中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)

1、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一單元呼吸系統(tǒng)疾病細(xì)目一慢性阻塞性肺疾病一、 病因與發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾?。?COPD ）是一種以持續(xù)存在的 氣流受限為特征 的肺部疾病， 氣流受限不完全可逆 ，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害。COPD 的病因：吸煙是最主要的病因。二、 臨床分級(jí)與臨床表現(xiàn)級(jí)（輕度） ： FEV 1/FVC 70% （最有助于診斷） ，F(xiàn)EV 1 80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。臨床表現(xiàn)： 氣短及呼吸困難為 COPD 的典型癥狀。三、 并發(fā)癥： 1）慢性呼吸衰竭：多肺部感染誘發(fā)。2）自發(fā)性氣胸：急性并發(fā)癥。3）慢性肺源性心臟?。篊OPD 的最終結(jié)局。四、 治療（一）穩(wěn)

2、定期治療：支氣管擴(kuò)張藥是 COPD 穩(wěn)定期最主要的治療藥物 。1.支氣管擴(kuò)張藥：1） 2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇；2）抗膽堿能藥；3）茶堿類(lèi)藥2.祛痰藥 3.糖皮質(zhì)激素： FEV 1 50% 4.長(zhǎng)期家庭氧療：氧流量1 2L/min ，吸氧持續(xù)時(shí)間 15h/d 。（二）急性加重期治療：增加抗感染治療細(xì)目二慢性肺源性心臟病一、 病因與發(fā)病機(jī)制慢性肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢性肺心病）是指由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病變引起肺循環(huán)阻力增加、脈高壓 ，進(jìn)而引起 右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的一類(lèi)心臟病。病因：慢性支氣管-肺疾病：最常見(jiàn)，80% 以上繼發(fā)于COPD 。睡眠呼吸暫停綜合征也是重要病因。二

3、、臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償期（包括急性加重期）：多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。1.呼吸衰竭1）低氧血癥； 2）高碳酸血癥2.心力衰竭以右心衰竭為主。三、 并發(fā)癥肺動(dòng)1.肺性腦病是慢性肺心病首要死亡原因。2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂其中以呼吸性酸中毒常見(jiàn)。3.心律失常4.休克5.消化道出血四、 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查X 線(xiàn)：肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑 右心室肥大：心界向左擴(kuò)大。四、治療 （一）急性加重期治療 15mm；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度 3mm；1.控制感染（最基本） ：聯(lián)合用藥，根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素更合理。多采用靜脈用藥。2.改善呼吸功能，糾正呼吸衰竭：吸入氧濃度為2

4、5% 33% ，氧流量為1 3L/min 。3.控制心力衰竭1）利尿劑宜短療程、小劑量、間歇、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，常用氫氯噻嗪聯(lián)合螺內(nèi)酯。2）強(qiáng)心劑 應(yīng)用指征：感染已控制，呼吸功能改善，利尿劑不能取得良療而反復(fù)水腫的心衰患者；合并室上性快速性心律失常；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染者；出現(xiàn)急性左心衰竭者。慢性肺心病患者對(duì) 洋地黃類(lèi)藥物 耐受性低、療效差，且易引起中毒，應(yīng)用原則為： 劑量宜小，約為常規(guī)劑量的 1/2 2/3； 選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑 ； 低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率減慢作為衡量強(qiáng)心藥的療效指征。3）血管擴(kuò)張劑4.控制心律失常5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素6.抗

5、凝治療細(xì)目三支氣管哮喘一、 概念、病因與發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘是一種由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性炎癥。氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，常在夜間或清晨發(fā)作。病因： 支氣管哮喘的病因包括遺傳因素與環(huán)境激發(fā)因素。二、臨床表現(xiàn)1.典型表現(xiàn)： 發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)，多呈季節(jié)性，春秋易發(fā)且日輕夜重（下半夜和凌晨易發(fā)）。2.特殊表現(xiàn)： 1）咳嗽變異性哮喘(CAV)( 發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽)、 2）運(yùn)動(dòng)性哮喘、3）藥物性哮喘體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相

6、為主 ，嚴(yán)重者呈強(qiáng)迫端坐位。三、 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1.血液檢查：可有嗜酸性粒細(xì)胞增多，并發(fā)感染者有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高。2.痰液檢查：涂片鏡檢可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。3.肺功能： FEV1 占預(yù)計(jì)值的百分率（FEV1% ）最可靠， 最大呼氣流速（PEF）的測(cè)定最方便，PEF 測(cè)定值占預(yù)計(jì)值的百分率（PEF%）和 PEF 晝夜變異率也是判斷支氣管哮喘病情嚴(yán)重度的兩項(xiàng)重要的指標(biāo)。4.免疫學(xué)和過(guò)敏原檢測(cè)： 緩解期血清中 特異性 IgE 和嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白 （ ECP ）含量測(cè)定有助于哮喘的診斷。哮喘患者 IgE 可較正常升高 2 倍以上 。 皮膚過(guò)敏原測(cè)試 用于指導(dǎo)避免過(guò)敏原接觸

7、和脫敏治療。四、 診斷與鑒別診斷哮喘急性發(fā)作的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度氣短步行，上樓時(shí)體位可平臥講話(huà)方式連續(xù)成句精神狀態(tài)可有焦慮 /尚安靜出汗無(wú)呼吸頻率輕度增加輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)哮嗚音散在，呼吸未期脈率（次 /分）小于 100奇脈 /深吸氣時(shí)收縮壓下降mmHg無(wú) /小于 10使用 2激動(dòng)劑后 PEF （最大呼氣流量）預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值大于 80%PaO2正常PaCO2小于 45SaO2（氧飽和）大于 95PH五、 治療（一） 脫離變應(yīng)原 ：立即使患者脫離變應(yīng)原的接觸是（二）藥物治療中度重度危重稍事活動(dòng)休息時(shí)喜坐位端坐呼吸常有中斷單字不能講話(huà)時(shí)有焦慮 /煩躁常有焦慮 /煩燥嗜睡意識(shí)模糊有大汗淋漓

8、增加大于 30次/分可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)響亮 /彌漫響亮 /彌漫減弱或無(wú)100-120大于 120脈率變慢或不規(guī)則可有 /10-25常有 /大于 25無(wú)60-80%小于 60% 或小于 100L/ 分或作用時(shí)間小于2 小時(shí)大于 60小于 60小于 45大于 4591-95小于 90降低防治哮喘最有效的方法。1.2受體激動(dòng)劑：是緩解哮喘癥狀的首選藥物。2.茶堿（黃嘌呤）類(lèi)藥物：適合夜間發(fā)作的哮喘的治療。3.抗膽堿能藥4.糖皮質(zhì)激素：是最有效的控制氣道炎癥的藥物，吸入型糖皮質(zhì)激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物。5.白三烯調(diào)節(jié)劑：為控制輕度哮喘的較好選擇，常用孟魯司特和扎魯司特等，不良反應(yīng)較輕微。（三）危

9、重哮喘的處理1.氧療與輔助通氣：使Pa02 60mmHg 。2.解痙平喘：聯(lián)合應(yīng)用解痙平喘藥。3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡：補(bǔ)液糾正酸中毒；糾正電解質(zhì)紊亂。4.控制感染：靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6.處理并發(fā)癥細(xì)目四肺炎一、概述： 肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥。1）按解剖分類(lèi)大葉性（肺泡性）肺炎；小葉性（支氣管性）肺炎；間質(zhì)性肺炎。2）按病因分類(lèi)感染性肺炎，以細(xì)菌感染最為常見(jiàn)，約占 80%；理化性肺炎；變態(tài)反應(yīng)性肺炎。3）按患病環(huán)境分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎(院外感染 ):主要致病菌為 肺炎鏈球菌 ；醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(院內(nèi)感染 )：革蘭陰性桿菌 感染率高，

10、可達(dá)50%，常為混合感染，耐藥菌株多，治療困難，且病死率高。二、 肺炎鏈球菌肺炎：革蘭陽(yáng)性球菌，菌體外有莢膜1.臨床表現(xiàn)（ 1）癥狀： 1）寒戰(zhàn)、高熱； 2）咳嗽、咳痰 （鐵銹色痰）； 3）胸痛； 4）呼吸困難； 5）其他（ 2）體征：典型患者有肺實(shí)變體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈濁音或?qū)嵰?、?tīng)診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。消散期可聞及濕性啰音。2.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查X 線(xiàn)：早期肺紋理增粗、紊亂。肺實(shí)變期呈肺葉、肺段分布密度均勻陰影，在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期顯示實(shí)變陰影密度逐漸減低，呈散在的、大小不等的片狀陰影。3.治療（1）抗

11、菌藥物治療首選青霉素G。（2）感染性休克的處理 一般處理：取平臥位，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征等； 補(bǔ)充血容量：是搶救感染性休克的重要措施； 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；應(yīng)用血管活性藥物：一般不作為首選，根據(jù)病情應(yīng)用多巴胺、間羥胺等；控制感染：加大抗生素用量，必要時(shí)選用二、三代頭孢菌素；防治心腎功能不全及其他并發(fā)癥。三、肺炎支原體肺炎：肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥性疾病。1.臨床表現(xiàn)： 干咳為此病最突出的癥狀，恢復(fù)正常后可仍有咳嗽，咳嗽一般持續(xù)咳嗽多為陣發(fā)性劇咳，咳少量黏液痰。發(fā)熱可持續(xù)1 3 周，體溫6 周左右。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見(jiàn)，

12、如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體檢可見(jiàn)咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，伴頸部淋巴結(jié)腫大。胸部體檢與肺部病變程度常不相稱(chēng)，可無(wú)明顯體征。2.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查X 線(xiàn)：顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，可從肺門(mén)附近向外伸展。3.治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥為首選，常用紅霉素、 羅紅霉素和阿奇霉素等。其他如 氟喹諾酮類(lèi) （左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等） 及四環(huán)素類(lèi) 也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般 2 3 周 。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。細(xì)目五原發(fā)性支氣管肺癌一、 病因：吸煙是最重要原因二、 病理與分類(lèi)1.按解剖學(xué)分類(lèi)1）中央型肺癌 ：生長(zhǎng)在 段支氣管以上位于肺

13、門(mén)附近者，約占肺癌的3/4，以 鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌較常見(jiàn)。2）周?chē)头伟?：生長(zhǎng)在 段支氣管及其分支以下者，約占肺癌的1/4，以腺癌 較為常見(jiàn)。2.按組織病理學(xué)分類(lèi)（1）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC ）：包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌和其他肺癌（腺鱗癌、類(lèi)癌、肉瘤樣癌等）。1）鱗狀上皮細(xì)胞癌：多見(jiàn)老年男性，與吸煙關(guān)系密切，多呈中央型肺癌。生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移晚，5 年存活率較高。 對(duì)放療和化療的敏感性低于小細(xì)胞肺癌。2）腺癌： 女性多見(jiàn) ，與吸煙關(guān)系不密切，多呈周?chē)头伟瑢?duì)化療及放療均不敏感。3）大細(xì)胞癌：發(fā)生轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞肺癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。（ 2）小細(xì)胞肺癌（ SCLC ）：惡性程度最高，較

14、早發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移 ?；颊吣挲g較輕，多有吸煙史。三、 臨床表現(xiàn)1.原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)： 咳嗽為常見(jiàn)的早期癥狀，多呈刺激性干咳或伴少量黏液痰。 如腫瘤壓迫 導(dǎo)致支氣管狹窄， 呈持續(xù)性高音調(diào)金屬音咳嗽 。繼發(fā)感染時(shí)，則咳膿性痰。痰中帶血 。2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的表現(xiàn)：肺上溝瘤（ Pancoast 瘤）易壓迫頸部交感神經(jīng)引起Homer 綜合征，出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、額部少汗等。3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的表現(xiàn)：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。4.肺外表現(xiàn) ：又稱(chēng)副癌綜合征。表現(xiàn)有： 杵狀指（肺 CA 、支擴(kuò)）（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)??；高鈣血癥；分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育；分泌促腎上腺皮

15、質(zhì)激素樣物質(zhì)可引起Cushing 綜合征等等。四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1.影像學(xué)檢查：胸部 X 線(xiàn)檢查為常規(guī)檢查方法。2.痰脫落細(xì)胞：簡(jiǎn)單而有效的早期診斷方法。3.纖維支氣管鏡：確診肺癌的重要檢查方法。4.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原CEA 、 CA-50 、 CA-125 、 CA-199 ， NSE，但缺乏特異性。五、診斷與鑒別診斷肺癌的早期診斷極為重要。對(duì) 40 歲以上長(zhǎng)期大量或過(guò)度吸煙者，有下列情況者應(yīng)進(jìn)行排查肺癌的檢查：刺激性咳嗽持續(xù) 23 周，治療無(wú)效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥

16、狀，無(wú)大量膿痰，抗感染治療效果不顯著者； 原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾） ； X 線(xiàn)顯示的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門(mén)陰影增大者；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤其呈血性、進(jìn)行性增加者。六、 治療1.手術(shù)治療： 為非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法2.化學(xué)藥物治療：小細(xì)胞肺癌對(duì)化療最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。3.靶向治療：主要適合于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌，化療失敗或無(wú)法接受化療的非小細(xì)胞肺癌。此外還有以腫瘤血管生成為靶點(diǎn)的靶向治療。4.放射治療： 放療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑

17、量以腺癌最大，小細(xì)胞肺癌最小。5.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病細(xì)目一心力衰竭一、 病因（一）基本病因1.原發(fā)性心肌損害1）缺血性心肌損害：冠心病是最常見(jiàn)的病因之一。2）心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病常見(jiàn)。3）心肌代謝障礙：以糖尿病心肌病為常見(jiàn)。2.心臟負(fù)荷過(guò)重（1）壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。（ 2）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷） ：心臟瓣膜關(guān)閉不全；左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管?。喝缡议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。（二）誘因： .感染：為最主要、最常見(jiàn)誘因 ，尤其是肺部感染。二、 心功能分級(jí)1.NYHA 心功能分級(jí) ：目前

18、通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA ）的分級(jí)方法：級(jí) ：患者有心臟病但活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。為心功能代償期。級(jí) ：心臟病患者的 體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但日?；顒?dòng)即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛發(fā)作等。級(jí) ：心臟病患者的 體力活動(dòng)明顯受限，低于日常活動(dòng)即出現(xiàn)上述癥狀。級(jí) ：心臟病患者 不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即有心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后顯著加重。2.6 分鐘步行試驗(yàn)： 患者在平直的走廊里盡可能快的行走，測(cè)量其 6 分鐘的步行距離， 6 分鐘步行距離 >450m為輕度心衰； 150 450m 為中度心衰；150m 為重度心衰。細(xì)目二

19、慢性心力衰竭二、 一、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭：以 肺淤血及心排血量降低的表現(xiàn)為主，癥狀明顯但體征不具特征性。1.癥狀： 1）肺淤血的表現(xiàn)：勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難；端坐呼吸；急性肺水腫。2）心排血量不足的表現(xiàn)2.體征： 1）肺部體征： 肺部濕性啰音 可從局限于肺底發(fā)展到全肺。嚴(yán)重心源性哮喘 時(shí)，可聞及散在哮鳴音。2）心臟體征：心臟輕度擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2 亢進(jìn)、舒張期 奔馬律 或收縮期雜音，交替脈等。（二）右心衰竭1.癥狀：以 胃腸道及肝臟淤血癥狀為主。2.體征： 1）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。2）肝臟腫大。3）水腫：身體低垂部位可有壓陷性水

20、腫，多由腳踝部開(kāi)始。 4）心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。5）發(fā)紺。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1.血漿腦鈉肽（ BNP ）檢測(cè)：有助于心衰的診斷及判斷預(yù)后。BNP 100pg/ml ，不支持心衰的診斷， B NP400pg/ml ，支持心衰的診斷。2.超聲心動(dòng)圖： 診斷心力衰竭最有價(jià)值的方法，收縮功能： 左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF ） 40%為收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；舒張功能：舒張功能不全時(shí)，E/A 比值降低。三、 治療（一）治療原則和目的：防止和延緩心力衰竭的發(fā)生，緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率。（二）治療措施1.藥物治療1）利尿劑 ：水

21、腫消失后應(yīng)以最小劑量長(zhǎng)期使用。常用：噻嗪類(lèi)利尿劑；袢利尿劑；保鉀利尿劑。2）腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)抑制劑： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE ）抑制劑 ：阻斷心肌、小血管重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌功能，延緩心力衰竭進(jìn)展的治療效果； 血管緊張素受體拮抗劑：作用與 ACE 抑制劑相同； 醛固酮受體拮抗劑：對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有較好的作用。3）受體阻滯劑： 對(duì)抗交感神經(jīng)激活，阻斷心肌重塑，長(zhǎng)期應(yīng)用達(dá)到延緩病情進(jìn)展、減少?gòu)?fù)發(fā)和降低猝死。4）正性肌力藥：洋地黃類(lèi)藥物、腎上腺素能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑洋地黃類(lèi)藥物：可明顯改善癥狀，增加心排血量：地高辛：適用于中度心力衰竭的維持治療

22、；毛花苷 C ：適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)者。洋地黃的適應(yīng)證：在利尿劑、ACE 抑制劑和受體阻滯劑治療過(guò)程中，持續(xù)有心力衰竭癥狀的患者，可考慮加用地高辛。如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更應(yīng)使用洋地黃制劑。洋地黃中毒及其處理：低血鉀、腎功能不全以及與其他藥物的相互作用都是引起洋地黃中毒的因素；洋地黃中毒最重要的毒性反應(yīng)是出現(xiàn)各類(lèi)心律失常及加重心力衰竭，還可出現(xiàn) 胃腸道反應(yīng) 如惡心、 嘔吐，以及 中樞神經(jīng)的癥狀如視力模糊、黃視、倦怠等；發(fā)生洋地黃中毒時(shí)應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行對(duì)癥處理。5）血管擴(kuò)張藥物適用于中、重度慢性心力衰竭。常用：小靜脈擴(kuò)張劑如硝酸酯類(lèi) 藥；小動(dòng)脈擴(kuò)張

23、劑如酚妥拉明 等；同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈藥如硝普鈉 等。2.舒張性心力衰竭的治療：在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。細(xì)目三急性心力衰竭一、 臨床表現(xiàn)： 以急性肺水腫表現(xiàn)為主，不及時(shí)診斷及治療，可危及生命。1.起病急，突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘3040 次。2.強(qiáng)迫坐位，面色灰白，發(fā)紺，大汗淋漓，煩躁不安。3.頻繁咳嗽， 咳粉紅色泡沫狀痰（心源性哮喘）。4.聽(tīng)診兩肺滿(mǎn)布濕性啰音和哮鳴音。5.危重患者可因腦缺氧而致意識(shí)模糊甚至昏迷。二、 治療1.鎮(zhèn)靜 ：常應(yīng)用 嗎啡 皮下或靜脈注射。2.快速利尿 ：應(yīng)用呋塞米、布美他尼等靜脈注射。3.擴(kuò)張血管：1）硝酸甘油；2）硝普鈉4.應(yīng)用正性肌

24、力藥：1）多巴酚丁胺：短期應(yīng)用，主要目的是緩解癥狀；2）多巴胺； 3）磷酸二酯酶抑制劑；4）毛花苷C：心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，可考慮應(yīng)用毛花苷C靜脈注射，首劑0.4 0.8mg，禁用于急性心肌梗死早期、急性心肌炎、低鉀血癥、房室傳導(dǎo)阻滯（考）等。5.機(jī)械輔助治療：危重患者可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP ）和應(yīng)用臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)。細(xì)目四心律失常一、 發(fā)生機(jī)制1.沖動(dòng)形成的異常：自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。2.沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常：折返是快速性心律失常最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。二、 常用抗心律失常藥物（一）抗心律失常藥類(lèi)：阻斷快鈉通道：a 類(lèi)

25、：減慢動(dòng)作電位0 相上升速度 (Vmax) ，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，常用奎尼丁 、普魯卡因胺、丙吡胺等；b 類(lèi)：不減慢Vmax ，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，常用美西律 、苯妥英鈉、 利多卡因 等； c 類(lèi)：減慢 Vmax ，減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，常用氟卡尼 、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪等。類(lèi)：阻斷腎上腺素能受體，常用美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。類(lèi)：阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，常用胺碘酮和索他洛爾。類(lèi)：阻斷鈣通道，常用維拉帕米、地爾硫卓（適用于老年人）（二）其他：臨床上不屬抗心律失常藥范疇，但常用于治療心律失常。等。1.異丙腎上腺素強(qiáng)烈興奮心臟起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)，用于2.腺苷 :產(chǎn)生較強(qiáng)的擬迷走神經(jīng)效應(yīng)

26、，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能，緩慢性心律失?；颊咛岣咝氖衣?。快速有效終止室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。3.洋地黃：正性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。細(xì)目五快速性心律失常一、 過(guò)早搏動(dòng)（一） 心電圖診斷1.房性過(guò)早搏動(dòng)：提前出現(xiàn)的P波與竇性P 波形態(tài)各異；PR間期 0.12秒； 提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常；代償間歇常不完全。2.室性過(guò)早搏動(dòng)提前出現(xiàn)的QRS 波群前無(wú)相關(guān)P 波；提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限 >0.12秒，T波方向與QRS波群主波方向相反；代償間歇完全。二、 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（一）病因1.房性心動(dòng)過(guò)速2.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速：常發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物誘發(fā)。3

27、.室性心動(dòng)過(guò)速：簡(jiǎn)稱(chēng)室速，是指連續(xù)3 個(gè)或 3 個(gè)以上室性早搏形成的異位心律，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。其病因有：各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌炎、心肌病等，其中以冠心病最常見(jiàn)；其他如代謝障礙、血鉀紊亂、藥物中毒、 QT 間期延長(zhǎng)綜合征等；偶可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。（二）臨床表現(xiàn)1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速： 發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一， 多由一個(gè)室上性早搏誘發(fā)； 可有心悸、焦慮、緊張、乏力、眩暈、暈厥等，可誘發(fā)或加重心絞痛、心力衰竭，重者發(fā)生休克；體檢心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。2.室性心動(dòng)過(guò)速1）癥狀：非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間30秒，能自行終止者）通常無(wú)癥狀；持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間30

28、秒，需藥物或電復(fù)律方可終止者）常有突發(fā)心悸、胸悶、氣促，重者出現(xiàn)低血壓、暈厥、心絞痛發(fā)作等。嚴(yán)重者易引起休克、阿 -斯綜合征、急性心力衰竭甚至猝死。2）體征：聽(tīng)診 心律 輕度 不規(guī)則 ，可有第一、第二心音分裂，收縮壓可隨心搏變化；如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a 波；若 心室搏動(dòng)逆?zhèn)骰虺掷m(xù)奪獲心房，則 頸靜脈 a 波規(guī)律而巨大 ；脈率不規(guī)則，血壓下降或測(cè)不出。（三）心電圖診斷1.房性心動(dòng)過(guò)速心房率通常為 150 200 次/分；P 波形態(tài)與竇性者不同，在、aVF 導(dǎo)聯(lián)通常直立；常出現(xiàn)二度 I 型或型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2： 1 房室傳導(dǎo)者亦屬常見(jiàn)，但心動(dòng)過(guò)速不受影響；

29、P 波之間的等電線(xiàn)仍存在（與心房撲動(dòng)時(shí)等電線(xiàn)消失不同）；刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速。.室性心動(dòng)過(guò)速： 出現(xiàn) 3 個(gè)或 3 個(gè)以上連續(xù)室性早搏； 心室率在 100 250 次 /分，節(jié)律略不規(guī)則； QRS波群寬大畸形 ，時(shí)限 0.12 秒， ST-T 波方向與 QRS 波群主波方向相反； P、 QRS 間無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離 ；可出現(xiàn) 心室?jiàn)Z獲與室性融合波 ，為室性心動(dòng)過(guò)速的特征性表現(xiàn)。（四） 治療1.房性心動(dòng)過(guò)速：洋地黃中毒引起者，立即停用洋地黃并補(bǔ)鉀；2.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速1）急性發(fā)作期首選機(jī)械刺激迷走神經(jīng)。3.室性心動(dòng)過(guò)速：無(wú)器質(zhì)性心臟病

30、患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無(wú)癥狀及暈厥發(fā)作，無(wú)需治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療；持續(xù)性室速無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。終止發(fā)作：藥物治療：無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，宜選用 胺碘酮 、利多卡因、 受體阻滯劑治療； 同步直流電復(fù)律 ：用于伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的室速；超速起搏：復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可試行三、 心房顫動(dòng)（常考）（一） 臨床表現(xiàn)： 心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，伴有脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)（二） 心電圖診斷： P 波消失，代之以大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f350 600 次 / 分；心室率絕對(duì)不規(guī)則；QRS 波群形態(tài)正常，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)則

31、增寬變形。A 波消失。波），頻率為（三） 治療1.病因治療：積極治療原發(fā)疾病，消除誘因。2.急性房顫癥狀顯著者：控制心室率；藥物或電復(fù)律 ；房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，藥物維持竇性心律。3.慢性房顫：陣發(fā)性房顫常能自行終止，發(fā)作頻繁或伴隨癥狀明顯者，可口服胺碘酮或普羅帕酮，以減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間；持續(xù)性房顫應(yīng)給予復(fù)律：選用藥物復(fù)律或電復(fù)律 ，常用復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅帕酮等。 經(jīng)復(fù)律無(wú)效者，以控制心室率為主，首選藥物為地高辛，也可應(yīng)用受體阻滯劑。4.預(yù)防栓塞：既往有栓塞史，或有嚴(yán)重心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病的患者，以及老年人、左心房擴(kuò)大、冠心病等高危患者，應(yīng)長(zhǎng)期采用抗凝治療，口服華法林或腸溶阿司匹林。細(xì)目

32、六緩慢性心律失常一、 房室傳導(dǎo)阻滯（一）臨床表現(xiàn)1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：通常無(wú)癥狀，聽(tīng)診第一心音減弱。2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：常有心悸與心搏脫漏感。二度型：1.P-R 間期逐漸延長(zhǎng)致一個(gè)P 波后脫落2.傳導(dǎo)比率多為3:2 和 4:33.相鄰 R-R 進(jìn)行性縮短，QRS 波多正常4.漏搏后 PR 間期又趨縮短QRS二度型1.P-R 間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)）2.突然 P 波阻滯而不能下傳3.傳導(dǎo)比率不定（2:1、 3:2 和 4:3 ）三度房室傳導(dǎo)阻滯 ：聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度不等；間或聽(tīng)到心房音或響亮的第一心音，為收縮所致，稱(chēng)為 “大炮音 ”。心房、心室?guī)缀跬瑫r(shí)1.P、 QRS 互不相關(guān)，各自獨(dú)立2.房率快

33、于室率3.QRS 頻率和形狀取決于逸搏部位（二） 治療 ：房室傳導(dǎo)阻滯的治療二度型與三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率過(guò)慢，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)予藥物治療： 提高心室率：阿托品細(xì)目七心臟瓣膜?。ǔ？迹┮?、 二尖瓣狹窄（最常考）1.病因：二尖瓣狹窄的最常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，2/3 的患者為女性 。2.臨床表現(xiàn)1）癥狀：失代償期及右心室受累時(shí)可出現(xiàn)：呼吸困難：早期出現(xiàn)勞力性呼吸困難，加重可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸； 咳嗽；咯血；壓迫癥狀；右心衰竭表現(xiàn)。2）體征： 視診： 多數(shù)患者有二尖瓣面容；兒童期起病者可見(jiàn)心前區(qū)隆起；明顯右室肥厚者心尖搏動(dòng)彌散、左移；觸診： 心尖部可觸及舒張期震顫；叩診： 心濁音界

34、向左擴(kuò)大 ，心腰消失而呈 梨形心 ；聽(tīng)診：心尖區(qū)局限性 舒張中晚期隆隆樣雜音；心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，二尖瓣瓣葉彈性尚可時(shí)，可聞及開(kāi)瓣音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，為肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，稱(chēng)為Graham-Steell 雜音 ；明顯右心室肥大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)；其他。3.診斷與鑒別診斷：心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音，并有 左心房肥大 的證據(jù)， 即可診斷為二尖瓣狹窄；若有風(fēng)濕熱病史，則支持風(fēng)心病二尖瓣狹窄的診斷。超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診二尖瓣狹窄及判斷狹窄程度。4.并發(fā)癥1）

35、心房顫動(dòng) ：心房顫動(dòng)發(fā)生率隨左房增大和年齡增長(zhǎng)而增加。2）急性肺水腫 ：突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿(mǎn)布干濕性啰音。3）血栓栓塞 ： 20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞 。4）右心衰竭：多見(jiàn)于晚期患者，為主要的死亡原因。5）感染性心內(nèi)膜炎。6）肺部感染。5.治療1）一般治療： 有風(fēng)濕活動(dòng)者 應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，常用 芐星青霉素 ；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期（ 6 12 個(gè)月）復(fù)查；呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素。二、 二尖瓣關(guān)閉不全1.病因： 常見(jiàn)風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病及感染性心內(nèi)膜

36、炎導(dǎo)致的瓣葉病變、瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索病變、乳頭肌斷裂。2.臨床表現(xiàn)體征：視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉性，向左下移位，范圍增大；觸診：偶可觸及 收縮期震顫 ；叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大； 聽(tīng)診： 心尖區(qū)可聞及響亮、 粗糙、音調(diào)較高的 3/6 級(jí)或以上的 全收縮期吹風(fēng)樣雜音 ，常向左腋下、左肩胛下部傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng)，雜音常掩蓋第一心音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音正?；蚩哼M(jìn)、分裂。因舒張期大量血液流入左心室， 心尖區(qū)常有第三心音出現(xiàn) 。3.診斷與鑒別診斷1）診斷： 心尖區(qū)響亮、粗糙、音調(diào)較高的全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左房、左室增大，可診斷為二尖瓣關(guān)閉不全， 超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。4.治療內(nèi)科治療；外科治療

37、： 為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本治療措施 。應(yīng)在發(fā)生不可逆的左心室功能不全之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。三、 主動(dòng)脈瓣狹窄1.病因： 風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄（多見(jiàn)）大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。2.臨床表現(xiàn)1）癥狀：一般出現(xiàn)較晚，常見(jiàn)的典型三聯(lián)征為呼吸困難、心絞痛和暈厥。2）體征：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，可有主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫；第一心音減弱，因左室順應(yīng)性下降，左房收縮加強(qiáng)而出現(xiàn)第四心音；胸骨右緣第2 肋間聽(tīng)到響亮粗糙的、噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可伴有收縮早期噴射音；主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，因左室射血時(shí)間延長(zhǎng)，可出現(xiàn)第二心音逆分裂。重度狹窄者可出現(xiàn)收縮壓下降、脈壓差縮小、脈搏細(xì)弱。3.診斷與鑒別診斷1

38、）診斷： 胸骨右緣第2 肋間響亮粗糙的噴射性收縮期雜音、收縮期震顫及第二心音減弱，左心室增大等，可作出主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。2）鑒別診斷：梗阻性肥厚型心肌?。ㄇ嗄耆蒜雷钪饕脑颍?；4.治療： 人工瓣膜置換術(shù)、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)為治療成人主動(dòng)脈狹窄的主要方法。四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.病因：主要風(fēng)濕熱2.臨床表現(xiàn)體征：心尖搏動(dòng)向左下移位、增強(qiáng)呈抬舉樣。心濁音界向左下擴(kuò)大。顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓差增大，出現(xiàn)水沖脈 、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音 、Duroziez 雙重雜音 、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯及隨心搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)等周?chē)苷鳌?.診斷與鑒別

39、診斷診斷：根據(jù) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有舒張期遞減型嘆氣樣雜音 、左室增大及周?chē)苷鞯?，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。4.治療： 外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法細(xì)目八原發(fā)性高血壓一、病因與發(fā)病機(jī)制1）高鈉、低鉀膳食。2）超重和肥胖：身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。3）飲酒：高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。4）精神緊張：長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。5）其他：缺乏體力活動(dòng)、呼吸睡眠暫停綜合征等。二、 發(fā)病機(jī)制： 動(dòng)脈血壓取決于心排出量和體循環(huán)周?chē)茏枇Γ浒l(fā)病的主要環(huán)節(jié)有：1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)（兒茶酚胺增加，保納排鉀）2

40、）腎性水鈉潴留3）腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)（ RAAS ）激活4）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常（鈉、鉀離子異常）5）胰島素抵抗6）血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損三、 臨床表現(xiàn)1.癥狀1）一般癥狀2）受累器官癥狀：腦：腦出血和腦梗死是高血壓最主要的并發(fā)癥；心臟：可出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，并發(fā)冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死表現(xiàn)； 腎臟 ：早期可出現(xiàn)多尿、夜尿增多；繼而出現(xiàn)腎功能不全，尿量減少，最終導(dǎo)致腎衰竭；眼：眼底血管受累出現(xiàn)視力進(jìn)行性減退。四、并發(fā)癥1.高血壓危象 ：血壓急劇上升，影響重要臟器血供，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀，伴有痙攣動(dòng)脈相應(yīng)靶器官的缺血癥狀如心絞痛。2.高血壓腦

41、?。耗X水腫3.腦卒中：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。4.左心室肥厚與心力衰竭。5.慢性腎衰竭。6.主動(dòng)脈夾層。五、 診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)： 在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測(cè)量血壓，收縮壓140mmHg和 /或舒張壓 90mmHg，即可診斷為高血壓。收縮壓 140mmHg和舒張壓 <90mmHg 為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg ，也應(yīng)診斷為高血壓。六、 治療（一）血壓控制目標(biāo)： 所有患者均應(yīng)將血壓降至 140/90mmHg 以下； 65 歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在 150mmHg

42、以下 ，如能耐受還可進(jìn)一步降低； 伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病、腦血管病的高血壓患者 治療應(yīng)個(gè)體化， 一般可以將血壓降至 130/80mmHg 以下 。（二） 藥物治療1.降壓藥治療原則1）小劑量 ：小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增加劑量。2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：每日 1 次給藥而持續(xù)24h 降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。3）聯(lián)合用藥 ：增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)。4）個(gè)體化 ：2.常用降壓藥物分類(lèi)心力衰竭 ACEI ，利尿劑 。老年收縮期高血壓 利尿劑，鈣拮抗劑CCB （長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平）糖尿病，蛋白尿 ACEI ， CCB輕中度腎功能不全 ACEI

43、（非腎血管性）心肌梗死 -阻滯劑（卡托普利） ， ACEI穩(wěn)定型心絞痛-阻滯劑， CCB脂質(zhì)代謝紊亂1 阻滯劑， ACEI ， CCB脂質(zhì)代謝紊 不宜用利尿劑、-阻滯劑（加重脂代謝紊亂）妊娠 不宜用 ACEI 、 ARB支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病 不宜用 -阻滯劑痛風(fēng)患者 不宜用利尿劑（速尿可用，雙克不可用）心臟起搏傳導(dǎo)障礙者 不宜用 -阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑細(xì)目九冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、 危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性血管腔阻塞 ，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）心臟病一起，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，即缺血性心臟病。1.年齡：

44、多見(jiàn)于 40 歲以上的中老年人。2.性別：男性發(fā)病率高于女性。3.血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是最重要的危險(xiǎn)因素。4.高血壓。 5.吸煙。 6.糖尿病和糖耐量異常：糖尿病患者發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍。7.其他危險(xiǎn)因素二、 臨床分型1.1979 年世界衛(wèi)生組織分5 型：隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病型冠心病、心源性猝死。2.近年來(lái)趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類(lèi)。急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST 段抬高性心肌梗死、 ST 段抬高性心肌梗死及冠心病猝死；慢性冠脈??；穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X 綜合征）、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭細(xì)目十心絞痛一、發(fā)病機(jī)制

45、1.心肌缺血的機(jī)制：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，供血量減少基礎(chǔ)上，或冠脈痙攣、心排血量急驟減少，冠脈供血量顯著下降，引起心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧而發(fā)生心絞痛。2.疼痛的機(jī)制二、 臨床表現(xiàn)1.典型心絞痛發(fā)作1）誘因：受涼、勞累2）部位：在胸骨體上段或中段之后，可放射至肩、左臂內(nèi)側(cè)甚至達(dá)無(wú)名指和小指，邊界模糊，范圍約一個(gè)手掌大小。3）性質(zhì)： 常為壓迫感、緊縮感、壓榨感，多伴有瀕死感。4）持續(xù)時(shí)間：一般3-5min ，不超過(guò)15min5）緩解方式：休息、硝酸甘油可緩解發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時(shí)奔馬律 。三、 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查心電圖：超過(guò)95% 的患者心絞痛發(fā)作時(shí)

46、，出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段水平型下移和（或）T 波倒置； 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖在心絞痛發(fā)作時(shí)的ECG 記錄，可見(jiàn)以R 波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST 段呈水平型下移和（或）T 波倒置； 變異型心絞痛發(fā)作時(shí)則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST 段呈弓背向上抬高。放射性核素檢查：多采用 201 TI （鉈） -心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗(yàn)，可檢出靜息時(shí)心肌無(wú)缺血的患者。冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)冠心病具有確診的價(jià)值。四、 診斷與鑒別診斷1.根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后可短時(shí)間內(nèi)緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。必要時(shí)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。2.心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)：根據(jù)加拿大心血

47、管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)分為4 級(jí)：級(jí) ：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限 ，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。級(jí) ：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m 以上或登樓一層以上受限。級(jí) ：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。級(jí) ：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。五、 治療： 治療原則： 改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。（一）發(fā)作時(shí)治療1.休息發(fā)作時(shí)立刻休息。2.藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。1）硝酸甘油0.5mg 置于舌下含化，可重復(fù)使用。2）硝酸異山梨酯5 10mg 舌下含化。（二）緩解期的治療1.藥物治療1）硝酸酯類(lèi)2） 受體阻滯劑適用于心絞痛伴有高血壓及心率增快的患者。3）鈣通道阻滯劑4）曲美他嗪細(xì)目十一心肌梗死發(fā)病機(jī)制： 由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血、血管持久痙攣， 致使冠狀動(dòng)脈血供中斷，相應(yīng)區(qū)域心肌嚴(yán)重而持久的缺血，即可發(fā)生心肌梗死（MI ）。重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓急劇升高等致心肌氧耗急劇增加，冠脈不能代償，以及休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)