病人的采集原則

1、十五區(qū)十五區(qū) 張弦張弦問(wèn)診： 收集資料（身、心、社、信）體格檢查 著重專(zhuān)科體查一般項(xiàng)目： 姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、入院日期、入院診斷簡(jiǎn)要病史： 主訴：包括就診時(shí)的主要癥狀、體 征及持續(xù)時(shí)間 現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變過(guò)程、 診治情況 既往史：包括既往健康、患病情況 家族史：包括患者直系親屬的健康 與患病情況 過(guò)敏史生活狀況及自理程度 飲食、睡眠、排泄、愛(ài)好、興趣、性格、活動(dòng)、感覺(jué)、生活自理程度、月經(jīng)和婚育史心理社會(huì)方面 語(yǔ)言、思維、認(rèn)知、感知、情緒 對(duì)健康問(wèn)題與疾病的理解 價(jià)值觀與信仰 家庭、工作、學(xué)習(xí)、經(jīng)濟(jì)、生活方式、社會(huì)關(guān)系注重專(zhuān)科情況目前存在的護(hù)理問(wèn)題（目前有何不適

2、，相關(guān)影響因素）條理清晰具體、實(shí)用具有可行性宣教方式恰當(dāng)病人及家屬一接受，反映好注意： 健康指導(dǎo)貫穿于整個(gè)護(hù)理評(píng)估過(guò)程中 一般在采集護(hù)理病史后開(kāi)始驗(yàn)證問(wèn)診中所獲有臨床意義的癥狀為確認(rèn)護(hù)理診斷尋找客觀的依據(jù)視診視診觸診觸診叩診叩診聽(tīng)診聽(tīng)診嗅診嗅診腹部檢查最常用 淺部觸診淺部觸診 深部觸診深部觸診反跳痛觸診法. 深部滑行觸診法 淺部觸診法深壓觸診法做好解釋工作，檢查時(shí)手要溫暖輕柔。體位：仰臥位，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松，如檢查肝、脾、腎也可囑病人取側(cè)臥位。作下腹部觸診時(shí)，囑病人排除大小便，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，或影響診斷。間接叩診直接叩診叩診手法叩診手法直接聽(tīng)診法間接聽(tīng)診法環(huán)境：要安靜、

3、溫暖、避風(fēng)。體位：對(duì)衰弱不能起床的病人，為減少病人翻身的痛苦，以使用膜型聽(tīng)診器為佳聽(tīng)診前應(yīng)注意耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被檢查的部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。聽(tīng)診時(shí)注意力要集中，聽(tīng)診心臟時(shí)要摒除呼吸音的干擾，聽(tīng)診肺部時(shí)也要排除心音的干擾。 實(shí)施環(huán)境洗手一般立于被檢者的右側(cè)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范由上下，由內(nèi)外先左后右，兩側(cè)對(duì)照先健側(cè)后患側(cè)視、觸、扣、聽(tīng)、嗅體溫計(jì)血壓計(jì)手電筒壓舌板聽(tīng)診器扣診錘記錄紙、筆器具齊備站在病人的右側(cè)自我介紹及解釋檢查目的測(cè)量生命體征觀察被檢者發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、面容病情、體位體溫：體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚脈搏：如有不規(guī)則現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)測(cè)足1分鐘呼吸：應(yīng)在被

4、檢者不知覺(jué)的情況下進(jìn)行血壓觀察頭發(fā)、頭顱外形觸診頭顱觀察眼瞼觀察瞳孔大小、對(duì)光反射觀察外鼻道和外耳道有無(wú)分泌物用電筒、壓舌板輔助觀察口腔粘膜、咽部和扁桃體觀察眼瞼觀察瞳孔大小、對(duì)光反射觀察瞳孔大小、對(duì)光反射咽部及扁桃體檢查外耳道檢查口唇蒼白白色念珠菌感染的口腔粘膜改變舌部潰瘍耳前耳后枕骨下區(qū)頸后三角頸前三角頜下頦下鎖骨上窩腋窩（外、上、下）腹股溝下腘窩觀察頸靜脈充盈度觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況觀察甲狀腺有無(wú)腫大正常人在站立位及坐正常人在站立位及坐位時(shí)頸外靜脈不顯露，位時(shí)頸外靜脈不顯露，但在臥位時(shí)鎖骨上緣但在臥位時(shí)鎖骨上緣至下頜角距離的下至下頜角距離的下1/31/3處可以看見(jiàn)。處可以看見(jiàn)。若直立或坐位時(shí)

5、見(jiàn)到若直立或坐位時(shí)見(jiàn)到明顯的靜脈充盈，或明顯的靜脈充盈，或平臥位時(shí)，充盈的頸平臥位時(shí)，充盈的頸靜脈超過(guò)正常水平，靜脈超過(guò)正常水平，稱(chēng)稱(chēng)頸靜脈怒張頸靜脈怒張，見(jiàn)于，見(jiàn)于靜脈壓增高，如右心靜脈壓增高，如右心功能不全、縮窄性心功能不全、縮窄性心包炎，心包積液等。包炎，心包積液等。 甲狀腺前面觸診法甲狀腺前面觸診法甲狀腺后面觸診法甲狀腺后面觸診法甲狀腺峽部觸診法甲狀腺峽部觸診法 拇指按壓甲狀軟拇指按壓甲狀軟 骨下方氣管兩側(cè)，骨下方氣管兩側(cè)，囑患者做吞咽動(dòng)作，囑患者做吞咽動(dòng)作，隨吞咽而上下移動(dòng)隨吞咽而上下移動(dòng)者為甲狀腺者為甲狀腺甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺瘤（右側(cè)）甲狀腺瘤（右側(cè)）甲狀腺腫大可分三

6、度：甲狀腺腫大可分三度：度度：不能看出腫大但能觸及不能看出腫大但能觸及；度度：能看到腫大又能觸及，但能看到腫大又能觸及，但 在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)；在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)；度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣。度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣。 胸壁檢查胸壁檢查： 檢查有無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛 胸廓檢查胸廓檢查： 暴露胸廓，比較左右是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)局限性隆起或凹陷，觀察胸廓前后徑和橫徑之比。 視診視診：觀察胸式呼吸的強(qiáng)度有無(wú)發(fā)生改變，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，觀察呼吸節(jié)律。觸診觸診：感覺(jué)呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)音震顫 叩診叩診：確定第二肋間(胸骨角)，在右鎖骨中線(xiàn)從上往下叩診，左右對(duì)比 聽(tīng)診聽(tīng)診：囑患者做快速深呼吸，將聽(tīng)診器分別按前、側(cè)、后，上、

7、中、下進(jìn)行對(duì)比（從上到下、左右對(duì)比）胸骨壓痛檢查法胸骨壓痛檢查法胸壁壓痛檢查法胸壁壓痛檢查法觸覺(jué)語(yǔ)顫產(chǎn)生原理觸覺(jué)語(yǔ)顫產(chǎn)生原理 視視 診診左側(cè)乳房自外上外下內(nèi)下內(nèi)上各個(gè)象限，順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行。右側(cè)則按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，即自外上外下內(nèi)下內(nèi)上各個(gè)象限。乳腺的腋窩伸展部也要觸診 右右 側(cè)側(cè) 乳乳 房房 觸觸 診診 順順 序序 腋窩前群淋巴結(jié)檢查法腋窩前群淋巴結(jié)檢查法 腋窩內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)檢查法腋窩內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)檢查法 肩胛下組淋巴結(jié)檢查法肩胛下組淋巴結(jié)檢查法 心臟檢查 視診視診 觀察心前區(qū)有無(wú)隆起，觀察心尖搏動(dòng)的位置。 心臟觸診： 感覺(jué)心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱以及有無(wú)震顫聽(tīng)診聽(tīng)診： 按照二尖瓣聽(tīng)診區(qū)（心尖部） 主動(dòng)

8、脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3、4肋間）、 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)（胸骨下端左緣或右緣）聽(tīng)診，確定第一、第二心音，計(jì)數(shù)心率，感覺(jué)心跳的節(jié)律、心音的強(qiáng)度、各瓣膜區(qū)有無(wú)心臟雜音 視：皮膚觸：語(yǔ)顫叩：聽(tīng)：檢查肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛觀察脊柱活動(dòng)度、彎曲度、壓痛、叩擊痛腎區(qū)叩擊痛腎區(qū)叩擊痛脊柱壓痛檢查法脊柱壓痛檢查法脊柱叩擊痛間接檢查法脊柱叩擊痛間接檢查法脊柱的檢查脊柱的檢查體位：仰臥屈膝位，盡量暴露腹部，放松腹部作緩慢腹式呼吸 視診：觀察腹式呼吸強(qiáng)度（視線(xiàn)與腹部平面水平）。觀察腹部外形、有無(wú)腹壁靜脈曲張，有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波及胃腸

9、型。 聽(tīng)診：臍周聽(tīng)診腸鳴音并計(jì)數(shù)。 腹部帶狀皰疹腹部帶狀皰疹腹部紫癜腹部紫癜腹部蕁麻疹腹部蕁麻疹.腹腔巨大腫瘤腹腔巨大腫瘤腹部膨隆腹部膨隆腹部凹陷腹部凹陷腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張測(cè)量腹圍的方法測(cè)量腹圍的方法觸診觸診 腹部淺觸診 腹部深觸診 肝臟觸診 脾臟觸診 麥菲氏征檢查 檢查季肋點(diǎn)，上、中輸尿管壓痛腹部觸診體位腹部觸診體位正常腹部正常腹部腹部觸診順序腹部觸診順序闌尾壓痛的檢查手法闌尾壓痛的檢查手法輕度脾腫大觸診輕度脾腫大觸診膽囊觸診手法膽囊觸診手法膽囊雙手觸診法膽囊雙手觸診法肝臟雙手觸診法肝臟雙手觸診法肝臟單手觸診法肝臟單手觸診法肝腫大錯(cuò)誤觸診手法肝腫大錯(cuò)誤觸診手法叩診叩診 以臍為中心，上下左右進(jìn)行叩診 檢查有無(wú)移動(dòng)性濁音從上到下，從前到后觀察皮膚的顏色、有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、受壓性發(fā)紅、破損潰爛觀察左右肢體是否對(duì)稱(chēng)，其活動(dòng)能力及關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫畸形 壓踝關(guān)節(jié)附近的組織及脛前，確定有無(wú)凹陷性水腫 杵狀指杵狀指匙形甲又稱(chēng)反甲，指甲匙形甲又稱(chēng)反甲，指甲背面變成平坦，或凹陷背面變成平坦，或凹陷成匙狀，表面無(wú)光澤、成匙狀，表面無(wú)光澤、脆弱?？梢?jiàn)于缺鐵性貧脆弱。可見(jiàn)于缺鐵性貧血、風(fēng)濕熱、牛皮癬、血