市政工程監(jiān)理專用表格

1、目 錄工程開工/復(fù)工報審表3施工組織設(shè)計（方案）報審表5分包單位資格報審表7報驗申請表8進(jìn)場主要管理人員及特種作業(yè)人員報審表9施工測量放線報驗表10砼澆筑報審表11工程款支付申請表12設(shè)計變更、洽商費用報審表13（ ）月完成工程量報審表14（ ）月支付匯總表15工 程 簽 證 單16監(jiān)理工程師通知回復(fù)單17工程臨時延期申請表18費用索賠申請表19工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表20原材料、構(gòu)配件檢驗取樣見證單21砼、砂漿試塊取樣成型見證單22工程竣工報驗單23（ ）月工、料、機動態(tài)表24工 程 停 工 報 審 表25監(jiān)理工程師通知書26工程暫停令27工程款支付證書28工程臨時延期審批表29工程最終

2、延期審批表30費用索賠審批表31監(jiān) 理 日 志32巡 視 記 錄33（ ）月份監(jiān)理月報表（一）34（ ）月份監(jiān)理月報表（二）36單位工程竣工預(yù)驗單38旁站監(jiān)理記錄表39監(jiān)理工作聯(lián)系單40工程變更單41A1工程復(fù)工報審表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的 工程，以完成了以下各項工作，具備了復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)復(fù)工指令。附：1、復(fù)工報告 2、（證明文件） 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 項目經(jīng)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A2工程開工報審表工程名稱：3#安置區(qū)

3、平場和東西3#路旁平場工程 編號：001致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的 3#安置區(qū)平場和東西3#路旁平場工程 ，以完成了以下各項工作，具備了開工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工指令。附：1、開工報告 2、（證明文件） 承包單位（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 日 期 審查意見： 項目經(jīng)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 審批意見： 建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字） 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A1施工組織設(shè)計（專項）施工方案報審表工程名稱: 3#安置區(qū)平場和東西3#路旁平場工程 編號：001致：重慶新魯班

4、監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 3#安置區(qū)平場和東西3#路旁平場工程 施工組織設(shè)計的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：施工組織設(shè)計 專項施工方案 施工方案承包單位（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字） 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份。A2施工方案報審表工程名稱：小水田企業(yè)平場工程 編號：002致：重

5、慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 小水田旁企業(yè)平場 工程雨季施工方案的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。 附：雨季施工方案 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份。A3分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。

6、分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。附；1、分包單位資質(zhì)材料2、分包單位業(yè)績材料分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A4 土石方開挖 報驗申請表工程名稱：3#安置區(qū)平場和東西3#路旁平場工程 編號：001致：貴州省紅果經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會（建設(shè)單位）我單位已完成了 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予審查和驗收。附件：承包單位（章）

7、 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A4-1進(jìn)場主要管理人員及特種作業(yè)人員報審表工程名稱：東西二號路道路工程 編號：001項 目 管 理 人 員項目部項目負(fù)責(zé)人劉寶輝項目經(jīng)理吳超級別二級證書編號00047882職稱工程師姓 名職 稱證書編號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人艾仲明助理工程師05170120205施 工 員邢昌平技 術(shù) 員黃寶成技術(shù)員質(zhì) 量 員陳明友安 全 員黃開能助理工程師C(2008)0001169材 料 員持證作業(yè)人員工 種姓 名證書編號工 種姓 名證書編號電（氣）焊工電 工起 重 工

8、架 子 工項目負(fù)責(zé)人： 承包單位（章） 日期： 年 月 日監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 注：1、持證作業(yè)人員系指電工、電（氣）焊工、起重工、架子工、機動架駛、塔吊司機、試驗員等要求必須持證上崗人員；2、應(yīng)附個人證書復(fù)印件；3、人員變動時應(yīng)及時報審。本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A4-2施工測量放線報驗表工程名稱： 編號： 致重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）根據(jù)合同約定，我方已完成（部位） （內(nèi)容） 的測量放線，經(jīng)自檢合格，請予查驗。附件：放線依據(jù)材料 頁 放線成果表 頁測量員（簽名） 承包單位（章） 驗線人（簽名

9、） 項目經(jīng)理 日 期 查驗結(jié)果：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份A43砼澆筑報審表工程名稱： 編號：致重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方已完成 的摸板、鋼筋、線管敷設(shè)等分項工程的施工，并經(jīng)自檢及現(xiàn)場監(jiān)理人員核驗，符合設(shè)計及施工規(guī)范要求，同意隱蔽?，F(xiàn)我方已具備砼澆筑施工條件，并將于 年 月 日 時開始砼澆筑工作。請審核批準(zhǔn)。 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份A5工程款支付申請表工

10、程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方以完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年 月 日前支付該項工程款共大寫： 小寫： ，現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件： 1、工程量清單； 2、計算方法。 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 本表一式三份,由承包單位填寫,經(jīng)監(jiān)理審批后,建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A51設(shè)計變更、洽商費用報審表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）依據(jù)設(shè)計變更、洽商記錄 年 月 日第 號的變更，申請費用如下表，請審核。 項 目名 稱原 設(shè) 計變 更 后工程款增（+）減（-）工程量單位單價合價工

11、程量單位單價合價項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 承包單位（章）： 日期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（章）：日 期： 年 月 日 建設(shè)單位意見：負(fù) 責(zé) 人：建設(shè)單位（章）：日 期： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A52（ ）月完成工程量報審表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）茲申報 年 月份完成的工程量，請予以核驗審定，核定的結(jié)果將作為我單位申請月付款的依據(jù)。附件：月完成工程量預(yù)算表承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 年 月 日經(jīng)核驗，以上項目申報數(shù)量有差異，請以核定工

12、作量為準(zhǔn)，辦理本月付款報審表。統(tǒng)計表序號項 目單位申報數(shù)量核定數(shù)量簡要說明監(jiān)理意見：總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A53（ ）月支付匯總表工程名稱： 編號：序號項目內(nèi)容合同價（元）至上月累計完成（元）本月完成（元）至本月累計完成（元）1工程進(jìn)度款2工程預(yù)付款3設(shè)計變更、洽商4價格調(diào)整5費用索賠6獎金7建設(shè)單位違約罰金8工程總值（1-7之和）9工程預(yù)付款的抵扣10承包單位違約11罰金12應(yīng)付款（8-9-10-11）13截止到本期建設(shè)單位實際付款數(shù)承包單位（章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 編 制（簽字

13、）： 日 期： 監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A54工程名稱： 工 程 簽 證 單編號：致： （監(jiān)理單位）由于 原因，申請簽證： 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理單位審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 建設(shè)單位意見：建設(shè)單位 負(fù) 責(zé) 人 日 期 A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱：小水田旁企業(yè)平場工程 編號：003致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方接到編號為 小水田旁企業(yè)平場工程2012003 的監(jiān)理工程師通知后，以按要求完成了 以下 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。詳

14、細(xì)內(nèi)容：1、黃家大山挖方區(qū)高邊坡已設(shè)警示和安全帶。2、黃家大山挖方區(qū)高邊坡險石已處理。3、已設(shè)專職安全員。4、安全員及現(xiàn)場管理人員已配戴安全帽和標(biāo)志。 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份A7工程臨時延期申請表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條款的規(guī)定，由于 原因，我方申請工程延期，請予以批準(zhǔn)。附件：1、工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期： 2、證明材料承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機

15、構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 / 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A8費用索賠申請表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位） 根據(jù)施工合同條款 條款的規(guī)定，由于 原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：索賠金額的計算：附：證明材料承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 / 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表工程名稱：3#安置區(qū)平場和東西3#路旁平場工程 編號：001致：重慶新魯班監(jiān)理公

16、司貴州分公司（監(jiān)理單位） 我方于 2013 年 3 月 1 日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)查如下，擬用于下述部位： 3#安置區(qū)平場和東西3#路旁平場工程 請予以審核。 附件：1、數(shù)量清單 2、質(zhì)量證明文件 3、自檢結(jié)果承包單位（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字） 日 期 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A91原材料、構(gòu)配件檢驗取樣見證單工程

17、名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）清單所列材料、構(gòu)配件我方欲在工程中使用，現(xiàn)請你方會同我方試驗人員共同取樣后，送試驗單位檢驗。名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)進(jìn)場日期產(chǎn)地、廠家用途及工程使用部位承包單位 試 驗 員 項目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理見證意見： 監(jiān)理單位 項目監(jiān)理見證人 日 期 ：今收到你單位于 年 月 日送來以上材料、構(gòu)配件試樣，經(jīng)核驗無誤。將按委托要求進(jìn)行檢測試驗，并于 年 月 日出報告。 試驗收樣人（簽字） 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A92砼、砂漿試塊取樣成型見證單工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方

18、將于 年 月 日至 年 月 日進(jìn)行 的施工，請你方對砼、砂漿試塊取樣成型給予見證。項目名稱砼、砂漿數(shù)（m3）設(shè)計強度等級試塊數(shù)量（組）取樣成型日期承包單位（章） 工地試驗員 項目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理見證意見： 監(jiān)理單位 項目監(jiān)理見證人 日 期 ：今收到你單位于 年 月 日送來以上砼、砂漿試塊，經(jīng)核驗無誤。將按委托要求進(jìn)行檢測試驗，并于 年 月 日出報告。 試驗收樣人（簽字） 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A10工程竣工報驗單工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 ，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：承包單位

19、（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程1、符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、符合/不符合設(shè)計文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A11（ ）月工、料、機動態(tài)表工程名稱： 編號：工人工種其它合計人數(shù)持證人數(shù)主要材料名稱單位上月庫存量本月進(jìn)場量本月消耗量本月庫存量主要機械名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格型號數(shù)量附件： 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 注：本表每月25日填報本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A12工程停工報審表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的 工程，由于 原因，特此申請于 年 月 日停工，請審核批準(zhǔn)。附：1、停工報告2、證明文件承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B1監(jiān)理工程師通知書工程名稱： 編號：致： （施工