肝膽病理生理

1、肝膽病理生理肝膽病理生理第十二章第十二章 第一節(jié)第一節(jié) 肝功能不全肝功能不全 （hepatic insufficiencyhepatic insufficiency）一一 概概 述述1 1 肝臟的主要功能肝臟的主要功能 參與物質(zhì)代謝、生物轉(zhuǎn)化（解毒與參與物質(zhì)代謝、生物轉(zhuǎn)化（解毒與滅活）、凝血物質(zhì)的生成和消除、膽汁滅活）、凝血物質(zhì)的生成和消除、膽汁的生成與排泄。的生成與排泄。 肝臟有豐富的單核吞噬細(xì)胞，在特肝臟有豐富的單核吞噬細(xì)胞，在特異和非特異免疫中具有重要的作用。異和非特異免疫中具有重要的作用。2 2 定義定義 當(dāng)肝臟受到某些致病因素的損當(dāng)肝臟受到某些致病因素的損害，可以引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破

2、壞害，可以引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞（變性、壞死、肝硬化等）和肝功（變性、壞死、肝硬化等）和肝功能的異常，稱為能的異常，稱為肝功能不全肝功能不全。 當(dāng)嚴(yán)重肝功能損害，不能消除血當(dāng)嚴(yán)重肝功能損害，不能消除血液中有毒的代謝產(chǎn)物，或物質(zhì)代謝平液中有毒的代謝產(chǎn)物，或物質(zhì)代謝平衡失調(diào)，引起衡失調(diào)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（肝性腦?。?，稱為（肝性腦?。Q為肝功能衰竭肝功能衰竭（hepatic failurehepatic failure）。感染感染 細(xì)菌細(xì)菌病毒病毒寄生蟲寄生蟲二二 肝功能不全的原因和機(jī)制肝功能不全的原因和機(jī)制雞盲腸肝炎鴨病毒性肝炎豬蛔蟲乳斑肝化學(xué)藥品中毒化學(xué)藥品中毒 如

3、如四氯化碳四氯化碳、氯仿、磷、砷劑等，往往、氯仿、磷、砷劑等，往往可破壞肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，引起代謝障礙；可破壞肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，引起代謝障礙；或使氧化磷酸化過程受到抑制，或使氧化磷酸化過程受到抑制，atpatp生成生成減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死。減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死。飼料毒物飼料毒物：微量元素、曲霉菌毒素：微量元素、曲霉菌毒素 黃曲霉毒素中毒膽管上皮增生黃曲霉毒素中毒膽管上皮增生免疫功能異常免疫功能異常 如如原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化，動(dòng)物血，動(dòng)物血內(nèi)有多種內(nèi)有多種抗體抗體（抗小膽管抗體、抗線粒體抗體等（抗小膽管抗體、抗線粒體抗體等自身抗體），同時(shí)自身抗體），同時(shí)激活了激活了t t淋巴

4、細(xì)胞淋巴細(xì)胞，尤其是尤其是殺傷性殺傷性t t細(xì)胞細(xì)胞，而產(chǎn)生了針對肝組，而產(chǎn)生了針對肝組織細(xì)胞免疫功能?？椉?xì)胞免疫功能。營養(yǎng)不足營養(yǎng)不足 缺乏膽堿、甲硫氨酸時(shí)，可缺乏膽堿、甲硫氨酸時(shí)，可以引起肝脂肪變性。當(dāng)這些物質(zhì)缺乏時(shí)，以引起肝脂肪變性。當(dāng)這些物質(zhì)缺乏時(shí)，脂肪從肝中移除受阻，造成肝的脂肪變脂肪從肝中移除受阻，造成肝的脂肪變性。性。血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙 肝脂變膽道阻塞膽道阻塞 膽道阻塞（如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲等）膽道阻塞（如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲等）使膽汁淤積，如時(shí)間過長，可因滯留的使膽汁淤積，如時(shí)間過長，可因滯留的膽汁對肝細(xì)胞的損害作用和肝內(nèi)擴(kuò)張的膽汁對肝細(xì)胞的損害作用和肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管對血竇壓迫造

5、成肝缺血，而引起肝膽管對血竇壓迫造成肝缺血，而引起肝細(xì)胞變性和壞死。細(xì)胞變性和壞死。豬蛔蟲阻塞膽管豬蛔蟲阻塞膽管腫瘤腫瘤 如肝癌對如肝癌對 肝組織的破壞。肝組織的破壞。遺傳缺陷遺傳缺陷 例如肝細(xì)胞內(nèi)缺少例如肝細(xì)胞內(nèi)缺少1-1-磷酸葡萄糖半乳糖鳥苷磷酸葡萄糖半乳糖鳥苷酸轉(zhuǎn)移酶，酸轉(zhuǎn)移酶，1-1-磷酸半乳糖不能轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿岚肴樘遣荒苻D(zhuǎn)變?yōu)?-1-磷酸磷酸葡萄糖而發(fā)生蓄積，損害肝細(xì)胞葡萄糖而發(fā)生蓄積，損害肝細(xì)胞 。肝腫瘤結(jié)節(jié)3 3 肝功能不全時(shí)的代謝障礙及肝功能不全時(shí)的代謝障礙及 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響一）物質(zhì)代謝的改變一）物質(zhì)代謝的改變 肝功能不全時(shí)，代謝的變化包括蛋肝功能不全時(shí)，代謝的變化包括蛋

6、白質(zhì)、脂質(zhì)、糖、維生素等以及血液內(nèi)白質(zhì)、脂質(zhì)、糖、維生素等以及血液內(nèi)血漿蛋白、膽固醇和血糖含量的變化。血漿蛋白、膽固醇和血糖含量的變化。（一）蛋白質(zhì)代謝變化（一）蛋白質(zhì)代謝變化 1 1血漿白蛋白減少血漿白蛋白減少 腹水或全身性水腫腹水或全身性水腫2 2纖維蛋白原和凝血酶原等凝血物質(zhì)減少纖維蛋白原和凝血酶原等凝血物質(zhì)減少 出血傾向出血傾向3 3球蛋白增多、主要是球蛋白增多、主要是-球蛋白增多球蛋白增多 抗原的剌激及脂類代謝障礙有一定關(guān)系?？乖呢菁ぜ爸惔x障礙有一定關(guān)系。（二）血漿膽固醇含量變化（二）血漿膽固醇含量變化 1 1單純膽道阻塞單純膽道阻塞 膽固醇排出受阻，血漿膽固醇排出受阻，血漿膽

7、固醇總量明顯增高。膽固醇總量明顯增高。2 2肝細(xì)胞受損害肝細(xì)胞受損害，膽固醇酯生成減少，血，膽固醇酯生成減少，血漿膽固醇酯含量減少。漿膽固醇酯含量減少。3 3肝細(xì)胞受損害同時(shí)伴有膽道阻塞肝細(xì)胞受損害同時(shí)伴有膽道阻塞（如黃（如黃疸型肝炎伴有小膽管阻塞），血漿膽固疸型肝炎伴有小膽管阻塞），血漿膽固醇總量增高。醇總量增高。（三）血糖的變化（三）血糖的變化 當(dāng)肝功能不全時(shí)，由于肝糖原合成當(dāng)肝功能不全時(shí)，由于肝糖原合成障礙及貯存減少，出現(xiàn)低血糖癥，此時(shí)障礙及貯存減少，出現(xiàn)低血糖癥，此時(shí)動(dòng)物和人會(huì)感到軟弱、疲乏、甚至發(fā)生動(dòng)物和人會(huì)感到軟弱、疲乏、甚至發(fā)生低血糖性昏迷低血糖性昏迷。 低血糖性昏迷常見于急性壞

8、死、肝低血糖性昏迷常見于急性壞死、肝硬化及肝癌的晚期。硬化及肝癌的晚期。 二）、血清酶的改變二）、血清酶的改變在肝細(xì)胞內(nèi)合成并在肝細(xì)胞內(nèi)參與代謝在肝細(xì)胞內(nèi)合成并在肝細(xì)胞內(nèi)參與代謝的酶的酶 如如轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶升高轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶升高等。等。 從膽道排出的酶從膽道排出的酶 如如堿性磷酸酶、堿性磷酸酶、 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。 在肝細(xì)胞內(nèi)合成并不斷釋放入血的酶在肝細(xì)胞內(nèi)合成并不斷釋放入血的酶 例如例如血清膽堿脂酶降低血清膽堿脂酶降低。三）三） 生物轉(zhuǎn)化和排泄功能的變化生物轉(zhuǎn)化和排泄功能的變化（一）解毒功能降低（一）解毒功能降低 （二）對激素的滅能作用低（二）對激素的滅能作用低 肝臟

9、對激素的滅能作用肝臟對激素的滅能作用雌激素、抗雌激素、抗利尿激素、醛固酮等。利尿激素、醛固酮等。 水腫及腹水的原因之一。水腫及腹水的原因之一。（三）排泄功能降低（三）排泄功能降低 肝臟有一定的排泄功能，如膽色素、膽肝臟有一定的排泄功能，如膽色素、膽鹽、膽固醛、堿性磷酸酶以及鹽、膽固醛、堿性磷酸酶以及caca2+2+、fefe3+3+等，可隨等，可隨膽汁排出膽汁排出。 肝臟排泄功能降低時(shí)，由肝膽道排泄的肝臟排泄功能降低時(shí)，由肝膽道排泄的藥物或毒物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致機(jī)體中毒。藥物或毒物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致機(jī)體中毒。 臨床上常用酚四溴酞鈉（臨床上常用酚四溴酞鈉（bspbsp）清除試驗(yàn)，）清除試驗(yàn)，來判斷肝

10、臟的排泄功能。來判斷肝臟的排泄功能。四）、肝性腦?。ǜ涡曰杳裕┧模⒏涡阅X?。ǜ涡曰杳裕?（hepatic encephalopathy）（一）（一） 定義定義 肝性腦病是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的肝性腦病是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合癥。綜合癥。 注意的問題：注意的問題： 精神、神經(jīng)綜合癥它包括從輕度的精精神、神經(jīng)綜合癥它包括從輕度的精神、神經(jīng)癥狀、到陷入深度昏迷的整個(gè)過神、神經(jīng)癥狀、到陷入深度昏迷的整個(gè)過程。早期有行動(dòng)異常，定向障礙；嚴(yán)重時(shí)程。早期有行動(dòng)異常，定向障礙；嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為嗜睡，昏迷。發(fā)展為嗜睡，昏迷。（二）肝性

11、腦病發(fā)生的誘因（二）肝性腦病發(fā)生的誘因出血出血 肝硬化時(shí)上消化道出血、外傷、手術(shù)肝硬化時(shí)上消化道出血、外傷、手術(shù)等，往往促使肝性腦病的發(fā)生。等，往往促使肝性腦病的發(fā)生。感染感染 肝臟病患者如果合并肺炎、膽囊炎、肝臟病患者如果合并肺炎、膽囊炎、胃腸道感染時(shí)，往往可以促使肝性腦病的發(fā)胃腸道感染時(shí)，往往可以促使肝性腦病的發(fā)生。生。電解質(zhì)和酸減平衡紊亂電解質(zhì)和酸減平衡紊亂氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 肝性腦病常見于急性或亞急性肝壞死肝性腦病常見于急性或亞急性肝壞死（重型病毒性肝炎、中毒）肝硬化和肝癌的（重型病毒性肝炎、中毒）肝硬化和肝癌的晚期。晚期。 上述情況造成的肝功能嚴(yán)重?fù)p害和上述情況造成的肝功能嚴(yán)重?fù)p害和門

12、體門體分流分流* *是導(dǎo)致肝昏迷的重要原因。是導(dǎo)致肝昏迷的重要原因。 (*肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害，不能消除血液中有毒的代謝產(chǎn)物；肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害，不能消除血液中有毒的代謝產(chǎn)物；由于門腔靜脈分流術(shù)或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使門靜脈中由于門腔靜脈分流術(shù)或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使門靜脈中的有毒物質(zhì)不經(jīng)過肝臟這個(gè)起屏障作用的重要臟器，而進(jìn)的有毒物質(zhì)不經(jīng)過肝臟這個(gè)起屏障作用的重要臟器，而進(jìn)入體循環(huán)，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂入體循環(huán)，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂)。（三）肝性腦病的發(fā)生機(jī)理（三）肝性腦病的發(fā)生機(jī)理 u氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說u假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說u血漿氨基酸失衡學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說u

13、-氨基丁酸學(xué)說氨基丁酸學(xué)說a a 氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說 （theory of theory of ammonia intoxication ammonia intoxication ）1 1 血氨增多的原因血氨增多的原因 尿素合成障礙尿素合成障礙：由于肝功能障礙，：由于肝功能障礙，atpatp供給不足以及肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損害，導(dǎo)致供給不足以及肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損害，導(dǎo)致鳥鳥氨酸循環(huán)障礙氨酸循環(huán)障礙，尿素合成能力降低，由組，尿素合成能力降低，由組織代謝過程中形成的氨及腸道吸收的氨在織代謝過程中形成的氨及腸道吸收的氨在肝內(nèi)合成尿素減少，血氨增多肝內(nèi)合成尿素減少，血氨增多 。proteinnh3nh3urea

14、氨正常代謝途徑氨正常代謝途徑proteinnh3nh3ureablood nh3肝功能障礙時(shí)血氨升高的機(jī)肝功能障礙時(shí)血氨升高的機(jī)制制proteinnh3nh3ureablood nh3nh3血氨濃度升高引起腦內(nèi)氨濃度升高血氨濃度升高引起腦內(nèi)氨濃度升高產(chǎn)氨增多產(chǎn)氨增多： 門脈高壓時(shí)，可因胃腸道粘膜於血水腫門脈高壓時(shí)，可因胃腸道粘膜於血水腫或膽汁分泌減少，而使消化吸收功能減弱，或膽汁分泌減少，而使消化吸收功能減弱，胃腸運(yùn)動(dòng)遲緩，腸內(nèi)蛋白質(zhì)及其含氮的分解胃腸運(yùn)動(dòng)遲緩，腸內(nèi)蛋白質(zhì)及其含氮的分解產(chǎn)物，受細(xì)菌作用（腐?。?，產(chǎn)氨增多，特產(chǎn)物，受細(xì)菌作用（腐?。?，產(chǎn)氨增多，特別在進(jìn)食高蛋白水平飼料或消化道出血

15、時(shí)，別在進(jìn)食高蛋白水平飼料或消化道出血時(shí)，將更加重血氨的升高。將更加重血氨的升高。 2 2 氨損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 氨抑制腦組織中丙酮酸脫羧酶的活性氨抑制腦組織中丙酮酸脫羧酶的活性：使得乙酰輔：使得乙酰輔酶酶a的生成減少，同時(shí)也使得神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的的生成減少，同時(shí)也使得神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的合成減少。合成減少。氨與腦中的氨與腦中的-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸和谷氨酰胺酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸和谷氨酰胺：使得使得腦中的腦中的-酮戊二酸減少，此過程還要消耗酮戊二酸減少，此過程還要消耗atp和和nadh（還原型輔酶，三羧酸循環(huán)所必須），所（還原型輔酶，三羧酸循環(huán)所必須），所

16、以進(jìn)一步加深了腦能量代謝的障礙。以進(jìn)一步加深了腦能量代謝的障礙。1.干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺nh3atpnadhnadnh3丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶a乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿膽堿nh3-氨基丁酸氨基丁酸nh33.干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉泵的活性，影響復(fù)極干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉泵的活性，影響復(fù)極后期膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使膜電位變化和興奮。后期膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使膜電位變化和興奮。與鉀離子有競爭作用，影響在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)與鉀離子有競爭作用，影響在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布，

17、從而干擾神經(jīng)的傳導(dǎo)活動(dòng)。外的正常分布，從而干擾神經(jīng)的傳導(dǎo)活動(dòng)。細(xì)胞細(xì)胞na+-k+-atp酶na+na+k+k+nh3-酮戊二酮戊二酸減少酸減少, ,影響影響三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)nadhnadh減少減少, ,使呼吸鏈生使呼吸鏈生成成atpatp減少減少谷氨酰胺谷氨酰胺合成時(shí)合成時(shí), ,消耗消耗atpatp丙酮酸和丙酮酸和-酮戊二酸酮戊二酸脫氫酶系受脫氫酶系受抑制抑制-氨基丁氨基丁酸含量改變酸含量改變乙酰膽堿乙酰膽堿減少減少氨干擾腦組織代謝可能環(huán)節(jié)氨干擾腦組織代謝可能環(huán)節(jié)氨中毒學(xué)說的實(shí)質(zhì)氨中毒學(xué)說的實(shí)質(zhì) 腦內(nèi)氨濃度的升高主要引起：腦內(nèi)氨濃度的升高主要引起： 能量代謝受干擾能量代謝受干擾 atpa

18、tp消耗增加和影響三消耗增加和影響三羧酸循環(huán)而使羧酸循環(huán)而使atpatp生成減少，造成腦內(nèi)生成減少，造成腦內(nèi)atpatp供供應(yīng)不足；應(yīng)不足； 通過對谷氨酸代謝和丙酮酸代謝的干擾，通過對谷氨酸代謝和丙酮酸代謝的干擾，改變了腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度和相互平衡改變了腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度和相互平衡關(guān)系。關(guān)系。 氨中毒學(xué)說的不足氨中毒學(xué)說的不足n部分肝昏迷的病人，血氨正常。部分肝昏迷的病人，血氨正常。n血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷。血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷。n有些血氨有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)?；杳圆⒉缓棉D(zhuǎn)。b b 假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（ the

19、ory of false neurotransmitter） 苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶苯丙氨酸羥化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲腎上腺素去甲腎上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸脫羧酶脫羧酶-羥化酶羥化酶酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸脫羧酶脫羧酶-羥化酶羥化酶酪氨酸羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴脫羧酶多巴胺多巴胺-羥化酶羥化酶正常神經(jīng)遞質(zhì)及正常神經(jīng)遞質(zhì)及假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑生成途徑hohochohch2nh2chohch2nh2hochohch2nh2hohochch2nh2神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì) false neurotr

20、ansmitter fnt fnt fnt在結(jié)構(gòu)上與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、黑質(zhì)、在結(jié)構(gòu)上與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、黑質(zhì)、紋狀體的正常遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺紋狀體的正常遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺很相似，發(fā)生竟?fàn)帲粌罕椒影纺苌窠?jīng)很相似，發(fā)生竟?fàn)帲粌罕椒影纺苌窠?jīng)元所攝取、貯存，并作為神經(jīng)遞質(zhì)釋放出元所攝取、貯存，并作為神經(jīng)遞質(zhì)釋放出來。影響了正常遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴來。影響了正常遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺的釋放。釋放的胺的釋放。釋放的fntfnt又和相應(yīng)的受體競爭，又和相應(yīng)的受體競爭，影響正常的神經(jīng)遞質(zhì)功能。影響正常的神經(jīng)遞質(zhì)功能。 但羥苯乙醇胺的作用不到去甲腎上腺但羥苯乙醇胺的作用不到去甲腎上腺素的素的1/

21、501/50。此外還有：此外還有：胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說 （theory of insulin, plasma amino acid inbalancetheory of insulin, plasma amino acid inbalance）短鏈脂肪酸中毒學(xué)說短鏈脂肪酸中毒學(xué)說 （theory of short chain fatty acid intoxicationtheory of short chain fatty acid intoxication）其它其它（請同學(xué)們查閱相關(guān)資料、自學(xué)！請同學(xué)們查閱相關(guān)資料、自學(xué)！）（四）肝性腦病預(yù)防和治療措施（四）

22、肝性腦病預(yù)防和治療措施臨床上常采?。号R床上常采取： 避免或糾正各種誘發(fā)避免或糾正各種誘發(fā)肝性腦病的肝性腦病的因素因素 降低血液中氨及胺類降低血液中氨及胺類的措施：的措施：以糖類食物為以糖類食物為主，禁用高蛋白，減少氨及胺類的來源主，禁用高蛋白，減少氨及胺類的來源 低血糖時(shí)，低血糖時(shí)，補(bǔ)充葡萄糖補(bǔ)充葡萄糖； 及時(shí)及時(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。第二節(jié)第二節(jié) 黃黃 疸疸 （jaundicejaundice） 一、黃疸的概念一、黃疸的概念 黃疸黃疸是由于膽色素代謝障礙，血漿中是由于膽色素代謝障礙，血漿中膽紅素含量增高，使皮膚、可視粘膜等被膽紅素含量增高，使皮膚、可視粘膜等被染成

23、黃色的一種病理變化和臨床表現(xiàn)。染成黃色的一種病理變化和臨床表現(xiàn)。 若血膽紅素濃度已超過正常范圍，而若血膽紅素濃度已超過正常范圍，而臨床未表現(xiàn)出黃疸，稱為臨床未表現(xiàn)出黃疸，稱為隱性黃疸隱性黃疸。 正常膽紅素最高為正常膽紅素最高為17.1mol/l17.1mol/l。膽紅素在。膽紅素在17.117.134.2mol/l34.2mol/l，臨床不易察覺，稱為隱性，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過黃疸，超過34.2mol/l34.2mol/l時(shí)出現(xiàn)黃疸。時(shí)出現(xiàn)黃疸。二、膽色素的正常代謝二、膽色素的正常代謝（一）膽紅素的來源（一）膽紅素的來源 （二）未結(jié)合膽紅素的形成（二）未結(jié)合膽紅素的形成（間接膽紅素

24、間接膽紅素）（三）（三）結(jié)合膽紅素的形成結(jié)合膽紅素的形成（直接膽紅素直接膽紅素）（四）膽紅素在腸內(nèi)轉(zhuǎn)化和肝腸循環(huán)（四）膽紅素在腸內(nèi)轉(zhuǎn)化和肝腸循環(huán) next肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素-gst膽紅素葡萄糖醛酸酯 （膽汁郁積）膽紅素葡萄糖醛酸酯腎由尿排出由糞便排出尿膽原腸白蛋白（未結(jié)合）膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%20%）膽紅素 |白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞占80%85%udpudpga膽紅素形成、代謝和排出途徑膽紅素形成、代謝和排出途徑 結(jié)合膽紅素的形成結(jié)合膽紅素的形成

25、肝細(xì)胞對膽紅素的處理分三個(gè)階段：肝細(xì)胞對膽紅素的處理分三個(gè)階段：“攝取攝取”：未結(jié)合膽紅素在肝臟被肝細(xì)胞未結(jié)合膽紅素在肝臟被肝細(xì)胞攝取，與肝細(xì)胞載體蛋白攝取，與肝細(xì)胞載體蛋白y y蛋白和蛋白和z z蛋白結(jié)蛋白結(jié)合送至滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。合送至滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)?！敖Y(jié)合結(jié)合”：在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，膽紅素在酶在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，膽紅素在酶（udp-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶,udpga）作用下，與作用下，與葡萄糖醛酸結(jié)合，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素。葡萄糖醛酸結(jié)合，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素。 結(jié)合膽紅素主要是結(jié)合膽紅素主要是膽紅素雙葡萄糖醛膽紅素雙葡萄糖醛酸酯酸酯。其特點(diǎn)是水溶性大，能從腎臟排出，。其特點(diǎn)是水溶性大，能從腎臟排出，膽紅素定性試驗(yàn)呈

26、膽紅素定性試驗(yàn)呈直接陽性反應(yīng)直接陽性反應(yīng)。故稱。故稱直直接膽紅素接膽紅素?！胺置诜置凇保航Y(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞漿內(nèi)，與：結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞漿內(nèi)，與膽汁酸鹽一起，隨膽汁分泌入毛細(xì)膽管，膽汁酸鹽一起，隨膽汁分泌入毛細(xì)膽管，隨膽汁排出。隨膽汁排出。 尿中直接膽紅素可被碘液氧尿中直接膽紅素可被碘液氧化成綠色的膽綠素，而被檢出。化成綠色的膽綠素，而被檢出。碘碘back三、膽色素代謝障礙的基本環(huán)節(jié)三、膽色素代謝障礙的基本環(huán)節(jié) 及各型黃疸膽色素代謝的特點(diǎn)及各型黃疸膽色素代謝的特點(diǎn) 依據(jù)黃疸發(fā)生的機(jī)制，將其分為：依據(jù)黃疸發(fā)生的機(jī)制，將其分為：肝前性肝前性肝性肝性肝后性黃疸肝后性黃疸（一）肝前性黃疸（溶血性黃疸）（

27、一）肝前性黃疸（溶血性黃疸） 原因：原因： 紅細(xì)胞本身的內(nèi)有缺陷紅細(xì)胞本身的內(nèi)有缺陷（ 先天性溶血性先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥癥） 紅細(xì)胞受外源性溶血因素?fù)p害紅細(xì)胞受外源性溶血因素?fù)p害（寄生蟲寄生蟲性疾病如焦蟲；附紅細(xì)胞體病等；自身免疫性性疾病如焦蟲；附紅細(xì)胞體病等；自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、苯胺等溶血以及蠶豆病、蛇毒、苯胺等） 機(jī)制：機(jī)制： 未結(jié)合膽紅素生成過多未結(jié)合膽紅素生成過多 上述原因造成大量紅細(xì)胞破壞，產(chǎn)生上述原因造成大量紅細(xì)胞破壞

28、，產(chǎn)生大量的未結(jié)合膽紅素，若超過了肝細(xì)胞的大量的未結(jié)合膽紅素，若超過了肝細(xì)胞的處理能力，則使血液中未結(jié)合膽紅素增多，處理能力，則使血液中未結(jié)合膽紅素增多，而出現(xiàn)黃疸。而出現(xiàn)黃疸。 由于紅細(xì)胞破壞過多，使未結(jié)合膽紅由于紅細(xì)胞破壞過多，使未結(jié)合膽紅素增多而引起的黃疸，稱為素增多而引起的黃疸，稱為溶血性黃疸溶血性黃疸（hemolytic jaundice）。 尿膽紅素（）尿膽原（+）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞5% 血 液總膽紅素 其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制 特點(diǎn)：特點(diǎn)：1 1血清未結(jié)合膽紅素增多血清未結(jié)合膽紅

29、素增多 血清膽紅素定血清膽紅素定性試驗(yàn)呈性試驗(yàn)呈間接陽性反應(yīng)間接陽性反應(yīng) 2 2糞內(nèi)尿（糞）膽素元增多糞內(nèi)尿（糞）膽素元增多 原因肝臟原因肝臟加強(qiáng)制造結(jié)合膽紅素，排入腸道的膽紅加強(qiáng)制造結(jié)合膽紅素，排入腸道的膽紅素增多所致。素增多所致。3 3尿內(nèi)尿（糞）膽素元增多尿內(nèi)尿（糞）膽素元增多 膽紅素陰性膽紅素陰性 （二）肝性黃疸（二）肝性黃疸肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素障礙肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素障礙原因原因： 由于肝細(xì)胞受損害（如病毒性肝由于肝細(xì)胞受損害（如病毒性肝炎或藥物中毒），使肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽炎或藥物中毒），使肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的功能降低。紅素的功能降低。特點(diǎn)：特點(diǎn)： 血中未結(jié)合膽紅素增高，血清

30、膽血中未結(jié)合膽紅素增高，血清膽紅素定性試驗(yàn)呈紅素定性試驗(yàn)呈間接陽性反應(yīng)間接陽性反應(yīng)；尿內(nèi)無膽尿內(nèi)無膽紅素紅素；糞和尿排出的尿（糞）膽素原糞和尿排出的尿（糞）膽素原偏低偏低。 肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素結(jié)合障礙肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素結(jié)合障礙 原因及機(jī)制：原因及機(jī)制： 肝細(xì)胞受使肝內(nèi)葡萄糖肝細(xì)胞受使肝內(nèi)葡萄糖醛酸生成減少或醛酸生成減少或udp-udp-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶受抑制。酶受抑制。 因?yàn)槲唇Y(jié)合膽紅素毒性比較大、脂溶因?yàn)槲唇Y(jié)合膽紅素毒性比較大、脂溶性的、容易透入腦組織，沉積在神經(jīng)細(xì)性的、容易透入腦組織，沉積在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，特別是在大腦基底核、丘腦、海胞內(nèi)，特別是在大腦基底核、丘腦、海馬被膽紅素所深染

31、，稱馬被膽紅素所深染，稱核黃疸核黃疸（nuclear jaundice) 。特點(diǎn)：特點(diǎn)：1 1 血清未結(jié)合膽紅素增高血清未結(jié)合膽紅素增高, ,血清膽紅素定血清膽紅素定性試驗(yàn)呈性試驗(yàn)呈間接陽性反應(yīng)間接陽性反應(yīng); ;2 2 尿內(nèi)無膽紅素尿內(nèi)無膽紅素; ;3 3 由于結(jié)合膽紅素生成減少，因此，由于結(jié)合膽紅素生成減少，因此，尿尿（糞）膽素元（糞）膽素元從從糞和尿排出明顯減少糞和尿排出明顯減少。肝內(nèi)膽汁的分泌和排泄障礙肝內(nèi)膽汁的分泌和排泄障礙原因及機(jī)制：原因及機(jī)制： 見于原發(fā)性膽汁性肝硬變、病毒性肝見于原發(fā)性膽汁性肝硬變、病毒性肝炎、某些藥物的損害（如酒精等）炎、某些藥物的損害（如酒精等）肝內(nèi)膽汁淤積肝

32、內(nèi)膽汁淤積( (肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸) )；阻塞性黃疸，反過來阻礙膽汁的分泌。阻塞性黃疸，反過來阻礙膽汁的分泌。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：血清結(jié)合膽紅素明顯增多，膽血清結(jié)合膽紅素明顯增多，膽紅素定性試驗(yàn)紅素定性試驗(yàn)直接陽性反應(yīng)直接陽性反應(yīng)；糞和尿內(nèi)糞和尿內(nèi)尿（糞）膽素元減少尿（糞）膽素元減少；尿內(nèi)膽紅素陽性。；尿內(nèi)膽紅素陽性。 肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理尿膽紅素(+)尿膽原(+)血 液結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞 血紅蛋白非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死) 壞死肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙 糞（ 尿 膽 原（三）肝后性黃疸（三）肝后性黃疸阻

33、塞性黃疸阻塞性黃疸原因：原因： 常見于膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤或膽常見于膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤或膽管炎癥等管炎癥等機(jī)制：機(jī)制：膽汁由膽管排入腸道受阻膽汁由膽管排入腸道受阻） 上述原因使膽道狹窄或阻塞，膽汁排上述原因使膽道狹窄或阻塞，膽汁排入腸道受阻，阻塞上部的膽管內(nèi)則有大量入腸道受阻，阻塞上部的膽管內(nèi)則有大量的膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁的膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁通過破裂的小膽管和毛細(xì)膽管而流入組織通過破裂的小膽管和毛細(xì)膽管而流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多，產(chǎn)生間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多，產(chǎn)生黃疸。黃疸。 阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制 尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素 血 液 結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素特點(diǎn)：特點(diǎn)：1 血清結(jié)合膽紅素明顯增多；血清結(jié)合膽紅素明顯增多；2 尿內(nèi)膽紅素陽性；尿內(nèi)膽紅素陽性；3尿和糞內(nèi)尿（糞）膽素元減少，如膽道完尿和糞內(nèi)尿（糞）膽素元減少，如膽道完全阻塞，尿（糞）膽素元可以沒有；全阻塞，尿（糞）膽素元可以沒有；4血液中膽汁酸鹽含量增加。血液中膽汁酸鹽含量增加。 溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸區(qū)別溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸區(qū)別