良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)診斷和治療-.

1、.良性陣發(fā)性位置良性陣發(fā)性位置性眩暈（性眩暈（BPPV）的診斷與治療的診斷與治療 衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科宋海濤宋海濤. 發(fā)生率v占末梢前庭疾病的20-40%v10.7-64/100，000人群v占老年人群的9%v婦女發(fā)病率比男性高約1.61或21.v1921年Borony首次描述此病v1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick檢查法v1969年Schuknecht提出嵴頂結石癥理論v1979年Hall, Ruby and McClure提出管結石癥理論 .良性陣發(fā)性位置性眩暈的機制良性陣發(fā)性位置性眩暈的機制vBPPV既可以由嵴頂結石也可

2、以由管結石引起，在理論上能夠影響三個半規(guī)管中的每一個半規(guī)管，盡管上半規(guī)管發(fā)生率很小。.v嵴頂結石癥 ：橢圓囊的退變碎片黏附到半規(guī)管的壺腹嵴，使其對重力敏感 。(1969 Schuknecht). 嵴頂結石癥的特點v患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；v眼震與眩暈的潛伏期相同；v激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在。v它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類型的BPPV相對少見。.v管結石癥 ：退變的碎片在內淋巴中自由浮動，頭部處于激發(fā)體位時，位覺砂在半規(guī)管中處于懸垂位，位覺砂的運動引起淋巴的運動，牽拉壺腹嵴，使該半規(guī)管的神經元放電增加 . 管結石癥有以下特點v患者處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有140s的

3、潛伏期；v眼震與眩暈的潛伏期相同；v眩暈和眼震的強度波動，先重后輕，時程不超過60s。v管結石癥是BPPV最常見的類型。.v特發(fā)性原因（50%-70%）v繼發(fā)性原因（30%-50%） 頭外傷（7%-17%） 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃?。?5%） 偏頭痛(5%) 內耳手術(1%).臨床癥狀v常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至座位時，俯身，低頭或仰頭時激發(fā)頭位時出現(xiàn)強烈旋轉性眩暈，伴眼震，惡心及嘔吐反復激發(fā)頭位時，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生整個發(fā)作的病程數(shù)小時至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年.v特殊型：強烈的旋轉型眩暈，伴突然發(fā)作惡心及嘔吐，位置型眩暈持續(xù)時間長于秒由于眩暈強烈，患者常常迅速由激發(fā)的側臥位恢復

4、至仰臥位，無法確定眩暈發(fā)作持續(xù)時間.伴隨癥狀v輕微頭痛、平衡差、行走不穩(wěn)感、頭暈、惡心、傾斜感、出汗，漂浮感、視物模糊等v以上伴隨癥狀也可以成為不典型BPPV患者的主要癥狀. BPPV的臨床類型 后半規(guī)管BPPV前半規(guī)管BPPV外半規(guī)管BPPV混合型BPPV 以上四種類型可單側發(fā)病，也可雙側發(fā)病。.受累的半規(guī)管（Herdman1994)半規(guī)管患者數(shù)（n)百分率（%）后半規(guī)管前半規(guī)管外半規(guī)管混合半規(guī)管49911863.611.71.323.4.半規(guī)管受累情況（我們醫(yī)院）半規(guī)管患者數(shù)（n）百分率（%）后半規(guī)管水平半規(guī)管 前半規(guī)管 混合型半規(guī)管 433147 43 115 58.67%19.91%5

5、.8%15.58%.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷 病史病史v旋轉性眩暈v持續(xù)時間30秒v由頭位運動而激發(fā)（躺下時，翻身時，彎腰 抬頭，洗頭等）. 診斷BPPV的變位試驗vDix-Hallpike或Side-lying試驗：是確定后或前半規(guī)管BPPV的常用方法。v滾轉試驗（roll maneuver）：是確定外半規(guī)管BPPV的最常用方法 .Dix-Hallpike.vDix-Hallpike 檢查必須行雙側檢查，以避免漏診雙側BPPVvDix-Hallpike 檢查對BPPV的陽性率70%-90%左右，Dix-Hallpike 陰性患者不能完全排除BPPVvDix-Hal

6、lpike 檢查的影響因素包括檢查時運動的速度，檢查的時間以及檢查時頭部的角度等.v對頸部疾病，頸部活動受限以及關節(jié)疾病等患者應審慎檢查.滾轉試驗.v水平半規(guī)管BPPV的發(fā)生率10-15%v部分患者開始診斷為后半規(guī)管BPPV,復位治療后轉為水平半規(guī)管BPPV.v可誘發(fā)出兩種類型眼震，向地型和離地型眼震，絕大多數(shù)為向地型眼震v水平半規(guī)管BPPV受累耳通常以誘發(fā)的眼震嚴重側. BPPV變位檢查的眼震特點u后半規(guī)管BPPV的眼震特點：患者頭向患側轉45后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成2030夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標志的垂直扭轉性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉成分向地）；回到坐位時眼震方

7、向逆轉。管結石癥眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結石癥眼震持續(xù)時間1min。.v前半規(guī)管BPPV的眼震特點：患者頭向患側轉45后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成1030夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標志的垂直扭轉性眼震（垂直成分向眼球下極，扭轉成分向地）；回到坐位時眼震方向逆轉。管結石癥眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結石癥眼震持續(xù)時間1min。.v外半規(guī)管BPPV的眼震特點：管結石癥在雙側變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結石癥在雙側變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間1min。.診斷v病史v患者所用藥物史vDix Hallpike 試驗v滾轉試驗v聽力學檢查

8、v頭顱MRI, CTv全血檢查、血生化檢查vVNG 檢查v平衡儀檢查v溫度試驗檢查.BPPV 診斷流程 位置性眩暈病史 Hallpick-Hix 或滾轉試驗 受累半規(guī)管、嵴頂結石癥或管結石癥 CRP 或 Semont 擺動法.鑒別診斷 耳源性疾病vMenieres 病v前庭神經炎v迷路炎v突發(fā)性耳聾v創(chuàng)傷后眩暈.神經系統(tǒng)疾病v偏頭痛v后循環(huán)缺血v脫髓鞘疾病v中樞神經系統(tǒng)病變.其它疾病v焦慮或恐慌癥v頸性眩暈v藥物副作用v體位性低血壓.良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療v管結石復位法 * .管結石復位法的并發(fā)癥v在復位治療過程中，有部分患者出現(xiàn)受累半規(guī)管的變化，多數(shù)是由后半規(guī)管

9、受累轉變?yōu)榍鞍胍?guī)管或水平半規(guī)管v頸部僵直和肌痙攣v眩暈、惡心.治療步驟v癥狀輕微- 觀察v藥物治療前庭抑制藥物（苯海拉明等）vEpley 手法、Semont 手法、 Gufoni 手法v手法復位加乳突震蕩v后半規(guī)管阻塞術v單孔神經切斷術v前庭神經切斷術.輔助檢查的應用v前庭功能檢查v影像學檢查v聽力學檢查.前庭功能檢查在前庭功能檢查在BPPV患者中應用患者中應用v如果患者滿足BPPV 的診斷標準,沒有必要進行前庭功 能檢查。v前庭功能檢查的指征是:眩暈診斷不明確,治療后癥狀仍然不消失,或者同時還并發(fā)其他前庭疾病(如梅尼埃病、前庭神經炎或迷路炎) 。v如果肉眼觀察眼震不清楚,可以通過視頻記錄眼動

10、。.vBPPV 患者影像學檢查沒有特異性表現(xiàn),因此影像學檢查不是BPPV 的常規(guī)檢查項目。目前影像學技術的分辨力還不足以顯示微小的耳石顆粒,除非同時又并發(fā)其他的神經科疾病,否則,影像學檢查不予考慮。.vBPPV 聽力學檢查的意義在于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病和迷路炎.老年人BPPVv特發(fā)性BPPV發(fā)生率隨年齡增加而增加，故有年齡假說.v耳石碎片的脫離是由于橢圓囊退變的結果，可能由于慢性缺血。v診斷比較困難合并疾病的增多v在老年眩暈患者中，有9%的BPPV被誤診.v老年人平衡障礙還要考慮全身性疾病、關節(jié)衰退性疾病、末梢神經病變、全身免疫性疾病、中樞神經性疾病、藥物副作用 .v治療中包括摔倒預防

11、，應付發(fā)生的技巧非常重要.難治性BPPV的處理v背地性水平眼震患者的耳石復位更難,有時耳石可以從水平半規(guī)管內移入后半規(guī)管v少數(shù)對后半規(guī)管治療措施無效的患者,可能是上半規(guī)管BPPVv兩個半規(guī)管可以同時受累也是一些病例難治的原因.v良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的姿勢紊亂.多管受累的良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特點v根據(jù)患者典型的臨床病史、紅外視頻眼震儀記錄變位試驗的眼震結果，確診為多管受累的BPPV患者95例.雙側半規(guī)管受累vDix-hallpike(DH)試驗和或翻轉試驗中，兩個或兩個以上頭位可誘發(fā)出相同或不同眼震。雙側半規(guī)管同時受累的BPPV患者14例（14.74%），其中6例患者雙側后半規(guī)管同時受累，6例患者雙側水平半規(guī)管同時受累，2例患者雙側前半規(guī)管同時受累。.v53例（55.79%）患者出現(xiàn)垂直向上扭轉和垂直向下扭轉的眼震，考慮為后半規(guī)管合并前半規(guī)管BPPV；20例（21.05%）患者出現(xiàn)垂直向上扭轉和水平方向的眼震，考慮為后半規(guī)管合并水平半規(guī)管BPPV；5例患者出現(xiàn)垂直向下扭轉和水平方向的眼震，考慮為前半規(guī)管合并水平半規(guī)管BPPV。.治療v采用管石復位治療，以癥狀重的受累半規(guī)管為主，治愈62例（65.26%），有效89例（93.68%），無效6例（6.32%）. 療效評估v療效評價：短期：1周；長期：3個月。v痊愈