兒童支氣管哮喘診斷與防治指南PPT參考課件

1、20162016版兒童支氣管哮喘版兒童支氣管哮喘診斷和防治指南解讀診斷和防治指南解讀1 解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院我來自：七朝古都我來自：七朝古都2解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院北方水城北方水城3解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院雋秀菊城雋秀菊城4解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院開封開封5解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院620162016版兒童支氣管哮喘版兒童支氣管哮喘診斷和防治指南解讀診斷和防治指南解讀7 解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院前言前言2.2.發(fā)病趨勢上升發(fā)病趨勢上升19901990年為年為1 10909

2、，20002000年為年為1 19797，20102010年為年為3 30202。1. 1.是兒童時期最常見是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。的慢性氣道疾病。3.3.嚴重影響兒童的嚴重影響兒童的身心健康，也給家身心健康，也給家庭和社會帶來沉重庭和社會帶來沉重的精神和經濟負擔。的精神和經濟負擔。4.4.控制不理性控制不理性兒童家長對疾病的認知不足臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊有關5.5.兒童哮喘的早期干預和規(guī)范化管理有利于控制兒童哮喘的早期干預和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預后。疾病，改善預后。兒童兒童哮喘哮喘8解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院前言前言 充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學原則，對提

3、高我國兒童哮喘的防治發(fā)揮了重要的作用。0808版指南版指南 本指南在2008年指南的基礎上，參照國內外指南、共識、詢證醫(yī)學修訂。 注重實用性和可操作性。1616版指南版指南9解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院前言：版本的沿革前言：版本的沿革1987年 支氣管哮喘的診斷及分型標準 （1987年4月于成都） 中華兒科雜志1988年第26卷第1期 41-421993年 兒童哮喘診斷、治療常規(guī)（試行方案） 全國兒童哮喘防治協(xié)作組制定中華結核和呼吸雜志1993年第16卷哮喘增刊 10-121998年 兒童哮喘防治常規(guī)（試行） 全國兒科哮喘防治協(xié)助組 中華兒科雜志1998年12月第36劵第12期

4、10解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院前言：版本的沿革前言：版本的沿革2003年 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行） 中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會(2003年修訂) 中華兒科雜志2004年2月第42劵第2期2008年 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 中華兒科雜志編輯委員會 中華兒科雜志，第46卷第10期2016年 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016） 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 中華兒科雜志編輯委員會 中華兒科雜志，第54卷第3期11解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院哮喘的定義哮喘的定義 哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如嗜酸

5、粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的性疾病 這種慢性炎癥導致，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經治療緩解。2008年 支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性異質性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。2016年12解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院兒

6、童哮喘的臨床特點兒童哮喘的臨床特點 喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的癥狀特征： 1.誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應原暴露、劇烈運動、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因； 2.反復發(fā)作性：當遇到誘因時突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重； 3.時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重； 4.季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重； 5.可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。癥狀 濕疹、變應性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。個人及家族史13解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院兒童哮喘的臨床特點兒童哮喘的

7、臨床特點 哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。 重癥哮喘急性發(fā)作時，由于氣道阻塞嚴重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失(“沉默肺”)，此時通常存在呼吸衰竭的其他相關體征，甚至危及生命。體征 哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點，結合病史，可協(xié)助明確診斷。肺功能14解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院兒童哮喘的臨床特點兒童哮喘的臨床特點臨床表現(xiàn) 喘息、咳嗽、氣促、胸悶

8、 誘因多樣性 反復發(fā)作性 時間節(jié)律性 季節(jié)性 可逆性個人家族史 濕疹、變應性鼻炎等其他過敏性疾病病史 哮喘等過敏性疾病家族史體征 呼氣相哮鳴音， 也可無異常體征。 “沉默肺”肺功能性呼氣氣流受限和氣道反應性增加。15解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院表型表型1.發(fā)作性喘息2.多誘因性喘息按癥狀分按癥狀分按病程分按病程分1.早期一過性喘息3.遲發(fā)性喘息/哮喘2. 早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前起?。?6歲兒童喘息的表型分類歲兒童喘息的表型分類常與上呼吸道感染相關，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無癥狀在實際臨床工作中，上述表型分類方法通常無法實時、可靠地將患兒歸入具在實際臨床工作中，

9、上述表型分類方法通常無法實時、可靠地將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類的體表型中，因此這些表型分類的臨床指導意義有限臨床指導意義有限。喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀(如夜間睡眠過程中、運動、大笑或哭鬧時)。多見于早產和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失。與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，本人無特應征表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，與呼吸道合胞病毒等感染有關，2歲以上的兒童，與鼻病毒等其他病毒感染有關?；純河械湫偷?/p>

10、特應征背景，往往伴有濕疹和變應性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征16解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院兒童哮喘的診斷標準兒童哮喘的診斷標準符合1-4條，或第4、5條者，可診斷為哮喘。診斷標準診斷標準序號主要內容速記1反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣等有關，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。臨床表現(xiàn)2發(fā)作時，雙肺可聞及散在性或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長體征3上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效，或自行緩解。治療4排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。排他5臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或

11、哮鳴音），應至少具備以下1項：（1）證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性或抗炎治療后通氣功能改善；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性；（3）最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）13%。肺功能中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.17解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院6歲兒童哮喘的診斷線索4周，常在運動、夜間和/或凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息2臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效3抗哮喘藥物診斷性治療有效4排除其他原因引起的慢性咳嗽5支氣管激發(fā)試驗陽性和/或PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）13%6個人或一、二級親屬

12、過敏性疾病史，或變應原檢測陽性診斷依據(jù)：第1-4項為診斷基本條件中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.以咳嗽為突出表現(xiàn)的哮喘以咳嗽為突出表現(xiàn)的哮喘20解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關檢查哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關檢查相關檢查臨床意義肺通氣功能檢測哮喘患兒常出現(xiàn)FEV1和FEV1/FVC等參數(shù)的降低。過敏狀態(tài)檢測協(xié)助哮喘診斷。但過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。氣道炎癥指標檢測1.誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)：計數(shù)增高與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴重程度以及過敏狀態(tài)相關。2.FeNO檢測：是非特異性

13、的哮喘診斷指標。胸部影像學檢查在沒有相關臨床指征的情況下，不建議進行常規(guī)胸部影像檢查。支氣管鏡檢查懷疑其他疾病或哮喘合并其他疾病，應考慮予支氣管鏡檢以明確診斷。支氣管哮喘臨床評估主要基于臨床癥狀進行哮喘控制癥狀的評估，常用評估工具有ACT、C-ACT、ACQ、TRACK，應定期評估。中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.21解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院肺通氣功能檢測肺通氣功能檢測v 肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據(jù)。v 哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。v 多數(shù)患兒，尤其

14、在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出現(xiàn)FEV1(正常80預計值)和FEV1FVC(正常80) 等參數(shù)的降低。22解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院肺通氣功能檢測肺通氣功能檢測哮喘患兒常出現(xiàn)哮喘患兒常出現(xiàn)FEV1（正常（正常80%預計值）和預計值）和FEV1/FVC（正常（正常80%）等參數(shù)降低）等參數(shù)降低如出現(xiàn)肺通氣功如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮能降低，可考慮進行進行支氣管舒張支氣管舒張試驗試驗，評估氣流，評估氣流受限的可逆性受限的可逆性如果肺通氣功能如果肺通氣功能未見異常，則可未見異常，則可考慮進行考慮進行支氣管支氣管激發(fā)試驗激發(fā)試驗，評估，評估其氣道反應性其氣道反應性如果肺通

15、氣功能如果肺通氣功能未見異常，建議未見異常，建議患兒使用患兒使用峰流量峰流量儀儀每日兩次測定每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)峰流量，連續(xù)監(jiān)測測2 2周。周。如果患兒支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，如果患兒支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，或或PEFPEF日間變異率日間變異率13%13%均有助于確診。均有助于確診。中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.23解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院兒童哮喘的分期（與兒童哮喘的分期（與20082008年相同）年相同）急性發(fā)作期 是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持

16、續(xù)期 近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀臨床緩解期 經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上24解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院輕度持續(xù)哮喘中度持續(xù)哮喘哮喘哮喘分級分級良好控制良好控制部分控制部分控制控制水平病情嚴重程度重度持續(xù)哮喘哮喘的分級急性發(fā)作嚴重度未控制未控制輕度重度中度危重度25解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院哮喘分級：哮喘分級：控制水平分級控制水平分級人群人群評估項目評估項目（每（每4 4周評估一次）周評估一次）良好良好控制控制部分部分控制控制未控未控制制6歲兒童日間癥狀2次/周無存在

17、1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒應急緩解藥使用2次/周因哮喘而出現(xiàn)活動受限1次/周無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒或咳嗽應急緩解藥使用1次/周因哮喘而出現(xiàn)活動受限（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時容易疲勞）中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.26解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院哮喘分級：哮喘分級：病情嚴重程度分級病情嚴重程度分級輕度持續(xù)哮喘輕度持續(xù)哮喘 第第1級或第級或第2級階梯治療級階梯治療方案治療能方案治療能達到良好控達到良好控制的哮喘。制的哮喘。中度持續(xù)哮喘中度持續(xù)哮喘 使用第使用第3 3級階級階梯治療方案梯治療方

18、案治療能達到治療能達到良好控制的良好控制的哮喘。哮喘。重度持續(xù)哮喘重度持續(xù)哮喘 需要第需要第4 4級或級或第第5 5級階梯治級階梯治療方案治療療方案治療的哮喘。的哮喘。哮喘的嚴重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化哮喘的嚴重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化27解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院 6 6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴重程度分級歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴重程度分級臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重度危重度氣短氣短走路時說話時休息時呼吸不整體位體位可平臥喜坐位前弓位不定講話方式講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡

19、、意識模糊輔助呼吸肌活輔助呼吸肌活動及三凹征動及三凹征常無可有通常有胸腹反常運動哮鳴音哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則PEFPEF占正常預計值占正常預計值或本人最佳值的或本人最佳值的百分數(shù)（百分數(shù)（%）SABA治療后：80SABA治療前：50-80SABA治療后：60-80SABA治療前：50SABA治療后：60無法完成檢查血氧飽和度（吸血氧飽和度（吸空氣）空氣）0.90-0.940.90-0.940.900.90中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.只要存在某項嚴重程度的指標，即可歸入

20、該嚴重度等28解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院 6 6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴重程度分級歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴重程度分級癥狀癥狀輕度輕度重度重度* * * *精神意識改變精神意識改變無焦慮、煩躁、嗜睡或意識不清血氧飽和度（治療前）血氧飽和度（治療前）* * 0.920.92講話方式講話方式* * *能成句說單字脈率（次脈率（次/ /分）分）200（0-3歲）180（4-5歲）紫紺紫紺無可能存在哮鳴音哮鳴音存在減弱，甚至消失注：*血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測得值；*需要考慮兒童的正常語言發(fā)育過程；*判斷重度發(fā)作時，只要存在一項就可歸入該等級。中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中

21、華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.29解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院哮喘分級的意義哮喘分級的意義v 控制水平分級控制水平分級 哮喘控制水平的評估包括對目前哮喘癥狀控制水平的評估和未來危險因素評估。 哮喘控制水平為主導的哮喘長期治療方案：更充分的治療，有效的臨床控制。 危險因素的評估：包括未來發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關不良反應風險的評估 肺功能的檢測：是哮喘未來風險評估的重要手段 未啟動ICS治療或ICS使用不當是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險因素。 頻繁使用短效B2受體激動劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險因素，過度使用SABA是哮

22、喘相關死亡的獨立危險因素 。v 病情嚴重程度：病情嚴重程度：判斷病情的輕重判斷病情的輕重v 急性發(fā)作嚴重度：急性發(fā)作嚴重度：指導臨床治療指導臨床治療30解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院治療目標治療目標1 1達到并維持癥狀的控制2 2維持正?；顒铀剑ㄟ\動能力3 3維持肺功能水平盡量接近正常4 4預防哮喘急性發(fā)作5 5避免因哮喘藥物治療導致的不良反應6 6預防哮喘導致的死亡中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.31解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院急性發(fā)作期慢性持續(xù)期和臨床緩解期治療原則治療原則治療原則防止癥狀加重和預防復發(fā)，

23、防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理重塑，并做好自我管理快速緩解癥狀，如平快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療喘、抗炎治療哮喘控制治療應盡早開始，要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、哮喘控制治療應盡早開始，要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。個體化治療原則。急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.32解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院癥狀控制管理模式癥狀控制管理模式評估調整治療監(jiān)測v遵循評估遵循評估- -調整治療調整治療-

24、 -監(jiān)測的管理循環(huán)監(jiān)測的管理循環(huán)v注重藥物治療和非藥物治療相結合注重藥物治療和非藥物治療相結合v不可忽視非藥物治療：不可忽視非藥物治療： 哮喘防治教育、 變應原回避、 患兒心理問題的處理、 生命質量的提高、 藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。33解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院兒童哮喘管理流程圖兒童哮喘管理流程圖疾病評估預干預或間歇使用抗炎藥物適級（強化）選用長期控制藥適級（強化）選用長期控制藥（ICSICS，LTRALTRA，聯(lián)合治療），聯(lián)合治療）評估控制情況評估控制情況停藥觀察定期隨訪降級治療直至最低維持劑量良好控制部分控制未控制升級治療強化升級治療1-3個月個月3個月

25、未控制控制改善控制改善中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.34解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院6 6歲兒童的長期治療方案歲兒童的長期治療方案降級 治療級別 升級中高劑量ICS+LTRA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA或緩釋茶堿干預措施第5級第2級第1級第4級第3級非藥物干預非藥物干預哮喘防治教育，環(huán)境控制按需使用2受體激動劑緩解藥物緩解藥物低劑量ICS+LTRA中高劑量ICS低劑量ICS+緩釋茶堿控控制制藥藥物物優(yōu)優(yōu)選選方方案案其他方案一般不需要低劑量ICSLTRA間性（高）劑量ICS低劑量ICS /LABA中

26、高劑量ICS/LABA中高劑量ICS /LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+口服最低劑量糖皮質激素中高劑量ICS/LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+抗IgE治療35解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院66歲兒童的長期治療方案歲兒童的長期治療方案降級 治療級別 升級干預措施第2級第1級第4級第3級非藥物干預哮喘防治教育，環(huán)境控制按需使用2受體激動劑緩解藥物中劑量ICS 中高劑量ICS+LTRA中高劑量ICS/LABA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS+LTRA（或LABA）與口服最低劑量糖皮質激素低劑量ICS+LTRA控制藥物優(yōu)選方案其他方案一般不需要LTRA間歇（高）劑量ICS低

27、劑量ICS中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(ICS(第第2 2級級) )作為初始控制治療作為初始控制治療36解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院ICSICS對兒童身高的影響對兒童身高的影響v ICS的使用對于兒童身高的影響仍然被關注。v 對于青春前期學齡期輕度-中度持續(xù)哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依賴的生長受限。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS使用并不會影響最終身高。v 每個兒童的生長速度不同，短期的評估不能預測成人時的身高。v 與嚴重哮喘帶來的風險相比，激素對身高影響的作用較小

28、。另外，哮喘控制不良對兒童身高也有不良影響。v 臨床實踐過程中需注意盡可能使用低劑量ICS達到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測患兒的生長發(fā)育狀況。37解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院臨床緩解期的處理臨床緩解期的處理 1 1鼓勵患兒堅持每日定時測量鼓勵患兒堅持每日定時測量PEFPEF、監(jiān)測病情變化、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。記錄哮喘日記。2 2注意有無哮喘發(fā)作先兆注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶，如咳嗽、氣促、胸悶等，等，一旦出現(xiàn)應及時使用應急藥物以減輕哮喘發(fā)一旦出現(xiàn)應及時使用應急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。作癥狀。3 3堅持規(guī)范治療堅持規(guī)范治療：病情緩解后應繼續(xù)使用長期控：病情緩解后

29、應繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療，定期評估哮喘控制水平，適時制藥物規(guī)范治療，定期評估哮喘控制水平，適時調整治療方案，直至停藥觀察。調整治療方案，直至停藥觀察。4 4控制治療的劑量調整和療程?？刂浦委煹膭┝空{整和療程。38解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院4.4. 控制治療的劑量調整和療程控制治療的劑量調整和療程 臨床緩解期臨床緩解期對于0.94，霧化吸入2受體激動劑（可聯(lián)合使用抗膽堿能藥物/高劑量ICS），無即刻反應，或患兒近期口服糖皮質激素，或為嚴重發(fā)作，則給予全身性糖皮質激素，禁用鎮(zhèn)靜劑重新評估：重新評估：體檢、血氧飽和度、PEF或PEV1、其他必要檢查輕度和中度輕度和中度：氧療霧

30、化吸入速效2受體激動劑和抗膽堿能藥物，重復使用重復使用ICS重度和危重度：重度和危重度：氧療，聯(lián)合霧化吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物，使用全身性糖皮質激素，靜脈硫酸鎂，靜脈茶堿類藥療效良好療效良好1-2h內療效不完全內療效不完全病情進行性加重病情進行性加重回家處理回家處理收住院收住院氧療，吸入2受體激動劑+抗膽堿能藥物，全身性糖皮質激素，靜脈硫酸鎂，靜脈茶堿類藥物，監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度收住重癥監(jiān)護病房收住重癥監(jiān)護病房氧療，吸入2受體激動劑、抗膽堿能藥物，全身性糖皮質激素，靜脈硫酸鎂，靜脈茶堿類藥物，考慮靜脈使用2受體激動劑，考慮氣管插管和機械通氣病情加重病情加重緩解緩解出

31、院出院如PEF預計值或個人最佳值的70%，維持用口服/吸入型藥物緩解緩解1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014.32(6):504-511.42解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療v 1氧療：有低氧血癥者，采用鼻導管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在0.94。v 2吸入速效2受體激動劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。霧化吸入首選。 氧驅動(流量68 Lmin)或壓縮泵霧化吸入，藥物及劑量：沙丁胺醇或特布他林，體重20 kg，每次25mg；體重20 kg，每次5 mg；第1小時

32、可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每14小時重復吸入治療。 也可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4-10噴(6歲3-6噴) ，用藥間隔與霧化吸入方法相同。 快速起效的LABA(如福莫特羅)也可在6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用 . 無效，可靜脈給藥：沙丁胺醇15ugkg緩慢靜脈注射，持續(xù)10 min以上；病情嚴重需靜脈維持時劑量為12 ug/(kgmin)5ug/（ kgmin)，注意心律失常、低血鉀。43解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療v 3 3糖皮質激素：全身應用糖皮質激素

33、是治療兒童哮喘重糖皮質激素：全身應用糖皮質激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后給藥后3 34 h4 h即可顯示明顯的療效。即可顯示明顯的療效。 可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。藥物及劑量： (1)口服：潑尼松或潑尼松龍12 mg/(kgd)，療程35 d。 (2)靜脈：注射甲潑尼龍12 mg/(kg次)或琥珀酸氫化可的松510 mg/(kg次)，根據(jù)病情可間隔48 h重復使用。若療程不超過10 d，可無需減量直接停藥。 (3)吸入：早期應用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液

34、1 mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8 mg/次，每68小時1次。44解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療v 4 4抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物(SAMA)(SAMA)是兒童哮是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應，其臨床安全性和有效性已確立，藥物劑量：體重效應，其臨床安全性和有效性已確立，藥物劑量：體重20 kg20 kg，異丙托溴銨每次，異丙托溴銨每次250 g250 g；體重；體重20kg20kg，異丙，異丙托溴銨每次托溴銨每次500 g500 g，

35、 加入2受體激動劑霧化吸入v 5 5硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂藥物及劑量：硫酸鎂252540 mg/(kgd)(2 g/d)40 mg/(kgd)(2 g/d)，分，分1 12 2次，加入次，加入10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20 ml20 ml緩慢靜脈滴注緩慢靜脈滴注(20 (20 minmin以上以上) )，酌情使用，酌情使用1 13 d3 d。不良反應包括一過性面色。不良反應包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10%10%葡萄糖酸

36、鈣拮抗。葡萄糖酸鈣拮抗。45解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療v 6 6茶堿：由于氨茶堿平喘效應弱于茶堿：由于氨茶堿平喘效應弱于SABASABA，而且治療窗，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，療中，一般不推薦靜脈使用一般不推薦靜脈使用。藥物及劑量：氨茶堿負荷。藥物及劑量：氨茶堿負荷量量4 46 mg/kg(250 mg)6 mg/kg(250 mg)，緩慢靜脈滴注，緩慢靜脈滴注202030 min30 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.70.71

37、 mg/(kgh)1 mg/(kgh)。v 7 7經合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征經合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應及時給予輔助機械通氣治療。在應用輔助機械象時，應及時給予輔助機械通氣治療。在應用輔助機械通氣治療前通氣治療前禁用禁用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑。46解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院哮喘的管理哮喘的管理管理目標是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動能力；減少哮喘發(fā)管理目標是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動能力；減少哮喘發(fā)作的風險，減少肺損傷及藥物不良反應。作的風險，減少肺損傷及藥物不良反應。確定并減少與確定并減少與危險因素接觸危險因素接觸評估、治療和評

38、估、治療和監(jiān)測哮喘監(jiān)測哮喘建立醫(yī)生與患建立醫(yī)生與患兒及家屬間的兒及家屬間的伙伴關系伙伴關系建立哮喘?？平⑾瓕？撇v病歷1234哮喘管理管理與防治管理與防治中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.47解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院哮喘防治教育哮喘防治教育1. .母親懷孕及嬰兒出生母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境后避免接觸香煙環(huán)境2.2.提倡自然分娩提倡自然分娩3.3.鼓勵母乳喂養(yǎng)鼓勵母乳喂養(yǎng)4.4.出生出生1 1年內嬰兒盡量年內嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素避免使用廣譜抗生素1. .哮喘的本質、發(fā)病機制哮喘的本質、發(fā)病機制2.2.避免誘

39、因避免誘因3.3.家庭自我處理方法，制家庭自我處理方法，制定哮喘行動計劃定哮喘行動計劃4.4.自我監(jiān)測，記哮喘日記自我監(jiān)測，記哮喘日記5.5.了解相關藥物了解相關藥物6.6.哮喘相關征象和應急措哮喘相關征象和應急措施施7.7.心理因素在發(fā)病中的作心理因素在發(fā)病中的作用用1.門診教育門診教育2.2.集中教育集中教育3.3.媒體宣傳媒體宣傳4.4.網絡教育網絡教育5.5.定點教育定點教育6.6.醫(yī)生教育醫(yī)生教育早期預防教育內容教育方式管理與防治管理與防治中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.48解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院49解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院50解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院51解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院解放軍第解放軍第155155中心醫(yī)院中心醫(yī)院哮哮喘喘臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)診斷診斷治療治療6 6歲歲 臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)診斷診斷癥狀癥狀體征體征家族史家族史輔助檢查輔助檢查表型表型診斷線索診斷線索治療目標治療目標防治原則防治原則長期治療方案長期治療方案緩解期處理緩解期處理急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治