中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則(版)之歐陽(yáng)計(jì)創(chuàng)編

1、附件3時(shí)間：2021.02. 11創(chuàng)作：歐陽(yáng)計(jì)中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則（2017年版）一、病案信息完整性（100分）項(xiàng)目與分值必填項(xiàng)條件必填項(xiàng)分值基睿息(18-5分)個(gè)人信息（25.5 分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是0.5組織機(jī)構(gòu)代碼是0.5醫(yī)療付費(fèi)方式是0.5住院次數(shù)是（多次出入院病案 號(hào)唯一）0.5病案號(hào)是1姓名是1性別是1岀生日期是1年齡是歲）0.5月齡是（1歲）國(guó)籍是0.5新生兒出生體重是（出生28天）0.5新生兒入院體重是（出生28天）岀生地是0.5籍貫是0.5民族是0.5身份證件號(hào)碼是1職業(yè)類別代碼是0.5婚姻狀況代碼是0.5現(xiàn)住址是0.5電話號(hào)碼是1現(xiàn)住址郵編是0.5戶口地址是0.5戶口地址

2、郵編是0.5工作單位及地址是0.5工作單位電話是0.5工作單位郵編是0.5聯(lián)系信息（3分）聯(lián)系人姓名是1與患者的關(guān)系代碼是0.5聯(lián)系人地址是0.5電話號(hào)碼是1息(53分)住院情況（95 分）入院途徑是1治療類別是1入院日期時(shí)間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）0.5出院日期時(shí)間是1出院科別是1岀院病房是1實(shí)際住院天數(shù)是1門急診診斷（4分）門急診中醫(yī)診斷名 稱是1門急診中醫(yī)診斷編 碼是1門急診西醫(yī)診斷名 稱是1門急診西醫(yī)診斷編 碼是1中醫(yī)診療（7分）實(shí)施臨床路徑是1使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥 制劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護(hù)是1.5出院篇 (14.5 分)曲醫(yī) 診

3、斷（3 分）疾病名稱是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī) 診斷（9 分）中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷 中毒（1 分）外部原因是（主要診斷為損傷 或中毒）0.5疾病編碼0.5病理 診斷（1.5 分）病理診斷名稱是（送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號(hào)0.5手術(shù)與塞(5 分)手術(shù)/操作代碼21 是（有手術(shù)操作）0.5手術(shù)/操作名稱12有多條手術(shù)操作時(shí) 正確選擇主要手術(shù)操 作0.5手術(shù)/操作日期時(shí) 間0.5手術(shù)級(jí)別0.5手術(shù)者簽名0.51助簽名是（手術(shù)操作有助 手）0.5II助簽名0.5手術(shù)切口愈合等級(jí)0.5麻醉方式是（手術(shù)操作有麻 醉）0.5麻

4、醉醫(yī)師簽名0.5其他(7分)藥物 過(guò)敏（1.5 分）有無(wú)藥物過(guò)敏是1過(guò)敏藥物是（有藥物過(guò)敏）0.5尸檢 （0.5分）死亡患者尸檢是（住院死 亡）0.5血型 輸血 反應(yīng)（1 分）ABO血型代碼是（住院輸血）0.5RhD血型代碼0.5離院 方式（1-5 分）離院方式是1擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱是（有明確接受醫(yī)療 機(jī)構(gòu)）0.5器劃(1.5別岀院31天內(nèi)再住院標(biāo)志是1出院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院計(jì)劃）0.5顱腦 損傷 昏迷（1 分）入院前昏迷時(shí)間是（顱腦損傷昏迷）0.5入院后昏迷時(shí)間0.5簽名（6分）科主任簽名是三級(jí)醫(yī)院可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽1主任（副主任）醫(yī) 師簽名是1主治醫(yī)師簽名是1住院醫(yī)師簽名是

5、1責(zé)任護(hù)士簽名是1編碼員簽名是1費(fèi)用 信息 （28.5 分）住院費(fèi)用（元）（2分）住院總費(fèi)用（元）是1自付費(fèi)用是1綜合醫(yī)療服務(wù) 類（4分）般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是0.5中醫(yī)辯證論治費(fèi)是1中醫(yī)辨證論治會(huì)診 費(fèi)是1般治療操作費(fèi)是0.5護(hù)理費(fèi)是0.5其他費(fèi)用是0.5診斷類（2分）病理診斷費(fèi)是0.5實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)是0.5影像學(xué)診斷費(fèi)是0.5臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)是0.5治療類（2.5 分）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)是0.5臨床物理治療費(fèi)是0.5手術(shù)治療費(fèi)是0.5麻醉費(fèi)是0.5手術(shù)費(fèi)是0.5康復(fù)類（0.5 分）康復(fù)費(fèi)是0.5中醫(yī)類（中醫(yī)和民族 醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（8分）中醫(yī)診斷費(fèi)是1中醫(yī)治療費(fèi)是2中醫(yī)外治費(fèi)是0.5中醫(yī)骨傷治療費(fèi)是0.5針

6、刺與灸法治療費(fèi)是0.5中醫(yī)推拿治療費(fèi)是0.5中醫(yī)肛腸治療費(fèi)是0.5中醫(yī)特殊治療費(fèi)是0.5中醫(yī)其他治療費(fèi)是1中藥特殊調(diào)配加工 費(fèi)是0.5辨證施膳費(fèi)是0.5西藥類（1分）西藥費(fèi)是0.5抗菌藥物費(fèi)用是0.5中藥類（4分）中成藥費(fèi)是1醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑 費(fèi)是1中草藥費(fèi)是2血液和血液制 *口口芙（2.5 分）血費(fèi)是0.5白蛋白類制品費(fèi)是0.5球蛋白類制品費(fèi)是0.5凝血因子類制品費(fèi)是0.5細(xì)胞因子類制品費(fèi)是0.5耗材類 （2.5 分）檢查用一次性醫(yī)用 材料費(fèi)是0.5治療用一次性醫(yī)用 材料費(fèi)是0.5手術(shù)用一次性醫(yī)用 材料費(fèi)是0.5其他類（0.5 分）其他費(fèi)是0.5100注：必填欄不能為空項(xiàng)，費(fèi)用沒有可填寫內(nèi)容

7、時(shí)填寫其他項(xiàng)無(wú)可填寫內(nèi)容時(shí)填寫 二、邏輯性校驗(yàn)指標(biāo)出生日期 二入院日期出院日期二入院日期住院天數(shù)二(岀院日期入院日期)，且 二1入院日期二 手術(shù)日期"出院日期血費(fèi)0時(shí)，RH非空；出院情況二4死亡的，尸檢非空且值域范圍：1-2 ；總費(fèi)用二(1) + (2) + (3) + (26)住院天數(shù)1,一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)0;住院天數(shù)1,護(hù)理費(fèi)0;(10)手術(shù)治療費(fèi)0時(shí)，手術(shù)編碼非空；麻醉方式0時(shí)，麻醉費(fèi)0；手術(shù)治療費(fèi)二麻醉費(fèi)+手術(shù)費(fèi)治療類別為4或2,且住院天數(shù)1時(shí)，(中醫(yī)診斷+(均中醫(yī)治療+(14)中醫(yī)其他0治療類別為丁或2,且住院天數(shù)1時(shí)，(23沖醫(yī)治療+ (16)中成藥費(fèi)+ (17)中草藥費(fèi)0住院天數(shù)1, (23)檢杳用一次性醫(yī)用材料費(fèi)+ (24)治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)+ (25)手術(shù)用 次性醫(yī)用材料費(fèi)0住院天數(shù)1, (26)其他類總費(fèi)用治療類別為3或2,時(shí)，疾病編碼-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3時(shí)，疾病編碼-西醫(yī)主要診斷治療類別為3或2,時(shí)，入院病情-中醫(yī)主病。或治療類別為3時(shí)，入院病情-西醫(yī)主要診斷治療類別為3或2,時(shí)，岀院情況-中醫(yī)主病?；蛑委燁?/p>