糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理--二月

1、糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理三病室三病室一、概一、概 述述尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。是由于體內(nèi)胰島素缺乏，引起糖、脂肪代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。多見(jiàn)于1型糖尿病患者，發(fā)病率約占住院患者的30%，臨床以發(fā)病急、病情重、變化快為特點(diǎn)。任何加重胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足的因素，均可成為DKA的發(fā)病誘因。常見(jiàn)誘因有：感染是DKA最常見(jiàn)的誘因，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最為常見(jiàn)，占44.4% 。其他常見(jiàn)誘因有胰島素使用不當(dāng)（突然減量或隨意停用或胰島素失效）、飲食失控（進(jìn)食過(guò)多高糖、高脂肪食物或飲酒等）、應(yīng)激（外傷、手術(shù)、麻醉、急

2、性腦血管病、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、精神創(chuàng)傷或嚴(yán)重刺激等）。二、病情判斷二、病情判斷 （一）癥狀（一）癥狀早期癥狀主要為糖尿病本身癥狀的加重，顯著高血糖及酮體使尿量明顯增多，體內(nèi)水分大量丟失，多飲、多尿癥狀突出?；颊哕浫酢⒎α?、肌肉酸痛，隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。1 1、消化系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 食欲減退、惡心、嘔吐在DKA早期十分常見(jiàn)，頻繁的嘔吐可進(jìn)一步加重酸中毒及電解質(zhì)紊亂?？捎猩细雇础⒏辜【o張及壓痛，似急腹癥，甚至有淀粉酶升高。2 2、呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng) 由于酸中毒，刺激呼吸中樞的化學(xué)感受器，反射性引起肺過(guò)度換氣，出現(xiàn)酸中毒呼吸，呼吸加深加快，呼氣中有爛蘋(píng)果味

3、為DKA最特有的表現(xiàn)。3 3、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng) 由于糖代謝紊亂、糖利用異常，使腦功能處于抑制狀態(tài)，可出現(xiàn)頭昏、頭疼、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、肌張力下降、嗜睡、昏迷。4 4、循環(huán)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng) 由于DKA時(shí)心肌收縮力減弱、心搏出量減少，加以周?chē)軘U(kuò)張、嚴(yán)重脫水，血壓常下降，周?chē)h(huán)衰竭。 （二）體征（二）體征皮膚彈性減退、眼眶下陷、黏膜干燥等脫水癥，嚴(yán)重脫水可出現(xiàn)心率加快、血壓下降、心音低弱、脈搏稀疏、四肢發(fā)涼、體溫降低、呼吸深大、腱反射減弱或消失、昏迷。 （三）輔助檢查（三）輔助檢查1 1、血糖、血糖 明顯升高，多在16.750.0mmol/L。2 2、血酮、血酮 定性強(qiáng)

4、陽(yáng)性，定量5mmol/L，有診斷意義。3 3、血?dú)夥治黾啊⒀獨(dú)夥治黾癈O2CO2結(jié)合率結(jié)合率 代償期，pH及CO2結(jié)合率可在正常范圍，堿剩余負(fù)值增大，緩沖堿明顯降低，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽及實(shí)際碳酸氫鹽亦降低。失代償期，pH及CO2結(jié)合率均可明顯降低，HCO3-降至1510mmol/L以下，陰離子隙增大。4 4、血清電解質(zhì)、血清電解質(zhì) 血鈉多數(shù)135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清鉀于病程初期正?；蚱停倌?、失水、酸中毒可致血鉀升高。5 5、尿糖、尿糖 強(qiáng)陽(yáng)性。6 6、尿酮、尿酮 強(qiáng)陽(yáng)性，當(dāng)腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，而腎糖閾升高，可出現(xiàn)尿糖與酮體減少，甚至消失，因此診斷時(shí)必

5、須注意以血酮為主。三、急救措施三、急救措施DKA一經(jīng)確診，應(yīng)立即緊急處理。 （一）一般處理（一）一般處理1、急抽血查血糖、血酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?、留尿標(biāo)本查尿糖與酮體、尿常規(guī)。記錄24h尿量，昏迷者給予留置導(dǎo)尿。3、保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧。4、對(duì)于較重的DKA患者，尤其是兒童和老年人及有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者應(yīng)盡量送入ICU進(jìn)行搶救。 （二）補(bǔ)液（二）補(bǔ)液DKA常嚴(yán)重脫水，可達(dá)體重的10%以上，血容量不足，組織微循環(huán)灌注不足。1、迅速糾正失水以改善微循環(huán)與腎功能是搶救DKA的首要措施。迅速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素治療，一路為抗生素或糾正水和電解質(zhì)失調(diào)。2、早期以補(bǔ)充生理鹽水

6、為主，避免輸入低滲液而使血漿滲透壓下降過(guò)速，誘發(fā)腦水腫。補(bǔ)液宜先快后慢，每天總量為40006000ml，嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)60008000ml。3、發(fā)生休克或低血壓者須補(bǔ)充膠體液如右旋糖酐、血漿或全血等，并給予其他抗休克治療。 （三）胰島素的應(yīng)用（三）胰島素的應(yīng)用為治療DKA的主要措施，通過(guò)迅速補(bǔ)充胰島素，糾正糖和脂肪代謝紊亂和因此而繼發(fā)的高酮血癥和酸中毒。主張選用短效胰島素，小劑量靜脈持續(xù)滴注法，以每小時(shí)0.1U/kg靜脈維持（50U胰島素加入生理鹽水500ml，1ml/min速度持續(xù)滴入）。對(duì)昏迷、高熱、休克、酸中毒深大呼吸等患者，可用首次負(fù)荷量胰島素20U靜脈注射。當(dāng)血糖降至13.9

7、mmol/L時(shí)，可改用5%葡萄糖液500ml加胰島素12U靜滴。按此濃度持續(xù)滴注使血糖維持在11mmol/L。此治療方法優(yōu)點(diǎn)為安全、有效、不易發(fā)生低血糖和低血鉀，腦水腫的發(fā)生率低。 （四）糾正電解質(zhì)及酸堿失衡（四）糾正電解質(zhì)及酸堿失衡1 1、糾正低血鉀、糾正低血鉀 補(bǔ)液和胰島素應(yīng)用治療14h因血鉀向細(xì)胞轉(zhuǎn)移而容易產(chǎn)生低血鉀。如患者有尿排出（40ml/h），應(yīng)在補(bǔ)液和胰島素治療的同時(shí)給予靜脈補(bǔ)鉀。在心電監(jiān)護(hù)下，根據(jù)尿量和血鉀水平，調(diào)整補(bǔ)鉀的量和速度。每日補(bǔ)鉀總量為68g，補(bǔ)鉀后2h必須及時(shí)復(fù)查血鉀。由于鉀進(jìn)入細(xì)胞較慢，一般需57d方能糾正低血鉀。2 2、糾正酸中毒、糾正酸中毒 對(duì)于輕癥的DKA，

8、經(jīng)胰島素治療和補(bǔ)液后，不必補(bǔ)堿。當(dāng)CO2結(jié)合力11mmol/L，pH7.1時(shí)，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。 （五）防止并發(fā)癥的發(fā)生（五）防止并發(fā)癥的發(fā)生加強(qiáng)生命體征和重要臟器功能的監(jiān)護(hù)，防止休克、心力衰竭、心律失常、腎功能不全、腦水腫等的發(fā)生。四、護(hù)理要點(diǎn)四、護(hù)理要點(diǎn) （一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理患者絕對(duì)安靜臥床，保持病室安靜，空氣新鮮。給予持續(xù)吸氧，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，糾正缺氧狀態(tài)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可提高機(jī)體免疫功能，有利于控制感染。正確觀察記錄出入量。 （二）嚴(yán)密觀察病情變化（二）嚴(yán)密觀察病情變化加強(qiáng)對(duì)生命體征及神志的觀察，尤其注意觀察呼吸的氣味、深度和頻度的改變。發(fā)現(xiàn)患者神志和呼吸有酮癥酸

9、中毒的可能時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并準(zhǔn)備急救。低血鉀患者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，為病情判斷和觀察治療反應(yīng)提供客觀依據(jù)。 （三）準(zhǔn)確采集標(biāo)本及時(shí)采血、留尿做檢查，為醫(yī)師制定治療方案提供客觀依據(jù)。 （四）正確控制補(bǔ)液速度（四）正確控制補(bǔ)液速度根據(jù)患者心肺功能情況，正確控制補(bǔ)液速度。若心肺功能正常，補(bǔ)液速度應(yīng)快，2h內(nèi)輸入10002000ml，盡快補(bǔ)充血容量，改善周?chē)h(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況而定。 （五）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥（五）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理是搶救DKA的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，應(yīng)注意口腔、皮膚、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。 （1 1）口腔護(hù)理）口腔

10、護(hù)理由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等，通過(guò)口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤(rùn)。 （2 2）皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡）皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤更換，并建立床頭翻身卡，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖，避免燙傷。 （3）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 患者尿失禁，易污濕床單，故留置導(dǎo)尿，但應(yīng)每日會(huì)陰擦洗，生理鹽水加上慶大霉素16萬(wàn)U膀胱沖洗每日2次。 五、做好出院指導(dǎo)五、做好出院指導(dǎo)依據(jù)本病的幾個(gè)常見(jiàn)誘因，我們對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，如合理

11、的飲食控制，正確的尿糖測(cè)定，胰島素注射的方法，降糖藥的服用，以及皮膚清潔和預(yù)防感染的措施。鼓勵(lì)病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的情緒。并囑病人隨身攜帶糖尿病保健卡，注明診斷，家庭住址，以防萬(wàn)一發(fā)生酮癥昏迷便于搶救。糖尿病酮癥酸中毒救護(hù)流程圖病情判斷急查血糖、血酮體、電解質(zhì)、尿素氮、血?dú)夥治霰３趾粑劳〞?，吸氧迅速糾正失水以改善微循環(huán)與腎功能發(fā)生休克或低血壓者補(bǔ)充膠體液迅速補(bǔ)充胰島素：糾正電解質(zhì)及酸堿失衡積極防治并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察生命體征的變化1、患者絕對(duì)安靜臥床，吸氧，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持2、觀察生命體征及神志，特別注意呼吸氣味、深度和頻度的改變3、根據(jù)患者心肺功能情況，正確控制輸液速度4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的