缺血性腸病治療及護理

1、缺血性腸病缺血性腸病的治療及護理的治療及護理一、定義一、定義二、缺血性腸病的分類二、缺血性腸病的分類三、三、缺血性腸病的病因缺血性腸病的病因四、四、缺血性腸病的臨床表現(xiàn)缺血性腸病的臨床表現(xiàn)五、五、缺血性腸病的診斷缺血性腸病的診斷六、缺血性腸病的治療六、缺血性腸病的治療七、七、我科近我科近3 3年內(nèi)缺血性腸病的臨床資料年內(nèi)缺血性腸病的臨床資料八、八、缺血性腸病的護理缺血性腸病的護理九、小結九、小結缺血性腸?。ㄈ毖阅c?。╥schemiccnteropathyischemiccnteropathy）又稱缺血性腸炎，是由于各種原因引起的腸道急性、慢性血流不足所致的腸壁缺血性疾病1。該病臨床上少見，其

2、發(fā)病率低，約占住院患者的0.1%2，一旦誤診，后果嚴重，病死率較高。尤其是急性缺血性腸病，是嚴重的急腹癥之一，病情急而兇險，發(fā)展迅速，病死率可達45%-70%3。老年人是本病的高危人群，若合并心血管疾病、糖尿病，發(fā)病率更高。一、缺血性腸病的定義一、缺血性腸病的定義1 1、急性腸系膜缺血、急性腸系膜缺血( ( acutemesentericacutemesenteric ischcmiaischcmia，AMI)AMI)2 2、慢性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia(chronic mesenteric ischemia，CMI)CMI)3 3、缺

3、血性結腸炎、缺血性結腸炎( (ischcmicischcmic colitis colitis，IC)IC)。二、缺血性腸病的分類二、缺血性腸病的分類1 1、血管病變：血管病變： 腹腔血管病變是引起腸道缺血的主要病理基礎，包括動脈粥樣硬化癥，腸系膜上動脈壓迫癥，多種病因所致的血管炎及腸道血管畸形等，缺血性腸病的病因其中動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化所致的血管狹窄是引起慢性腸系膜缺血的主要原因。另外，全身性血管病變累及腹腔血管時，如結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病時，也可出現(xiàn)腸道缺血。三、缺血性腸病的病因三、缺血性腸病的病因2 2、血流量不足：、血流量不足： 內(nèi)臟血流量減少，均可導致腸道缺血。在腹

4、腔血管病變的基礎上，各種原因如心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失?；蛐菘说纫鹦呐懦隽拷档?，可誘發(fā)或加重腸道缺血，導致慢性缺血性腸病。3 3、血液變化：、血液變化： 血液高凝狀態(tài)是導致腹腔血管血流緩慢、血栓易于形成而堵塞腸道血管的高危因素，如真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、長期口服避孕藥、嚴重感染、DIC及放、化療等疾病，血液呈高凝狀態(tài)，有可能誘發(fā)該病。4 4、腸管因素：、腸管因素：老年人由于腸管蠕動功能減退，腸腔內(nèi)糞塊的嵌塞，使腸腔壓力增加，導致腸壁的血供減少，最終導致腸壁局限性缺血、變薄、壞死。5、其他疾病如腸道及腹部惡性腫瘤及腸梗阻等也可導致慢性缺血性腸病的發(fā)生。1 1、急性腸系

5、膜缺血（、急性腸系膜缺血（AMIAMI）： 多見于60歲以上的老年人，男性為主；常見于心血管基礎疾病；如動脈粥樣硬化、風心病、血管造影后粥樣硬化板塊脫落。三聯(lián)癥：劇烈上腹痛或臍周痛，器質(zhì)性心臟病和強烈劇烈上腹痛或臍周痛，器質(zhì)性心臟病和強烈的消化道癥狀的消化道癥狀；約75患者大便潛血陽性，15患者可伴有血便；可表現(xiàn)為腸梗阻，腸穿孔；發(fā)病早期癥狀無特異性，進展迅速，死亡率高，可進展為休克、急性腹膜炎。四、缺血性腸病的臨床表現(xiàn) 2 2、慢、慢性腸系膜缺血（性腸系膜缺血（CMICMI）： 典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體重減輕。主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為反復發(fā)生的與進食有關的腹痛，反復發(fā)生的與進食有關的腹痛，腹

6、痛可為持續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見，多發(fā)生于餐后1530 min，l2 h達高峰，隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。 3 3、缺血性腸炎（、缺血性腸炎（ICIC）： 典型癥狀為腹痛，典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進食后加重。腹痛時多伴有便意，部分患者可在24 h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。1 1、實驗室檢查：、實驗室檢查： 外周血白細胞增高，常10109L，大

7、便潛血常陽性。血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶也可增高，但血清酶和生化指標的測定對AMI診斷缺乏特異性。有學者提出D-二聚體升高對本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴重程度的關系仍需進一步研究。五、缺血性腸病的診斷2 2、腹部、腹部X X線檢查：線檢查：是是AMIAMI最基本的檢查。最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查

8、。 3 3、超聲檢查：、超聲檢查： 為無創(chuàng)性影像學檢查，操作簡便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價值。超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。4 4、CTCT檢查：檢查： CT增強掃描和CT血管成像可觀察腸系膜動脈主干及其二級分支的解剖情況。5 5、MRIMRI檢查：檢查： 一般不作為急診檢查方法。MRI可顯示腸系膜動、靜脈主干及主要分支的解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價值。6 6、選擇性

9、血管造影：、選擇性血管造影： 是是AMIAMI診斷的金標準，診斷的金標準，并可在診斷的同時直接進行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。 7、腸鏡檢查：、腸鏡檢查： 是缺血性結腸炎主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復快，是與其他腸炎相鑒別的關鍵之一。A：直乙狀結腸交界處節(jié)段分布的黏膜水腫；B：降結腸沿長軸分布的線性潰瘍；C：降結腸局部黏膜發(fā)白伴黏膜充血D：乙狀結腸黏膜發(fā)紫：E:降結腸黏膜假膜形

10、成；F：降結腸假息肉形成；G：降結腸黏膜水腫、假瘤形成H：黏膜充血、水腫伴藍色結節(jié)樣隆起I：腸管狹窄伴黏膜粗糙呈顆粒樣缺血性腸病一經(jīng)確診，應盡早治療，治療方法分為內(nèi)科治療、手術治療和介入治療內(nèi)科治療、手術治療和介入治療。 1、內(nèi)科治療、內(nèi)科治療 絕大部分患者經(jīng)內(nèi)科治療可治愈或好轉。對疑似本病的患者應給予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、改善循環(huán)治療等。缺血性腸病一經(jīng)診斷，應積極給予抗凝治療，對于明確有血栓形成的進行溶栓治療，使用足量、廣譜有效的抗生素（慎用糖皮質(zhì)激素，慎用糖皮質(zhì)激素，以免感染擴散或二重感染），糾正電解性質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等，可有效控制病情。六、缺血性腸病的治療六、缺血性腸病的治療 2

11、 2、手術治療、手術治療急性腸系膜動脈血栓形成；慢性腸系膜動脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無效；任何形式的腸系膜動脈缺血性疾病，并出現(xiàn)劇烈腹痛、壓痛、腹肌緊張、腹腔抽出血性液體者均應急診手術；具有典型的癥狀和動脈造影確定腸系膜上動脈或腹腔干顯著狹窄或閉塞者；主動脈造影明確腎動脈和腸系膜上動脈狹窄同時存在，而施行腎動脈重建時，為預防腸梗死的發(fā)生?？煽紤]預防性主動脈腸系膜上動脈旁路術。手術治療禁忌癥：年老體弱合并嚴重的心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術、同時未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者；動脈造影顯示主動脈、腸系膜上動脈和腹腔干動脈病變廣泛，預計手術效果差者。3 3、介入治療、介入治療非閉塞性腸缺血時

12、，可經(jīng)造影導管向動脈內(nèi)灌注血管擴張劑。另外，血管成形術或支架置入術，有助于恢復動脈血流，降低復發(fā)機會。治療成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，其安全性和開腹手術相比具有較大優(yōu)勢。缺血性腸病的預后缺血性腸病的預后缺血性腸病常無特有的臨床表現(xiàn)，誤診、漏診率較高，因此早期癥狀和體征特別重要。對于年齡大于70歲，診斷延遲超過24 h，伴休克、酸中毒者，預后差。國外報道：AMI患者90d、1年和3年累積生存率分別為59%、43%和32%； IC多為一過性，通常在13個月內(nèi)恢復并不留后遺癥。 本院消化內(nèi)科2013年4月-2016年4月共收治15名缺血性腸病患者，其中男7例，女8例，年齡51-76歲，平均63.9歲。

13、合并高血壓、冠心病7人（47%），糖尿病3人（20%),高血脂癥2人（13%）。腹痛14人（93%），便血14人（93%），腹瀉10人（66%），腹脹、惡心、嘔吐2人（13%）。疾病治療：給予廣譜抗生素、血管擴張劑、擴容、禁食、補液等，以積極治療原發(fā)病，改善微循環(huán)，保持水電解質(zhì)平衡，所有患者均康復出院。七、我科近七、我科近3 3年內(nèi)缺血性腸病的臨床資料年內(nèi)缺血性腸病的臨床資料1 1、盡早對患者病情進行評估、盡早對患者病情進行評估缺血性腸病的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹痛、腹瀉、血血便便，嚴重時可出現(xiàn)腸麻痹壞死和腹膜刺激征4。評估患者是否為老年人。評估患者是否有冠心病、糖尿病、高血壓、高血脂

14、癥、肝硬化等既往史。評估患者又無腹痛，如有較劇烈的絞痛，繼而血性腹瀉，伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱，應盡早進行腸鏡、CT、B超等相關檢查，早期診斷、早期處理！八、缺血性腸病的護理八、缺血性腸病的護理2 2、加強對患者的病情觀察、加強對患者的病情觀察缺血性腸病的病理改變是腸壁水腫、出血及壞死等腸壁水腫、出血及壞死等循環(huán)障礙性改變循環(huán)障礙性改變5，需要密切觀察患者腹部體征的變化。注意觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、有無放射，觀察腹肌緊張度、有無壓痛、反跳痛。密切觀察患者腹瀉、便血情況，觀察大便的次數(shù)、顏色及量，恢復期患者應預防便秘。缺血性腸病患者常由于腹瀉、便血和發(fā)熱，易發(fā)生脫水和水鹽代謝紊亂，注意觀

15、察患者生命體征、周圍循環(huán)情況以及患者的神志、精神狀態(tài)、尿量變化。個別患者應用激素治療時，尿鉀排出增多，易導致低鉀血癥，誘發(fā)中毒性巨結腸6,注意聽診腸鳴音的變化，觀察腸蠕動的情況。如患者出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉、直腸出血等14天以上，或者出現(xiàn)腹膜刺激征、腹腔內(nèi)游離氣體等，及時報告醫(yī)生，轉外科手術治療。3 3、用藥護理、用藥護理主要用藥是以廣譜抗生素、血管擴張劑和改善微循廣譜抗生素、血管擴張劑和改善微循環(huán)的藥物為主環(huán)的藥物為主。詢問患者過敏史、用藥史，注意藥物之間配伍禁忌，密切觀察患者用藥后的反應。用擴血管的藥物時，注意控制滴速、檢測血壓，使用微量泵時，保證藥物持續(xù)、勻速的滴入體內(nèi)。指導患者改變體位易緩慢，

16、如需下床，應遵循“起床三部曲”的原則，首先抬高床頭10-15cm，逐漸取臥位，無頭暈等不適，再置雙腿床邊下垂，繼而慢慢站立，以免出現(xiàn)直立性低血壓或頭暈、心悸、頭痛等。給予跌倒/墜床、外傷、藥液外滲危險因素評估，床位懸掛警示標識、拉起床檔，并有家屬或醫(yī)護人員陪同，以跌倒或其他意外發(fā)生。4 4、飲食護理、飲食護理腹痛、腹瀉、便血明顯者，禁食禁食3-53-5天，給予靜脈天，給予靜脈營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持。腹痛減輕后，給予易消化、質(zhì)軟少渣、無刺激性的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少吃多餐。少吃粗纖維食物，忌生冷瓜果、牛奶及海鮮，適當控制脂肪。5 5、皮膚護理、皮膚護理便血的形式以腹瀉為主，血便呈水樣，肛周處于潮濕和代

17、謝產(chǎn)物腐蝕的狀態(tài)，加上皮膚間的摩擦，肛周皮膚的完整性極易受到破壞。護理上應重視保護肛周及周圍皮膚的干燥，應用柔軟的手紙或濕紙巾，擦拭動作輕柔，減少機械性刺激。便后用溫水沖洗肛門及周圍皮膚，減少酸性排泄物、消化酶與皮膚接觸，從而減少局部的刺激及不適，必要時涂抹軟膏保護皮膚的完整7。6 6、心理護理、心理護理醫(yī)護人員針對患者不同文化層次、不同心理特點，熱情、耐心解釋缺血性腸病的相關知識及注意事項，使患者正視自己的疾病。突然發(fā)作的腹痛、血便會給患者帶來緊張、恐懼的情緒，通過多巡視病房、關心患者、安撫患者緊張情緒。向患者講解各項檢查的目的，檢查前準備及前后的注意事項，以減少患者對檢查的恐懼，并向患者介

18、紹經(jīng)治療后痊愈的病例，消除其顧慮，保持樂觀心態(tài)，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。7 7、康復期做好健康教育、康復期做好健康教育指導患者飲食應定時定量、勿暴飲暴食、多吃清淡飲食，避免辛辣刺激性食物、戒煙戒酒、保持樂觀情緒。告知患者本病以動脈硬化所致者多見，早起控制血壓、冠心病、糖尿病可延緩此病的發(fā)生。出院后遵醫(yī)囑進行擴血管治療，定期復查血糖、血脂，控制高血壓，減少或避免血栓形成。注意觀察大便的顏色、性質(zhì)及量，如發(fā)生腹部絞痛、腹瀉伴水樣血便，給予就診。參考文獻：1劉新光.消化內(nèi)科學M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:93.2Danse EM,Van Beers BE,Jamart J，et al.Prognosis of ischemic colitis:comparison of color doppler sonography with early clinical and early clinical and laboratory fingingsJ.AJR Am JRoentgenol,2011,175:1151-1154.3劉吉勇，楊崇美，葉遠紅，等.缺血性腸病的回顧性分析J.