爆炸樣、刀割樣，伴惡心嘔吐（噴射狀）、面 色蒼白、全身出冷汗；4、一過性意識障礙，偶有抽搐、精神癥狀（老人患者多見）；5、腦膜刺激征（）；6、眼底可見網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫（占1020%）；7、腰穿腦壓高，CSF均勻血性。 劇烈頭痛、腦膜刺激征（）、血性腦脊液劇烈頭痛、腦膜刺激征（）、血性腦脊液 構(gòu)成三主征三主征?！?中醫(yī)辨證要點】本病的發(fā)生與心、肝、脾、胃等臟關系密切。其標為瘀血、痰濕、火熱。本病多由情志不遂，或生活起居失宜、飲食失節(jié)，致氣機升降失調(diào)，化火化熱，上犯巔頂而發(fā)。【實驗室和其它檢查】一、腦脊液檢查外觀外觀：壓力增高，腦脊液呈均勻 血性。鏡檢鏡

17、檢：可見大量紅細胞及皺縮紅細胞， 約一周后紅細 胞破壞消失，腦脊液黃變； 生化生化：蛋白偏高，糖及氯化物正常。 以上改變均于3-4周后恢復正常。二、頭部CT 腦溝、腦池或外側(cè)裂中可有高密度影，有的可有 腦室積血。【診斷和鑒別診斷】一、診斷依據(jù) 1、急起劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征（+）； 2、腰穿：壓力增高、腦脊液呈均勻 血性； 3、頭部CT：多見腦溝、腦池、外側(cè)裂中有高密度影。 二、鑒別診斷 1、腦出血有高血壓病史；有神經(jīng)損害局灶體征；CT 證實為腦實質(zhì)出血。 2、腦膜炎呈亞急性起病；有感染征象；CSF炎性改變。 3、偏頭痛反復發(fā)作史；無腦膜刺激征；腰穿正常。 4、腦外傷有頭外傷史；頭顱C

18、T可以證實。三、中醫(yī)辨證分型1、肝陽頭痛 證候：勞累暴怒，急發(fā)頭痛，頭暈目眩，惡心嘔吐， 夜寐不寧，口苦舌紅，苔薄黃，脈弦細。2、腎虛頭痛 證候：突發(fā)頭痛頭昏，時發(fā)眩暈，伴腰膝酸軟， 神疲乏力，耳鳴腦鳴，夜寐不安，舌紅少苔， 脈細無力。3、痰濁頭痛 證候：頭痛昏暈，惡心嘔吐，胸脘痞悶，少食納差， 舌苔白膩，脈滑或弦滑。【治療】【治療】治療原則治療原則制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，祛 除出血的原因，防止復發(fā)。一、一般措施 1、絕對臥床46周； 2、保持病房安靜，睡眠舒適，預防褥瘡； 3、避免可能引起的原因，如情緒激動、咳嗽、噴嚏、 便秘等； 4、飲食清淡，以半流或流質(zhì)為主，營養(yǎng)均衡，勿過飽。 二、西醫(yī)治療 1、降顱壓 20%甘露醇、速尿、甘油鹽水等。 2、止血可防止動脈瘤周圍的血塊溶解而引起再 度出血； 常用藥物： 6-氨基己酸（EACA）， 止血芳酸（PAMBA） 3、止痛顱痛定；布洛芬片；泰必利片 等。 頭痛劇烈時可腰穿放CSF 510ml/次。 4、外科適用A瘤、AV畸形者（盡早手術）